当归四逆汤加味治疗下肢疼痛

李某，女，50岁，2008年4月20日初诊。双下肢疼痛2个月，加重10天。询知患“糖尿病”10余年，经注射“胰岛素”治疗，血糖控制尚佳。近2个月来自觉下肢拘挛疼痛，沉重麻木，轻度浮肿，西医诊为“糖尿病周围神经病变”。自服“钙片”效果不明显。诊见舌质淡，边有瘀斑，苔根部厚腻，脉弦滑。陈老曰：此病机为瘀湿阻滞经络，不通则痛，经络阻滞不通，肢体失气血濡养，故拘挛作痛，麻木沉重，取当归四逆汤加味：

桂枝20g 茯苓20g 细辛10g 白芍25g 通草10g 炙甘草10g 赤芍20g 牛膝20g 桃仁10g 当归15g 黄芪30g 大枣20g

上方5剂，水煎服，日1剂；药渣再煎外洗患肢。

4月26日二诊：服药后拘挛作痛及水肿减轻，沉重麻木之感基本消除，吩咐上方继煎5剂，内外合用。

5月3日三诊：痛止肿消，上方继服3剂，2日1剂，每日2次，以资巩固。

【侍诊心得】中医对疼痛的认识多从不通则痛与不荣则痛认识，陈老谓这其实只是考虑到了气血津液的盈虚通滞致痛，气血津液的病变与经隧脉络的病变息息相关。因此，提出了经隧脉络的挛缩弛张致痛之病变及柔肝缓急之治法。对于拘挛一说，似有西化之嫌。其实早在《黄帝内经》中已有详述，如《素问·举痛论》谓："寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛"；《素问·脏气法时论》云："肝苦急，急食甘以缓之。”

本例患者下肢沉重麻木而痛，既有痰湿瘀血阻滞经络之不通则痛，又有气血亏损，形体失养之不荣则痛，尚兼经络拘挛作痛，治宜三管齐下。取桂枝、细辛温通血脉，赤芍、牛膝、桃仁、当归活血祛瘀，通草、茯苓利水泄浊，此三组药侧重于通。黄芪、当归、白芍益气补血，侧重于补。白芍、甘草、大枣解痉缓急，针对脉络的挛缩。牛膝兼能引药下行。

【按语】

（1）下肢沉重麻木，拘挛疼痛，轻度浮肿与舌质淡，舌边有瘀斑，苔根部厚腻，脉弦滑并见，是辨证瘀湿阻络，气血两亏的要点。

（2）本案于当归四逆汤加黄芪，实寓《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤，该方为治肌肤麻木不仁的常用方。

（3）对于经脉挛急的项背强急及肢体疼痛，陈老每以桂枝汤加减化裁为主。依据是该方中白芍擅长柔肝解痉，甘草、大枣亦是缓急止痛的要药，投之能收柔肝缓急之功。其经验是三药用量宜重，剂量偏轻主要发挥补益之效。本案取效即与重用白芍、甘草、大枣密切相关。

——本段摘自《陈潮祖医案精解》

汤头歌诀之当归四逆汤

当归四逆汤，是出自张仲景的《伤寒论》，有温经散寒、养血通脉的功效，主要治疗血虚寒厥证，手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩膀疼痛等症状;那么接下来我们就来学习一下当归四逆汤的歌诀吧!

当归四逆汤：

桂枝芍，细辛甘草木通着。再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱。〔当归、桂枝、芍药、细辛各二两，甘草(炙)、木通各二两，枣二十五枚。成氏曰∶通脉者，必先入心补血，当归之苦以助心血。心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气。肝苦急，急食甘以缓之，甘草、大枣、木通以缓阴血。〕内有久寒加姜茱，(素有久寒者，加吴茱萸二升、生姜半斤酒煎，名四逆加吴茱萸生姜汤，仲景。)发表温中通脉络。(桂枝散表风，吴茱萸、生姜、细辛温经，当归、木通通经复脉。)不用附子及干姜，助阳过剂阴反灼。(姜附四逆在于回阳，当归四逆在于益血复脉，故虽内有久寒，止加生姜、吴茱，不用干姜、附子，恐反灼其阴也。)

当归10g桂枝20g细辛10g川芎10g白芍10g甘草10g附子10g干姜10g黄芪15g桑枝20g 木通10g仙灵脾15g熟地15g治什

虽说是当归四逆汤加味，不过桂枝姜附量这么大，可能是治疗寒痹或者寒凝小腹的。能治的病比较多，中医治病是分证型而不是分病，一个证的不管什么病，用的方子都比较类似，而一个病不同证的，用的方子反而截然不同。
看方义应该是治疗里寒实证的，或者寒痹阻滞的，可能兼瘀证，也可能不兼，毕竟血分之药少。

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