六味地黄汤加减治疗肝肾阴虚,出血贫血

肝肾阴虚精血亏，头晕目眩和目赤。遗精盗汗手足热，颧红潮热烦躁急。腰酸腿软两耳鸣，舌淡苔少脉细数。养血益精滋肝肾，加减六味地黄宜。熟地归芍山萸肉，山药茯苓鹿丹皮。出血多加白茅根，仙鹤藕节榆侧柏。

方药：

六味地黄汤加减：

熟地30g 当归10g 白芍15g 山药15g 茯苓10g 丹皮15g 山萸肉12g 鹿角霜20g

注：肝藏血，肾藏精，肝肾阴虚，精血亏损，不能上充清窍，故头晕目眩，两耳鸣叫。肾阴亏则相火动，干扰精室，故遗精，腰疼腿软。阴虚则内热，故盗汗，颧红，烦躁，目赤，舌淡苔少，手足心热，脉弦细数。

熟地，山药，山萸肉，茯苓，丹皮滋补肝肾，滋阴强精；当归，白芍，鹿角霜养血益精，补血生血。

如出血过多，可加白茅根30g，仙鹤草10g，藕节30g，地榆炭10g，侧柏炭10g，以凉血止血。

患者,男,60岁,常规体检时发现血脂异常。既往高血压病史十余年,最高达180/110m？

一,降压治疗的目的　①抑制病情进展,推迟动脉硬化;②防止或延缓心,脑,肾等重要器官的并发症;③降低高血压的病死率;④恢复或保持劳动力.
二,降压治疗的指征　高血压2级以上（≥160/100mmhg）;合并糖尿病或有右心脑肾靶器官损害和并发症;血压持续升高6个月以上,非药物治疗未获得有效控制;高位和极高危患者均应使用药物强化治疗.
三,血压控制目标　由于血压与心,脑,肾并发症发生率呈线性相关,因此,有效的治疗必须使血压降至正常范围,即140/90mmhg以下,老年人也以此为标准.对于中青年患者（ 原发性高血压一旦确立,通常需要终身治疗（包括非药物治疗）.经过降压药治疗后,血压得到满意控制,可以逐渐减少降压药的剂量,但一般仍需长期用药,中止治疗高血压仍将复发.
四,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法
1. 利尿药
氢氯噻嗪　12.5毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）
氯噻嗪25～50毫克　每日1次（噻嗪类利尿药）
螺内酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）
氨苯喋啶　50毫克每日1～2次（潴钾利尿剂）
阿米洛利　5～10毫克　每日1次（潴钾利尿剂）
呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次（袢利尿剂）
吲达帕胺　1.25～2.5毫克　每日1次（噻嗪类利尿药）
特点：降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药2～3后作用达高峰.适用于轻,中度高血压,对盐敏性高血压,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效.不良反应有乏力.痛风者禁用.保钾排钠剂不宜与acei合用,肾功能不全者禁用.袢利尿剂用于肾功能不全
2. β受体阻滞剂
普萘洛尔　10～20毫克　每日2～3次（β阻滞剂）
美托洛尔　25～50毫克　每日2次（β阻滞剂）
阿替洛尔　50～100毫克　每日1次（β阻滞剂）
倍他洛尔　10～20毫克　每日1次（β阻滞剂）
比索洛尔　5～10毫克　每日1次（β阻滞剂）
卡维洛尔　12.5～25毫克　每日1～2次（α,β阻滞剂）
拉贝洛尔　100毫克　每日2～3次（α,β阻滞剂）
特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用
3. 钙通道阻滞剂（ccb,钙拮抗剂）
硝苯地平　5～10毫克　每日3次（二氢吡啶类）
硝苯地平控释片　30～60毫克　每日1次（二氢吡啶类）
尼卡地平　40毫克　每日2次（二氢吡啶类）
尼群地平　10毫克　每日2次（二氢吡啶类）
非洛地平缓释剂　5～10毫克　每日1次（二氢吡啶类）
氨氯地平　5～10毫克　每日1次（二氢吡啶类）
拉西地平　4～6毫克　每日1次（二氢吡啶类）
乐卡地平　10～20毫克　每日1次（二氢吡啶类）
维拉帕米缓释剂　240毫克　每日1次（非二氢吡啶类）
地尔硫卓缓释剂　90～180毫克　每日1次（非二氢吡啶类）
特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好,非甾留体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（acei）
卡托普利　12.5～50毫克　每日2～3次（acei）
依那普利　10～20毫克　每日2次（acei）
贝那普利　10～20毫克　每日1次（acei）
赖诺普利　10～20毫克　每日1次（acei）
雷米普利　2.5～10毫克　每日1次（acei）
福辛普利　10～20毫克　每日1次（acei）
西拉普利　2.5～5毫克　每日1次（acei）
培哚普利　4～8毫克　每日1次（acei）
特点：起效缓慢,逐渐增强,在3～4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强.对肥胖,糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.血肌苷超过3毫克使用需谨慎
5. 血管紧张素ⅱ受体阻滞剂（arb）
氯沙坦　50～100毫克　每日1次（arb）
缬沙坦　80～160毫克　每日1次（arb）
伊贝沙坦　150～300毫克　每日1次（arb）
替米沙坦　40～80毫克　每日1次（arb）
坎地沙坦　8～16毫克　每日1次（arb）
特点：起效缓慢,但持久而平稳,在6～8周达最大作用,作用持续时间达24小时以上.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强.本类药直接与药物有关的不良反应少.arb的治疗对象和禁忌证与acei相同,是后者不良反应的替换药　
6.中医治疗　
按中医辨证分型进行,肝阳偏盛性治以平肝潜阳,用天麻钩藤饮加减;肝肾阴虚型治以育阴潜阳,用六味地黄汤加减;阴阳两虚型治以温阳育阴,用地黄饮子加减.在单方治疗方面,有一定降压效果的单位种药有叶菊花,黄芩,杜仲,丹皮,黄连,川芎等,罗布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花针及耳针亦有一定效果.
【降压药物选用原则】　
1.用药原则：
①坚持长期给药原则,即使显效或血压接近正常,也应接受足够的维持量;
②选用降压作用缓和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制剂,如利尿剂,β阻滞剂作为基础治疗,保持血压逐渐下降;
③联合用药,加强协同作用提高疗效;减少各药物的剂量;减少药物的副作用;保证血压下降较平稳;
④从小剂量开始逐渐加量,达到预期疗效后,以维持量巩固疗效,防止血压回升,并减少副作用;
⑤坚持用药个体化,根据患者对药物的敏感性,病情严重程度,血流动力学改变和并发症等情况选用有效药物;
⑥不宜降压过速或过低（引起心,脑,肾血流锐减）引发脑血管意外,冠状动脉血栓形成,肾功能不全.

2011-167.下列选项中，首选六味地黄丸治疗的病证有

【答案】：D
。肾阴（精）亏虚例方：六味地黄丸、左归丸加减.肾阳不足的虚劳证机概要：肾精不足，失于濡养。治法：滋补肾阴。代表方：左归丸加减.。阴虚火旺的心悸证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴降火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。肾阴亏虚的消渴证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。

家中常备一瓶六味地黄丸，它有哪些功效？

六味地黄丸是由张仲景“金匮肾气丸”去掉附子、肉桂，减掉这两个药物燥热之性，于是变化出来滋补肾阴的名方——六味地黄丸，其中，有熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮六个药物。

六味地黄丸的特点是“三补三泻”，“三补”包括熟地、山药、山茱萸，这些药都有滋补肾阴、填精益髓的功效；防止滋补太过，配合丹皮、茯苓、泽泻，兼有清虚火、利邪、利水等作用。

因此，六味地黄丸能够广泛应用于肾阴亏损所导致的腰膝酸软、骨蒸潮热、头晕目眩、盗汗遗精、耳鸣耳聋、手足心热、舌红少苔等病症。

很多亚健康状态、免疫力低下、更年期综合征、腰酸腿软等病症，都可以使用六味地黄丸治疗，很多人也长期把这个药物当保健品使用。但是，六味地黄丸药性偏寒凉滋腻，一些肾阳虚、脾胃亏虚、阳气亏虚、痰湿偏盛等等人群，并不适合长期使用。

六味地黄丸加上知母黄柏，能够加强滋阴降火清热的功效，对骨蒸潮热，火热较重的比较合适；

加上麦冬，五味子，称为麦味地黄丸，有滋补心肺肾的作用，对口干舌燥、心烦失眠等病症较为合适；

加上枸杞、菊花成为杞菊地黄丸，加强滋补肝肾的作用，对于视物模糊、面红目赤、头晕目眩的人群比较合适；

还有加上当归白芍称为归芍地黄丸，能够加强补血养血的作用，对于肝肾阴虚伴有血虚的人群更为合适；桂附地黄丸在六味地黄丸基础上加上肉桂、附子，更适合肾阴阳两虚偏肾阳虚为主的人群。

以上这些的加减，都是很常用的配方呢，经过加味后，增加了六味地黄丸的适用范围。

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