桂枝芍药知母汤加减治疗两膝关节疼痛

朱×× 男 20岁

[主证]两膝关节疼痛，畏寒喜暖已有数月，时有心悸，胸闷呕吐，口干欲饮，舌白微黄滑腻，脉沉细稍弦数。（抗“0”为1：600，血沉72毫米/小时）

[辨证]寒痹关节，郁而化热。

[治则]通阳行痹，清热和中。

[方药]川桂枝9克 生白芍12克 黑附子（先下）30克 生白术18克 肥知母9克 净麻黄9克 软防风6克 生姜片6克 生甘草6克

按：本例用桂枝芍药知母汤方原药，药服10天，查舌尖较红，加赤芍9克，知母加至12克，麻黄减为6克。15天后抗“0”降至1：400，血沉23毫米/小时。20天后关节痛减不显，仍以原方继服，至服1月仍觉下肢疼痛，遂加怀牛膝9克。再服5剂去白术，加淡竹茹12克、乌梢蛇12克。治疗一个半月后查血沉已降至4毫米/小时，两膝关节疼痛明显减轻。以后仍按上方服用，又进1月，关节疼痛均退，诸证悉解，查血正常。

牛膝为苋科，牛膝属，多年生草本，原野自生，根供药用。各省皆产，而以河南、四川产者为佳。河南怀庆产者，称怀牛膝，四川产者，称川牛膝。性味苦酸平，入肝肾二经，生则破血行瘀，熟则补肝肾、强筋骨。《神农本草经》有主寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈伸的记载，《本草备要》：能引诸药下行，治腰膝骨痛。临床证明，牛膝有引药（血）下行的功能，但由于产地不同，生熟有别，故在使用时亦当分清。川牛膝去风湿、利关节的作用较好，怀牛膝补肝肾、壮筋骨的功能显佳，二药生用都有破血行瘀的效能，由于性善下行而滑窍，故梦遗滑精、脾虚泄泻及妊娠者均为忌用。

乌梢蛇异名黑花蛇、黑脊蛇，为爬行纲，游蛇科，体长约1~1.3米，头狭，与颈部分界不明显，背面黑褐色，中央有一条黑线纹，脊骨高耸，腹面淡黄色，肛门至尾端中央亦有黑条线纹，背部肌肉甚厚、质坚韧，微有特殊腥臭气，酒浸煮干供药用。性味甘平无毒，入肝经，功用同白花蛇（蕲蛇），但白花蛇为五步蛇或称百步蛇，属于响尾蛇科，蝮蛇属，虽亦入肝经，然其毒性甚大，不如乌梢蛇性善无毒，汪昂云：不噬物，眼光至死不枯，以尾细能穿百钱者佳。有祛风湿顽痹的功能，然不宜多用，血虚生风者忌服。

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》中风历节病篇，治由风寒湿痹引起诸肢节疼痛为主证的方剂。上例寒痹关节，两膝疼痛突出，服药“二十天后关节痛减不显”仍以原方变化加入怀牛膝、乌梢蛇，关节疼痛明显减轻，此取引药下行更使麻、桂、防、附发挥其作用，故关节痛退，血沉正常。去白术者，是减其燥性之势，更加淡竹茹辅助知母以防进一步化热。

知母为百合科，知母属，多年生草本，根茎供药用，性味苦寒，入肺、肾、胃三经，能滋阴降火，除烦止渴，润燥滑肠。上清肺金而泻火，下润肾燥而滋阴，这是知母的性能。桂枝芍药知母汤用知母是反佐之品，正如真武汤用芍药一样，此仲景立方用药之妙，在阳药中辅以阴药，有时在阴药中又常辅以阳药，此正阴阳调协用药之理，临证者不可不知。

又竹茹一药平淡无奇，用之得当平妥有效，竹茹在《神农本草经》已有记载，《金匮要略》之橘皮竹茹汤，竹皮大丸早已使用。竹茹为禾本科，多年生常绿苞木，新鲜之竹砍下后，用刀刮去表层去绿色外皮不要，再刮取第二层皮，即是成品，也就是竹皮内层供药用，鲜用、晒干生用，或姜汁炒用。性味甘微寒，入肺胃肝三经，有清热凉血，除烦止呕，安胎之功用。竹茹能清肺凉胃，散肝火，凉胎气，故凡痹证有化热之势者，余多加入此品甚有效果。温胆汤中有竹茹即有清胃凉肝之义。如苔黄火化则又当加入黄连，此用药之妙如此。

——本段摘自《临证治验录》

疯路跑，膝盖内侧隐隐疼痛?中医解救鹅足肌腱炎靠这几招！

路跑，几乎已经成为全民运动，但是，在突破个人纪录、冲破半马终点线的背后，除了「铁腿」难以缓解，甚至可能隐藏许多棘手的膝盖伤害，包括退化性膝关节炎、鹅足肌腱炎、韧带拉伤、髂胫束症候群等，这些问题都需要仔细诊断判别，才能对症治疗。而中医对于有明显内侧膝盖疼痛的鹅足肌腱炎，有许多破解的方法，除了针灸穴位，还可以透过微针刀疗法、强膝壮筋骨的药方共同调理，解除患者的困扰。

爱路跑竟罹患「鹅足肌腱炎」　中医治疗调理重新穿上跑鞋

Jack是1名31岁的上班族，每天长时间都坐在办公桌前，也因此有了「啤酒肚」。为了身材，Jack开始了他的慢跑计画。第一次跑完4公里的隔天，两个膝盖酸痛到走路用拖的，不仅上下楼梯有困难，连坐下和起立都成问题，所以只好休息不敢再跑。

休息了1周后，双膝酸痛终于好转，但是左膝内侧的疼痛却浮现出来，特别是坐久，或是蹲久了要站起来的时候，疼痛最明显，有时会痛的无法行走。经同事介绍，到中医诊所求治，中医师林川祥检查后诊断为左膝「鹅足肌腱发炎」(Pes Anserinus Tendonitis & Bursitis)，并告诉Jack，运动前后如何伸展与收操，以及平时膝盖周围的穴道 *** ，在服药搭配针灸治疗，2周后，Jack恢复了他的慢跑计画。

什么是鹅足肌腱炎？

鹅足是个解剖的名词，指的是在膝部的内侧，由半腱肌、股薄肌和缝匠肌所组成的联合肌腱构造，因为外型像鹅掌，因此称为鹅足。鹅足肌键炎或滑囊炎，指的就是此处的发炎疼痛状态。

鹅足肌腱炎典型症状：鹅足局部肿痛发热、内侧膝痛

中医师林川祥表示，内侧膝痛是鹅足肌腱炎最主要的临床症状，特别是当久坐或久蹲后，要站起来瞬间会发生疼痛，站起来走一段时间疼痛会减缓或消失；有些人上下楼梯也会痛，通常上楼梯比下楼梯痛。严重一点时，鹅足局部会肿痛发热，走路的时候也会痛；有些人在晚上睡觉平躺，膝盖伸直的时候也会痛，因此造成失眠。

【鹅足肌腱炎7大好发族群】：

●膝部退化性关节炎的患者，有超过70%的人合并有鹅足肌腱炎。原因可能和内侧关节软骨退化性损伤，局部发炎 *** 造成半腱肌挛缩有关。

●体重过重者，特别是中年以上的「肥胖」妇女。

●局部肌腱过紧，需久坐、盘坐、久蹲的工作族群；及坐姿习惯不佳，喜欢膝盖弯曲坐、盘坐、跪坐或翘脚的人。

●外翻膝(X型腿)，或是膝部内侧副韧带不稳、扁平足都是好发族群。

●需要侧向移动、切入等动作的运动者，如：篮球、足球、网球等。

●长跑选手也是好发族群，特别是髋部内缩肌无力，及膝部内侧肌群过紧的人。

●蛙式泳者膝，虽然指的是膝部内侧副韧带的损伤，但常常合并鹅足肌腱炎。

中医治疗鹅足肌腱炎：针灸、微针刀疗法、强膝壮筋骨药方

发生鹅足肌腱炎原因与膝部内侧压力及张力增加、鹅足肌腱过紧，以及对于鹅足滑囊摩擦过度有关。所以中医会透过针灸阴陵泉、曲泉穴、血海穴，及其附近穴位来放松膝盖内侧的肌群，并配合伤科手法来松解大腿内侧过度紧的肌肉，以及矫正骨盆的位置；另外，医师也会开立强膝壮筋骨的药方来加速其复原，例如：四妙丸以及独活寄生丸、加味健步虎潜丸、当归拈痛汤、桂枝芍药知母汤；常用的中药包括：独活、桑寄生、秦艽、川牛膝、杜仲、苍术、黄柏、威灵仙、当归、鸡血藤、防风等药材。

中医师林川祥表示，对于退化性关节炎合并鹅足肌腱炎的患者，若经传统针灸、推拿，效果不彰，现在中医还多了一项新利器：微针刀疗法，透过微针刀在膝关节内侧浅层筋膜做精准的松动术，重建关节内外侧力的平衡，打破恶性循环，还原膝盖原有的灵活性。

在膝盖酸痛恢复期时，建议热敷膝盖内侧及后侧，而不建议直接热敷在膝盖上，因为前侧膝盖血液循环较差且血管细。

【中医膝盖保养2招】

微蹲马步： 微蹲马步是透过膝盖的闭锁性动力炼运动，来强化股四头肌的力量。

做法： 扶著墙壁或是椅子，双脚张开至与肩同宽，模拟深蹲（如坐虚拟椅子）动作般，膝盖微弯，将 *** 保持水平往后顶出去，（约花4秒的时间）慢慢蹲下，然后 （约花2秒的时间)）起来，完成一个连续动作，反复进行10次。

怀牛膝排骨汤：

材料： 怀牛膝、排骨、萝卜、生姜片、料酒、盐。

做法：

1.怀牛膝洗净浸泡4小时，萝卜洗净切块，排骨洗净川烫，洗去浮沫。

2.将排骨、怀牛膝连同浸泡的水、萝卜块、生姜片、料酒放入高压锅，加入适量的水

3.大火盖盖烹煮，上气后煮10分钟关火。减压后开锅，加入适量的盐搅拌均匀即可盛出。

鹅足是个解剖的名词，指的是在膝部的内侧，由半腱肌、股薄肌和缝匠肌所组成的联合肌腱构造。 透过微针刀在膝关节内侧浅层筋膜做精准的松动术，重建关节内外侧力的平衡，打破恶性循环，还原膝盖原有的灵活性。 在膝盖酸痛恢复期时，建议热敷膝盖内侧及后侧，而不建议直接热敷在膝盖上，因为前侧膝盖血液循环较差且血管细。

《金匮要略》笔记20｜中风历节病脉并治：历节病(痛风/风湿关节炎)

历节分三种：风痹、血痹和历节，类似于西医的痛风和风湿关节炎。风痹的主症是麻又痛，处方是甘草附子汤；血痹的主症是麻而不痛，处方是黄芪五物汤；历节的主症是但痛不麻，痛风只痛不麻的话，归入历节，处方有桂枝芍药知母汤、乌头汤或桂枝乌头汤。

寸口是阳脉，“ 沉 ”代表病在里，在骨，沉脉就是讲骨头有病，“ 弱 ”脉代表病在筋，“沉而弱”代表 病在筋骨之间 。临床上病人说关节痛，就已经看完了，不用再去摸脉。

中医讲的 历节，起因都是肝肾两虚 。肾主骨，肝主筋，得到历节病(风湿关节炎)的原因是：“ 汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出 ”，跟黄汗一样，即黄河边的渡船夫因天热流汗后跳入水中得黄汗。很多妇女洗衣、洗菜或做饭时一会儿冷水一会儿热水，或一下烤箱一下冰箱，寒热变化太快也是造成历节病的原因。 哪些人会得历节病呢？

第一种人是胃气旺的人。“ 趺阳脉 ”就是胃脉，在冲阳穴位的脉，“ 浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。 ”“ 谷气实 ”就是胃气很旺，这种人很容易出汗，汗出当风，使得人体汗出不透，跟前面说的黄汗是一样的。

第二种人主要是女人，运动少。太阴脉是关脉，讲的是脾脏，脉弱表示血虚，脾主四肢，主肌肉，运动少，脾脏功能不好，肠胃吸收不是很好，生血的过程也不是很好，固表能力就不够。这个时候风进入体内，也会造成疼痛如掣。

还有一种人，就是“ 盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸 ”，什么叫盛人?“ 盛人 ”就是有钱人，家里环境很好的，每天都大口酒大口肉的吃，然后妻妾又很多，“ 脉涩小 ”是因为运动很少，养尊处优，于是阳不升，没有办法到达四肢，肉很多只是外表看起来比较实，其实是中干，因为这些都是吃很厚的食物产生出来的肥脂，并没有固表能力，这个时候脉就比较短小，“ 短气，自汗出 ”，平常喝酒喝得很多的人，身体里面湿就会很盛。喝酒后感觉是身热，但是到身体里面就变成湿。因为平常没有运动，又近女色，喝酒又喝得多，结果表虚掉里面又湿，这又是个很容易得到历节病的原因。

现代人得到历节病则是因为吃西药过多伤到肝肾，加上喝酒喝多了伤肝，近女色过多了又伤肾，这也是肝肾两虚的原因，这种“ 历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 ”所以本身身体是虚的，加上运动量又少，以致表虚掉，风就容易进来，然后风与湿混合在一起，就成为风湿。一般经常喝酒的人，可用苍术泽泻来解酒，苍术很燥可以把体内的湿去掉。

以上这些都是造成历节病的种种原因，了解一下即可，治病很重要，治好以后要告诉病人改变生活习惯，比如：不要喝酒当风，女性朋友们做完家务多出去走走，胃气实的人不要吃太饱，吃七、八分饱即可，等等。

桂枝芍药知母汤专治膝盖的风湿痛 ，一剂知，同时配合膝五针，然对手指关节的风湿痛一点没用。

桂枝5钱，白芍4钱，甘草、麻黄、炮附子等量，各3钱，白术、知母、防风等量各5钱，生姜3片。

桂枝芍药健脾，桂枝用量稍微重一点，目的是要让药走到四肢。麻黄跟着桂枝到皮表，白术去湿，防风祛风去痛，附子去寒，桂枝芍药知母汤里白术、知母、防风等量大剂用，甘草、麻黄、附子等量稍微少量用。

临床上看，节气改变导致的膝盖痛也是用桂枝芍药知母汤。痛风导致的膝盖红肿用甘草附子汤，也包含在桂枝芍药知母汤中：桂枝去风，白术去湿，炮附子去寒，再加甘草，这四味组成甘草附子汤。炮附子、防风可以去痛。

桂枝和炮附子都可以壮心阳，区别在于：

·炮附子用于抗恶寒，心脏跳动磨擦产生热，是体温的来源，炮附子增强心脏的磨擦力，从而强心火。

·桂枝味厚辛香，下沉，入血分，把心火导到小肠。临床上，月经即奶水，如果奶水无法往下排，最普通的处方是： 四物汤+炒麦芽 ，出自《奇方异录》，如果力量不够，加桂枝。

如果风湿关节疼痛的病人有便秘，不要攻下，直接开桂枝芍药知母汤，吃完后如果大便恢复正常了，风湿就去掉了，如果大便还不正常，一周后处方里再加通利大便的药。这是过去人的经验，然现代人来时已经吃过止痛药了，便秘是吃止痛药的后遗症，处方里可直接加大黄、枳实或厚朴，或大黄附子细辛汤等随症加减。

这个处方也是治疗阴虚的主要处方之一 ，专门是用在阴虚的病人身上。这段是说，只要病人身体很瘦弱，两个脚肿起来，这就是气血两虚的人。身体很瘦又全身关节痛，一定是脾脏虚掉了，脾主四肢、主肌肉。“ 头眩短气 ”是因为血虚掉，头就没有办法受到正常的血的供养，造成头会昏眩。短气的原因是因为里湿太盛，这种状况出现缘于病人本身里虚，同时湿又很盛，又兼有寒。“ 温温欲吐 ”这感觉就是胃里面很难过，想吐又吐不出来。有这种症状的病人，多是在身体里面三焦油网部分受到湿的侵占，中医的名词是“ 胃中有伏热 ”，正常的热应该沉在下面，寒在上面，所以热本身是被寒收敛在下面，热不该浮上来。当病人里寒太盛时，这个热没有办法待在下焦，只好往上跑，于是热浮在上面，寒在下面，变成上热下寒，也就是我们讲的 三焦气虚 的状态。三焦气会虚，就是因为脾胃本身无法正常吸收营养，影响到三焦也没有办法完全运化营养，三焦无法运化时会让里湿更盛，加上脾阳不足，四肢关节就会空虚，里虚加上湿停滞太久，于是湿就逐渐累积于关节之中，造成四肢关节都会肿大疼痛。

“所谓不通则痛也。”不通的原因是因为里虚掉了，所以说“身体尪羸者，统血之藏久虚。”统血之脏就是脾脏，久虚掉就是脾脏没有办法统血，这个时候因为血没有办法充分供应到四肢肌肉上面，才造成全身关节都会痛。“脚肿如脱者，寒湿下注”，所以桂枝芍药知母汤是常被经方家用来补虚治湿于同时的处方。

酸吃太多会伤筋，晚上睡觉脚会抽筋。《内经》讲：“肝苦急，急食甘以缓之。”吃点甜的可以缓解脚抽筋，但必须是天然糖，人工糖是假甜真酸。咸吃太多会伤骨，当治病人骨病时要告诉他不要吃咸的，风湿关节炎病人也要少吃咸的。“ 骨伤则痿 ”，“痿”就是四肢肌肉缩小，关节很大。如果是筋伤到，加上骨又伤到，就是“ 枯泄相搏 ”，中医叫“ 断泄 ”。“ 营气不通，卫不独行，营卫俱微 ”就是气血两虚，“ 三焦无所御，四属断绝 ”结果造成“ 身体瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也 。”这是历节的源头，历节比一般的风湿更严重，非常疼痛，用乌头汤。

乌头汤是治疗类风湿性关节炎的正治法，效果很好。靠麻黄的阳使药力透达到四肢上面，白芍可以让被寒湿堵到的四肢关节末稍要回流心脏的血液流回心脏，黄芪是走表的药，能固表，不让外感的风再进来，炙甘草是因为怕麻黄喝下去以后，会造成肠胃津液的丧失，所以甘草下去，可以立刻将肠胃津液补足。一般药喝下去在胃里面，等药力达到四肢时，必会耗时很久，乌头很快的就可以把药运送到四肢上，乌头药性极热，所以去寒力很强，可是如果光用乌头下去又有毒，跑得又快，所以用蜂蜜去缓它的速性，蜂蜜解乌头毒，同时让乌头的速度减缓下来后，就可以把深入关节中的历节风湿去掉。

原方中乌头蜜的制法不实用，倪师的方法是：乌头1两，二碗水煮成一碗(加热过减了很多毒性)，把乌头渣滤掉，留乌头水，然后加一碗蜂蜜混合后一起再滚煮，熬成一碗，这就是乌头蜜，此时乌头蜜的颜色是很暗的，而且很浓很甜。

麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各3钱，九碗煮三碗，去滓，喝时加入一汤平匙乌头蜜。喝下去以后，如果“不知”就是没感觉，就再喝。其它药可以这样，但乌头汤不要这样喝，因为乌头有毒，多喝会伤到心脏。早晚各一碗就可以了，让病慢慢好起来，变形的关节会恢复正常。

乌头汤是慈悲的药，得到此病，那种痛是生不如死，吃止痛药不仅不能完全止痛，还会伤到肝肾，肾衰竭、洗肾或肝癌。

心臓不好的人不能用乌头汤，因为麻黄会让心跳加快。这时候用桂枝汤加乌头蜜。西药吃多的人心脏都不好，舌苔都是地图舌。

这是外洗方，专用于“ 脚气冲心 ”，凡湿疹、红肿、溃烂等脚上的病从脚开始往心脏方向走，都可以用。矾石性燥又涩，除湿力量很强，专门去湿解毒。如果只感觉很轻微痒痒的，就无需用到此方。

明矾二两，用自来水煮，水滚了以后明矾化掉了就可以停火了。

如果是脚气，可以内服桂枝芍药知母汤，配合针三皇穴，同时针专门去掉脚湿的肾经水泉穴，扎完针后，将脚泡在矾石汤里，效果非常好。

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注：文中涉及处方仅供学习交流之用，不作他用。

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