乳腺癌术后化疗4次采取对抗雌激素药物治疗5年，只四次化疗可否

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,部分乳腺癌雌孕激素受体阳性，可采用抗雌激素药物或芳香化酶抑制，取决于绝境前还是绝境后。拮抗或抑制体内雌激素产生，可发挥抑制肿瘤细胞增长的作用。
　　近年来发病率逐年增高, 内分泌治疗是乳腺癌最重要的治疗方法之一。第三代芳香化酶抑制剂的研发使用是当前乳腺癌内分泌治疗的重大进展。他莫昔芬( TAM) 曾是早期乳腺癌辅助内分泌治疗的金标准药物, 但现在它正日益受到第三代芳香化酶抑制剂的挑战，正是由于第三代芳香化酶抑制剂疗效的显著性和副反应的易控性, 它正取代TAM的地位, 被一些国家及国际临床指南推荐为绝经后雌、孕激素受体阳性患者的首选治疗药物对于绝经前的乳腺癌患者, 可采用或不采用卵巢切除或卵巢功能抑制治疗, 同时采用TAM治疗2～3 年。若此时患者为绝经状态, 则可继续完成5 年的TAM治疗,此后再接受5 年的来曲唑治疗, 或依西美坦或阿那曲唑以完成5 年的辅助内分泌治疗; 若此时患者仍为绝经前状态, 则应继续完成5 年的TAM治疗。TAM辅助内分泌治疗结束后, 若患者进入绝经状态, 可再接受5 年的来曲唑治疗; 若患者仍处于绝经前期, 则不再予以辅助内分泌治疗。对于绝经后的乳腺癌患者, 可接受5 年的阿那曲唑或来曲唑治疗; 或接受2～3 年的TAM治疗, 再序贯依西美坦或阿那曲唑以完成5 年辅助内分泌治疗;或接受4.5～6 年的TAM治疗, 再接受5 年来曲唑治疗。当患者伴有第三代芳香化酶抑制剂治疗禁忌证, 或患者主观上拒绝接受芳香化酶抑制剂治疗或患者无法耐受其副反应, 则5 年的TAM治疗应为标准选择。对于雌、孕激素受体阳性的乳腺癌患者, 第三代芳香化酶抑制剂已向TAM的金标准地位发起了挑战。越来越多的证据显示已绝经的激素受体阳性的乳腺癌患者选择辅助内分泌治疗应包括第三代芳香化酶抑制剂。

2019年国际乳腺癌重量级学术活动的“收官之作”——第42届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）于12月10日-14日在美国盛大举行。在本次大会中，来自 MINDACT临床试验团队的Fatima Cardoso教授汇报了MINDACT试验“二次分析”的结果，探讨了年龄是否能够影响部分乳腺癌患者的治疗方案选择及生存预后。

目前年轻乳腺癌患者的治疗决策很多是基于老年、绝经后乳腺癌相关的临床试验中获得的治疗证据，很少有临床试验探讨年龄差异是否影响乳腺癌患者治疗方案的选择及治疗结局。因此，研究年龄在乳腺癌患者的治疗效果及生存预后中的影响对乳腺癌患者选取最佳治疗方案至关重要。

Fatima Cardoso教授大会发言

MINDACT临床试验简介

MINDACT试验是于2016年发表于《新英格兰医学杂志》的一项大型前瞻性、随机、多中心试验，共纳入了6693位手术后的早期乳腺癌女性。

研究人员通过MammaPrint基因测序和临床指标分析两种方法来评估参与者的肿瘤复发风险。对基因评估高风险/基因评估低风险（G-High）会与临床评估高风险/临床评估低风险（C-High/Low）的患者进行组合分组。

C-High/G-High组患者接受辅助化疗，C-Low/G-Low组患者不接受辅助化疗；对于被一种方法认定为高复发风险，但被另一种方法认定为低复发风险患者（C-High/G-Low 或 C-Low/G-high）被随机分配接受或不接受辅助化疗。所有组别激素受体阳性（HR+）的患者接受辅助内分泌治疗。

该试验主要评估MammaPrint预测效果能否使一部分乳腺癌患者减少辅助化疗，同时不降低治疗效果，其主要研究终点为C-High/G-Low不接受辅助化疗早期术后乳腺癌患者的5年无远端转移生存率（DMFS）（图1）。

图1 MINDACT试验设计

研究结果显示，C-Low/G-Low、C-Low/G-high、C-High/G-Low、C-High/G-High组患者5年DMFS率分别为97.6%、94.8%、95.1%、90.6%；除了C-High/G-High组，其他组患者具有令人满意生存预后结局（图2）。

对于C-High/G-Low患者，接受辅助化疗和不接受辅助化疗相比，5年DMFS率分别为95.9% vs 94.4%，P=0.267，两组之间差异很小且未达到统计学意义（图3），采用MammaPrint 70基因检测指导这部分患者的治疗策略，将减少46%的辅助化疗使用率。

图2 MINDACT试验DMFS结果

图3 MINDACT试验亚组分析DMFS结果

TAILORx临床试验结果回顾

TAILORx研究证实，在HR+/HER2-早期浸润性乳腺癌手术后的患者中，当21基因复发风险评分（RS）为11～25分，单独内分泌治疗（ET）疗效不劣于辅助化疗（CT）加ET；RS 0-10 分，接受ET单独治疗患者的远处复发率很低，只有2%-3%。RS 26-100 分，即使应用辅助化疗+ET，患者的仍有较高的远处复发率。另外，该研究还发现对于年龄小于50岁、RS评分为16-25的患者，临床风险评估有助于决定该部分患者能否从化疗中获益。

MINDACT临床试验“二次分析” 结果

基于此基础上，Fatima Cardoso教授团队对MINDACT试验做了进一步的分析，探索年龄是否能够影响部分乳腺癌患者的治疗方案选择及生存预后。其最终共分析了1317例HR+/HER2-、 C-High/G-Low的乳腺癌患者，并且将年龄（≤50岁 vs ＞50岁）作为分层因素。

结果显示，在年龄≤50岁的患者中，不接受辅助化疗和接受辅助化疗患者，5年DMFS率分别为93.1% vs 96.1%，有3%的差异；无远处转移间隔时间(DMFI)率分别为93.6%和96.1%，有2.5%的差异。而对于年龄大于50岁接受辅助化疗和不接受辅助化疗患者，5年DMFS率分别为95.4% vs 95.2%，DMFI 率分别为96.7% vs 96.3%，基本无差异（图4）。

图4 MINDACT试验“二次分析”结果

该研究结果提示，对于C-High/G-Low、年龄≤50岁的乳腺癌患者更能够从辅助化疗中获益。

Fatima Cardoso教授在报告中提出，我们的分析结果跟TAILORx研究有类似之处，只是两者的中位随访时间不同，MINDACT试验随访时间为5年，TAILORx研究的随访时间为7.5年。

结论及展望

1. 基于TAILORx研究的分析结果，我们对MINDACT试验结果进行了二次分析，探讨年龄结合临床和基因风险评估能否指导乳腺癌患者辅助化疗的选择。

2. 该分析结果提示对于C-High/G-Low、年龄≤50岁的乳腺癌患者单独内分泌治疗可能不是最佳选择，需要加入辅助化疗，虽然不接受辅助化疗和接受辅助化疗患者5年DMFS率分别为93.1% vs 96.1%，只有3%的差异。但该分析结果需要谨慎对待和进一步验证。

3. 由年龄对治疗结果产生的影响是否跟化疗导致卵巢功能抑制有关，目前MINDACT试验和TAILORx研究都无法回答这个问题。

来之
北京朝阳医院
肿瘤科
戴红
主任医师回答：
资料照片看不见肿瘤的大小。如果你的肿瘤大小超过1cm，建议你还是把第4个周期给做了吧（你已经做了3个了，标准是4个周期，况且你年轻<40岁）
你是属于预后良好的类型，化疗结束后服内分泌药物治疗5年。追问：
肿瘤1.7x0.9,肝功低于多少？最晚间隔多长时间可做？非常感谢！回答：加强保肝治疗，肝功在正常值2-3倍以下就可上化疗。最晚不要超过28天间隔。追问：
谢谢！最后一次量可否减少一些，以减少肝损伤！