战伤休克怎样护理

为了保证分级救治的质量，必须明确各级的救治任务和医疗范围，遵守统一的处理原则，以保持救治工作的连续性和完整性。 火器伤伤道内经常聚积有大量失活或坏死的组织、血块、异物和污染的细菌。这些物质是血液循环所不能达到的地方，也是细菌生存、生长和繁殖的适宜场所，因此不利于伤口的愈合。为此，需采取手术的方法充分消除坏死或失去生机的组织、血块和异物，控制伤口出血，尽可能将已被污染的伤口变为清洁的伤口，为伤口的尽早愈合创造良好的条件，这就是清创术。
由于清创需赶在感染发生以前进行，因此清创时间以伤后6～8小时为宜。可是，这时不易将失活组织与正常的健康组织区别开来。所以，除一些特殊部位（头皮、面部、手和会阴等）外，一般在清创后不作初期缝合，以免因坏死组织和细菌存留而发生感染。
对于已发生感染的伤口，通过切开排脓等措施尽早控制感染，以促使伤口早日愈合。
对于伤口较清洁、无内脏损伤的小块软组织伤以及无心脏大血管损伤、骨折或开放性气胸的胸部小贯通伤，可不作清创。
若在早期进行清创术有困难，可在有效抗生素控制下，将手术延至伤后12～24小时进行。发生休克的伤员，应在伤情稳定后再行清创。
术前应尽早控制出血，纠正水电解质或酸碱失衡，做好伤口及周围皮肤的准备。清毒范围要充分。对于严重污染的伤口，术前用无菌等渗盐水和纱布球擦洗，清除其中的污物。麻醉选择要适当。上腹伤可用臂丛神经阻滞麻醉；下肢伤采用氯胺酮静脉复合麻醉，条件允许时可采用腰麻或硬膜外麻醉；腹部伤和骨盆伤时多选用气管内插管全身麻醉。
手术时沿肢体长轴或皮肤张力线切开扩大伤口，以充分暴露伤道。尽可能彻底切除一切失去生机和坏死的组织，特别是肌肉。清除伤道中的血块、碎骨片、组织碎屑和异物。接着，用温热的无菌盐水冲洗创腔，除去细小异物和碎片，然后在创腔内用纱布疏松填充，以确保引流充分，外加厚层敷料包扎。如前所述，除面、手、外阴等少数部位外，一般不做初期缝合。四肢骨、关节伤口和大块软组织伤，清创后要用夹板或石膏固定，使伤部充分休息，以促进其愈合。
伤口清创后约过3天，毛细血管已有明显的再生，并开始形成肉芽创面。对于肉芽新鲜的创面，无大量渗液或脓液，周围无明显肿胀，对合时无明显张力或压缩者，在清创后4～7天可作延期缝合。伤口有感染时，先切开排脓，用 3～5%高渗盐水纱布湿敷，每4小时更换一次。发现有坏死组织时，可在分界线处轻揉分离切除，再用高渗盐水纱布湿敷1～2天，创面变得新鲜时即可作延期缝合。
若因感染或后送而延误了延期缝合的时机，则可在以后作二期缝合，伤后8～14天缝合者，称为早二期缝合，手术方法与延期缝合基本相同；伤后15天或更晚缝合者称为晚二期缝合，此时因纤维组织增生形成硬结，故缝合前先将硬结切除，修剪创缘，然后缝合新鲜的组织创面。 除了分级救治和进行清创外，战伤救治中还应注意以下几点：
①火线抢救和自救互救。火线（杀伤区、染毒区）是战伤救治工作的开始，及时准确地进行火线抢救，不仅能直接抢救伤员的生命，而且为以后各级的救治打下良好的基础。在火线，除由连、营卫生人员搞好火线抢救外，更要广泛开展战斗人员间的自救互救工作，其主要内容有包扎、止血、固定、防窒息和搬运等急救技术。
②积极防治休克。休克是战伤常见的严重并发症之一，在整个救治过程中都要密切注意。对失血性休克的伤员，应及时补充血容量。在团和师救护所，若无条件输注足量的血液和血浆代用品，可快速输注大量的平衡液。
③处理多发伤。发生多部位伤或多脏器伤时，应先作紧急手术，接着做对后期疗效有重大影响的手术，然后再做一般手术。术后的重伤员，需留治一段时间，待伤情稳定后再后送。
④分类后送。伤员后送是指伤员在救治机构之间的流动，是为了实现分级救治所必需的手段。通常，一个伤员要通过救治－后送－救治的几次反复，才能得到较为完整的治疗。在一般情况下，要用主要力量抓伤员的救治，当伤员过多，伤情过重而本级不能施行救治，或战斗情况紧张时，则需迅速组织后送。后送前，先要做好分类工作，根据伤情确定急救、留治、后送及其次序。后送时，应注意选择适于伤情的工具，要以上级前接为主，与下级后转相结合，并需采取保证安全后送的措施。处理多发伤或多脏器伤时，应先进行挽救生命及对后期疗效有重大影响的手术，一般性的治疗手术可待条件及伤情许可时再施行。

1.一般处理

(1)体位取平卧位，或自然体位，下肢稍抬高。

(2)给氧可鼻导管法给氧，流量4～6L/min，必要时面罩加压供氧。

(3)建立输液通道为保证补充血容量和给药，宜建立两条静脉通道。

(4)适当镇静对有躁动不安，可给予安定10mg肌注。如有剧烈疼痛而病因已明确者可用杜冷丁50～100mg，肌注。

(5)控制体温过低者注意保暖，体温过高(39℃以上)，应采取降温。

(6)注意病情变化，加强护理密切观察病人注意中枢神经、心、肺、肾等功能情况;根据尿量、症状、体征及实验室结果，及时全面分析，随时采取相应措施。

2.感染性休克的治疗

1)应用有效抗生素:在病原菌未确定之前，有侧重地选择对革兰阳性菌和革兰阳性菌均有效的两种以上广谱抗菌的联用。静脉给药，剂量要充足。若细菌培养阳性，根据菌种、药敏选用有针对性的抗生素。

2)补充血容量、纠正酸中毒

(1)补充血容量的目的感染性休克患者，由于体液分布失调，常致有效血容量减少，静脉补液的目的在于补充有效循环血量与组织灌流量纠正休克;此外亦为使用血管扩张药创造有利条件。

(2)血容量的补充方法绝大多数情况下多采取静脉输入法，个别危重休克者还需采取动脉输入法，关于输入液体的组成、量和时间，根据病情轻重未决定。一般分三个阶段:①快速输入阶段:用于休克开始治疗阶段。微血管痉挛期:成人一次输入总量为300～400ml，可采取静脉快速滴注或缓慢注射法。以输入生理盐水，葡萄糖盐水或6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)为宜;若伴有代谢性酸中毒可用2∶1溶液，或5%碳酸氢钠溶液200ml，其余的给予生理盐水。为避免发生心力衰竭，必要时可于输液后静脉缓注毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg。微血管扩张期:成人一次输入总量为500ml，此际病多较重，常伴有代谢性酸中毒，故快速输液阶段应先输入碱性液体，纠正酸中毒。一般可先给予5%碳酸氢钠溶液5mg/kg/次。其余用6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)或全血，争取在一小时左右输完。②继续输入阶段:若经快速输液后，若病情好转应继续静脉滴注生理盐水，葡萄糖盐水2∶1溶液或6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)，直至休克症状明显改善为止。此阶段输入量，成人约在1000毫升左右。③维持输入阶段:当休克明显改善后，应输入维持机体正常生理需要的液体。全日液量成人约2500～3000ml，一般应输至患者休克症状消失、能进食为止。这里必须指出:休克改善后，应停止输入含钠等张液体，以免致脑细胞内水分潴留而发生脑水肿或脑疝;休克或休克纠正后无尿时，不应输入氯化钾，以免发生高钾中毒。

3)升压药物的应用

(1)血管扩张药适用于微血管痉挛期及微血管衰竭期，应用前先补足血容量，适当纠正酸中毒。几种常用药物:异丙肾上腺素:1mg溶于5%～10%葡萄糖溶液500ml，静滴，每分钟30～40滴;根据血压、心率、调整滴速。病情好转后，持续用药至病情稳定1～2日后停用。

阿托品:成人每次1～2mg用5%～10%葡萄糖液20ml稀释后，在5～10分钟内静注完。每10～30分钟1次，直至病人面色潮红，四肢转暖，瞳孔散大，血压上升，再逐渐减量。血压正常后4小时即可停药。

多巴胺:常用量为20mg溶于5%葡萄糖溶液200～300ml静滴，自小剂量开始。应用多巴胺过程中需适当补充血容量，停药后逐步减少剂量再停用，以防发生低血压。

(2)血管收缩药适应于在微血管扩张期，微血管痉挛期应用一切合理措施，并用血管扩张药后血压仍不回升者。其禁忌证有:休克进入微循环衰竭期;休克伴有尿少或肾功能不全者;当休克伴有急性肾功能衰竭时，绝对禁用。几种常用药物:重酒石酸去甲肾上腺素:常用2～8mg加入5%葡萄糖溶液500ml静滴。药物浓度和静滴速度根据升压效果和每日输液量而定，随着休克纠正的稳定酌情增减。静注本药如有外漏或外渗时，立即做局部处理。重酒石酸间羟胺(阿拉明):常用量为20～100mg加于5%～10%葡萄糖溶液250～500ml内，静滴，速度为每分钟20～30滴，以后随升压效果，决定用量和静滴速度。亦可用本药肌注，每次10～20mg，每0.5～2小时1次。本药升压作用较缓而持久，能增加脑、肾及冠状动脉的血流量。

甲氧胺(美速克新命):一般肌注，急诊时采用静注或静滴。肌注每次10～20mg，每隔0.5至2小时1次;或5～10mg加5%～10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静注，每次量不可超过10mg等，其药浓度及量根据血压变动而定。

肾上腺素:皮下注射每次0.25～1mg，或1mg稀释于9ml生理盐水中，每次缓慢静注0.3～0.6ml，主要用于过敏性休克，忌用于出血性休克，氯仿、环丙烷及洋地黄等中毒引起的循环衰竭。

4)右旋糖苷40的应用:右旋糖苷40可扩充血容量，消除红细胞凝集、降低血液粘稠度的作用，适用于休克病人。当休克病人出现明显的肢端发冷、紫绀及毛细血管充盈延迟时，多表现有微循环血液淤滞现象，是应用本药最好的适应证。

一般先给右旋糖酐40快速静滴500ml，(成人)在0.5～1小时内滴完，成人一般在24小时内可用1000ml;注意有出血倾向的慎用。心功不全者，不宜输入过多和过快。

5)肾上腺皮质激素的应用:休克时，应用肾上腺皮质激素可改善机体反应能力，抑制机体对炎症的全身性反应，提高升压药的效果。

重症休克可静脉滴氢化可的松100～200mg，或地塞米松5～10mg，每日2～3次。症状改善后，即行减量。

6)治疗过程中:可根据心功能情况应用强心药。防治肺水肿、脑水肿发生。

3.过敏性休克的治疗

(1)停用或停食引起过敏反应的药物或食物。

(2)对因注射某种药物或叮咬引起的过敏反应。可局部冷敷，近心端结扎。

(3)保持呼吸道通畅。

(4)吸氧。鼻导管给氧，以3～5L/min的流量为宜。

(5)肾上腺皮质激素的应用危重病人氢化可的松100mg或地塞米松5～10mg加于5%葡萄糖溶液40ml中静注。亦可静脉滴注。

(6)肾上腺素的应用立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml。危急病人可先自静脉注入0.1%肾上腺素1ml。再继以肌注1ml。注射首次剂量不见效，可于10～15分钟内重复注射。

(7)钙制剂应用常用10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙溶液10～20ml静脉缓慢注射;必要时可减半量再注射1次。

(8)抗组胺药物及其它药物的应用①抗组胺药物:常用药物有盐酸苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、赛庚啶，息思敏等可根据病情选择用药品种及给药途径。②氨茶碱适用于伴有支气管痉挛的过敏性休克。水杨酸类药物可抑制抗原抗体的结合，或抑制抗原抗体结合所引起的酶活性。

(9)补充血容量参考有关章节。

(10)对症治疗出现喉水肿、脑水肿、肺水肿、心跳骤停等做出相应处理。

4.低血容量性休克的治疗

(1)补充血容量补充血容量的原则是在充分补足晶体溶液的基础上，根据情况给予输血。应按输血200ml同时补充细胞外液500ml。即1∶2∶5进行输血、输液(血浆、白蛋白、右旋糖酐、代血浆及平衡液等)。输入量一般在出血小于750ml可不予输血，只给平衡液或其它液体，出血750～1000ml，可酌情输血，主要给代血浆500ml，平衡液1000ml以上;出血1000～3000ml，输血应达出血量的70%以上。同时输入平衡液体2000ml左右。输液成分，以失血为主的低血容量性休克，主要以输入全血为主。以丧失血浆为主的休克，则以输入血浆或人体白蛋白为主。亦可暂时先用右旋醣酐。失水引起的休克，一般选用生理平衡液。5%葡萄糖盐水、血浆和复方氯化钠溶液等。

注意有酸中毒时，可根据二氧化碳结合力或血气分析调节碳酸氢钠用量。有心功能减退、大量输液后，应适当给予强心剂，防止心脏前负荷过重而发生急性心衰。

(2)合理应用血管活性药物补充血容量后周围循环不

见好转者可用血管扩张药，如多巴胺20mg溶于生理盐水

500ml静滴。

(3)积极防治急性肾功能衰竭，及时应用各种利尿剂。

5.神经性休克的治疗

1)有剧痛时，应止痛、镇静

(1)严重疼痛的重度休克病人，给予咖啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注。有呼吸抑制、昏迷病人不宜应用此类药物。

(2)烦躁不安，可肌注安定10mg肌注或静注，也可肌注苯巴比妥钠0.1肌注。

2)腐蚀性毒物引起的大面积组织损伤:因血浆大量丧失造成休克，应补充血浆和右旋糖酐等以补充血容量，以维持水和电解质的平衡。

3)应用升压药物:神经性休克为血管扩张型，故在补充血容量后，须用缩血管升压药。如去甲肾上腺素、间羟胺等。

4)肾上腺皮质激素的作用:一般用氢化可的松100～300mg/d分次静滴；或用地塞米松20～40mg/d，分次肌注或加入液体静滴。对重度休克病人有辅助治疗功效。

5)防治感染:腐蚀性毒物造成组织损伤常有继发感染，可选用对肾功能影响较小的抗菌药物。

　　大量失血引起的休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。下面就是我为大家整理的关于失血性休克方面的急救护理，供大家参考。

　　1. 立即将患者去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。注意保暖，抽血交配。

　　2. 迅速扩充血容量 建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。

　　3. 保持呼吸道通畅并合理给氧，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。

　　4. 遵医嘱准确及时给药，观察药后反应。

　　5.其他护理 注射破伤风抗毒素1500 u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。

　　6.情志护理，安慰患者，及时与患者和家属沟通，取得理解，配合治疗。

　　7.配合医生抢救，治疗原发症，必要时，做好术前准备。

　　1、评估患者生命体征、神志。根据口渴、尿量、面色苍白、手足皮温、浅静脉充盈等情况，可以粗略估计失血量的多或少。

　　2、评估患者休克指数。脉率与收缩压的比值，0.5：无休克，﹥1.0或1.5有休克，﹥2.0严重休克。

　　3、评估实验检查以及心电图、B超、胸部X线平片或CT等。

　　1.急救措施

　　(1)严密观察，防止失血。

　　(2)因意外事故而导致大量失血。①对于休克病人，一定要注意，在用担架抬往救治处时，病人的头部应靠近后面的抬担架者，这样便于对休克者随时密切观察，以应对病情恶化。②在将病人送往医院的途中，病人头部的朝向应与载他的交通工具(救护车、飞机等等)前进的方向相反，以免由于加速作用导致病人脑部进一步失血。③如休克者是大月份孕妇，应让她取侧卧位，否则胎儿以及巨大的子宫会压迫血管，致使回心血量减少，加重休克。

　　2.失血性休克的治疗

　　在程序上，首先要保证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严重休克和循环衰竭的患者，还应该进行气管插管，给予机械通气。止血是制止休克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行的有效应急措施，止血带应用也十分有效。应该尽快地建立起两根静脉输液通道。

　　3.大量快速补液

　　随输液通道的建立，立即给予大量快速补液。对严重休克，应该迅速输入1～2L的等渗平衡盐溶液，随后最好补充经交叉配合的血液。为了救命，可以输同型的或O型的浓缩红细胞。特别是在应用平衡盐溶液后，在恢复血容量中，尚不能满足复苏的要求时，应输浓缩红细胞，使血红蛋白达到10g/dl以上。但对出血不止的情况，按上述方法补液输血是欠妥的，因为大力进行液体复苏，会冲掉血管中的血栓，增加失血，降低存活率。为此，特别在医院前急救中，使用高张盐溶液达到快速扩容的作法尚有争议。

　　4.针对大量失血的治疗

战伤救护的基本技术主要包括通气、止血、包扎、固定和转运。

通气是指恢复呼吸通畅，使战伤人员重新获得足够的氧气，保证心肺功能正常运行。如果发现伤员无法正常呼吸，需要立即进行口对口人工呼吸或正压呼吸器通气。

止血是指控制出血，防止失血过多导致休克或死亡。对于战伤，常用的止血方法有指压止血、加压包扎、止血带等。包扎是为了保护伤口、减轻疼痛和防止感染。

包扎时需要注意松紧适度，不要勒得过紧，以免影响血液循环。固定是为了防止骨折错位和减轻疼痛。对于战伤，常用的固定方法有夹板固定、石膏固定等。

转运是指将伤员安全地送往医院接受进一步治疗。在转运过程中需要注意保持伤员呼吸道通畅、控制出血和防止二次伤害等。这些基本技术是战伤救护的必备技能，也是战场救援中不可或缺的一部分。

战伤救护注意事项

按照止血带止血法操作规程，扎止血带必须去除衣物，充分暴露伤口。在紧急情况下，如伤员需迅速移动至掩体，没有时间暴露伤口时，可隔着衣物包扎。

到达救治集中点后，救治人员应立即去掉伤员身上的衣物，暴露伤口，对止血情况重新检查评估后，更换新的止血带止血。建议止血带的使用时间控制在1小时以内，原则上应尽量缩短。一般止血带持续应用的最长时间为2-3小时，通常每1小时松带1次，每次1-3分钟。