一时瑜亮——记叶天士与徐灵胎

一时瑜亮——记叶天士与徐灵胎

已故上海名医程门雪先生的座右铭是：

徐灵胎书续五千卷

叶天士凡更十七师

谈谈这两位清代医学大师，当是很有兴味的一件事。

两位大师都是江苏人，叶是吴县人（今苏州），徐是吴江人，而且他们都生活在康熙、雍正、乾隆这段时期。不过叶比徐大20岁。叶出生在医学世家，祖紫帆，父阳生，皆以医名；徐则以布衣而自学成才。叶成名早，30岁时就已“名著朝野”，大江南北、邻省远邑，贩夫竖子、白叟黄童，“无不知有叶天士先生者”；徐在乾隆曾两度奉召到北京为大臣治病，平时则“远近未治，刻无宁晷”（二月河《乾隆皇帝》一书说叶天士奉旨入京，毫无根据）。叶生平忙于诊务，无暇著述，《临证指南医案》系“门人取其方药治验，分门别类，集为一书，附以论断，未必尽桂本意也”（《四库全书提要》），《温热证治》（即著名的《外感温热篇》）乃先生在洞庭山出诊时门人顾某随之舟中，录记所语。徐则著述甚丰，如《难经经释》、《伤寒论类方》、《医学源流论》、《医贯砭》、《神农本草经百种录》、《慎疾刍言》、《兰台轨范》皆其著也，至批阅之书更“约千余卷”之多（《慎疾刍言自序》）。叶“天分绝人”，“于书无所不读，终身不能忘”，并通诗文词赋、经史子集；徐亦“聪强过人”，更多才与艺，天文、地理、音律以及舞刀夺槊，无一不会，又熟江南水利，洞悉利弊，曾著《水利策稿》一书，此外还有《道德经注》、《阴符经注》等著作。他们去世的年纪，叶80岁，徐79岁。二公殁后，沈德潜（归愚）曾为叶作传，载《清史稿》；袁枚（随园）为徐作传，载《小苍山房文集》。

叶天士与徐灵胎都是中国医学史上不可或缺的人物，可谓“一时瑜亮”。叶在学术上能贯彻古今医术，治病用方，不拘成见，神明于规矩而变化于规矩之外。《临证指南医案》不过后人搜集到的数年间的一部分方笺，但案语中引用的古代医家语录、经验，除内经、仲景外，据我读书时随手记录者即有67家之多，所以沈归愚说他“凡更十七师”而“淹有众长”是一点也不过分的。且叶氏不仅为温病学派的开山，倡卫气营血辨证，察舌验齿及辨白

的观察多有创新，于杂病诸如养胃阴、络病治法、虫药搜剔以及虚损、郁证、小儿痘疹、产后调补奇经等，皆多发明。其处方简洁明净，近人程门雪说他“案方结构之美，则则有味”，尤其“选药味之精湛，一味之换，深意存焉，六味之中，涵咏不尽，每含古昔名方为一炉治，加减变换之美，从来所无，清真灵活，如思翁书法，渔洋绝句，令人意远。”所以后来天士之学，号称“叶学”，至今钻研阐述者犹不乏其人；私淑其学者，称为“叶派”。后之名医吴鞠通、王孟英、章虚谷等，皆为叶派中人。

徐则为学者型名医，读书很多，但其复古卫道倾向却也是很明显的。如他的《兰台轨范》，凡录病论，惟取内、难、仲景、巢元方、孙思邈，至《外台秘要》而止，宋元以后则很少采录。他说“后世之方，已不知几亿万矣，此皆不足以名方者也”，古圣制方，“与天地同体，非人心思所能及也。”“万世不能出其范围”，“万不能及”。厚古薄今思想何其浓厚！他评前人也往往失之偏激，如他攻击薛立斋、赵献可，说是“庸医之首，邪说之宗”。他的医案，多用仲景及唐宋人方，主张“凡古方与病与证俱对者，不必加减；若病同而证稍有异，则随证加减。”其论病叙证立法有很多精辟之处，惟其用药则大耍滑头，诸如“处以祛风消痰清火之剂”、“为立膏方而痊愈”、“为处清暑通气方……三剂起矣”、“用芦根数两煎清凉疏散之药饮之”之类，比比皆是，教人如何学？我想这可能与他曾经点评过叶天士《临证指南医案》有关。周学海对此就颇为不满，说他“评点《指南》多所攻击，视圈点如晨星落落，想见笔在纸上，如蜻蜓点水，一往无停。”近贤何时希也说过他纸上谈兵，吹毛求疵。安知日后会不会“人亦剃其头”呢？所以干脆“藏拙”，这恐怕不太可取。徐是聪明人，据徐在《临证指南医案》评语中说，叶曾对门人讲：吴江来了一位秀才徐某，“在外治病，颇有心思，但药味太杂，此乃无师传授之故。”后来，叶得宋版《外台秘要》读之，复谓人云：“我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台》，可知学问无穷，不可轻量也。”这很能说明叶氏胸怀风度。连徐氏也不能不称赞道：“先生之服善如此，尤见古风”。在他评《指南》中，也有钦佩叶氏之语，如幼科一卷，他就极佩服，说“此卷和平精切，字字金玉，可法可传。得古人之真诠而融化之，不愧名家。”于此亦可见徐氏也有服善之时。但是由于两位名家学问修养各不同，且在徐的眼里，叶天士还是“离经叛道”者多，徐氏虽然为人豪放，但文人恶习不少。正因为如此，两公虽同时同地，然生平未谋一面，这不能不说是一件憾事。而在学术上，步徐氏后尘相唱和者，仅陈修园一人而已。

叶天士医案

叶天士（1667－1746），名桂，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。

叶天士生于医学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤其以儿科闻名。

叶桂12岁开始从父学医，14岁时，他父亲死了，于是抱着失去亲人的痛苦，再他父亲的门人朱某为老师，专学医术。

叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就向他行弟子礼拜其为师，十年之内，换了十七个老师，并且他能融会贯通，因此医术突飞猛进，名声大震。

尚书沈德潜曾为他立传，说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。”（《沈归愚文集·叶香岩传》）叶氏不仅精通医术，而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益彰，他认为“学问无穷，读书不可轻量也。”故虽享有盛名，但却手不释卷，广采众长。

嵇璜“序”曾说：“先生之名益高，从游者益众，先生固无日不读书也。”其为人“内外修备、交朋忠信……以患难相告者，倾囊助之，无所顾藉”。

他为医却不喜欢以医自名，临终前对他的儿了说：“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。

不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。

吾死，子孙慎勿轻言医。”

叶氏一生忙于诊事，在世没有亲笔著述。

现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。

据载都是他的门人和后代整理记录的。

其中《温热论治》是叶氏口传心授经验心得，为临床经验的结晶，是温病学说中一部非常重要珍贵的文献。

全篇主要论述温病感受途径、传变规律、治疗大法和卫气营血辨证作为温病诊治纲领以及舌、齿、斑疹等的辨析方法及其诊断意义，并论妇人胎前产后、经水适来适断之际所患温病的证候和治疗。

据传是他的门人顾景文随叶氏舟游洞庭湖时，将其口授之说记录而成。

《临证指南医案》则是无锡华岫云收集叶氏晚年医案，加以分类编辑而成。

分疾病八十九门，每门由其门人撰附论治一篇，门后附徐灵胎评议。

卷一至卷八记载内科之杂证、时证案；卷九为妇科；卷十为儿科；书末附所用方剂索引。

《幼科心法》相传为叶桂手定后，章楠改题为《三时伏气外感篇》，主要论述儿科诸病的辨证论治，尤其阐发了春时、夏令伏气外感和秋燥之证治。

《叶天士医案存真》是叶氏曾孙叶万青，取家藏方案编成，卷一以杂病为主；卷二以温热病案为多；卷三为运用仲景方验案。

另有门人周仲开抄录而成的《未刻本叶氏医案》等。

另外，托名叶氏的医案和著述颇多，可考的有《景岳发挥》、《叶氏医衡》、《医效秘传》、《本事方释义》、《女科症治》等等。

叶天士在中国医学发展史上，是一位贡献非常卓越的医学家，他创立的温病卫气营血辨证论治纲领，为温病学说理论体系的形成奠定了坚实的基础；他对杂病提出的许多新见和治法方药，至今在临床上仍有重要的指导意义和实用价值。

在明清以前，论治外感热病皆宗伤寒，自吴又可出始将伤寒与温疫明确鉴别开，可惜他把温疫与广义的温病等同认识，混为一谈，因此他对温病学理论体系的建立只起先导作用。

叶氏则首次阐述了温病发生发展规律。

他明确提出“温邪”是导致温病的主因，突破了传统的“伏寒化温”的认识范围，彻底摆脱了热病皆伤寒的束缚，这就从根本上划清了温病与伤寒的界限。

叶氏接受吴又可邪从口鼻而入的观点，概括新感温病的受邪途径是“温邪上受，首先犯肺”，其传变规律为邪如不外解，可由肺卫顺传阳明或逆传心包，这与伤寒之邪按六经传变不同。

特别是“逆传心包”理论，是对温病传变规律认识的一大创见，亦是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破，如叶氏认为神昏谵语不单单是按《伤寒论》所说由燥屎所致，更重要的是因“邪入心包”，故立法以清营清宫为主，选“三宝”和犀角、金汁、竹叶之类。

因此其意义不仅仅在于是理论上的重大突破，更重要是为温病危重急症的治疗独辟蹊径，拯救了众多垂危病人的生命。

叶氏在对温病整体认识基础上，创立了卫气营血辨证论治理论体系，他指出温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化。

其各自证候表现为：邪在卫分则见发热、微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口渴、脉浮数等肺卫证；邪在气分则见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴欲饮、苔黄燥、脉滑数等里热证；邪入营分则见烦躁不安，夜甚不寐、斑疹隐现、舌质红绛等热损营阴和心神被扰证；邪在血分则见身热、吐血、衄血、便血、斑疹透露、舌质深绛等热盛动血证。

提出“卫之后方言气，营之后方言血”的传变顺序规律，并据此确立了“在卫汗之可也”，治宜辛凉透解；“到气才可清气”，治宜辛寒清气；“入营犹可透热转气”，治宜清营泄热，药用“犀角、玄参、羚羊角等物”；“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜凉血活血、清热解毒，药用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”的温病治疗大法。

可见，叶氏的卫气营血理论，与仲景以营卫解释风寒表证病机，并作为调和营卫辛温解表的立法依据，用气血来解释部分病证的病位、病机的意义很不相同，与《内经》只提出卫气营血的概念、功能，更是理论上质的飞跃。

叶氏在创立卫气营血辨证体系的同时，还丰富和完善了辨舌验齿、辨斑疹白PEI的温病诊断方法；补充了东垣脾胃论详于脾而略于胃的不足；他对内科、外科、妇科、儿科、五官、护理等方面创见也颇多、贡献很大；他还十分善于运用古方，如程门雪说“天士用方，遍采诸家之长，不偏不依，而于仲师圣法，用之尤熟。”他的许多治法药剂，经吴鞠通整理成为广传后世的效验名方。

叶氏生平虽无亲笔著述，但其临证医案，辞简理明、“无一字虚伪，乃能徵信于后人。”在医学教育方面，叶氏培育成不少能济世活人的名医，他的诸多反映其独到经验和深邃医理的名言，对后学仍有很大的启迪意义。

叶氏以其“立德、立功、立言”的为医最高境界，而深受广大医家景仰，他的学说，在二百多年的不断发展中，形成一个重要而有特色的医学流派——“叶派”，在近代医学史上闪烁着灿烂的光彩。

百余年间，私淑叶氏者很多，最著名的有吴塘、章楠、王士雄等。

叶天士的儿子叶奕章、叶龙章都善医，但被父亲的名声所掩盖；他的孙子叶堂、叶坚，曾孙叶万青等3人则转习儒业。

叶氏的学术不能很好地传给自己的子孙后代，但却广泛地流传在人间。

当然，叶氏同历史上所有的伟大医学家一样，难免有其不足。

如叶氏所题“踏雪斋”以与薛生白题“扫叶庄”的门匾相诋，则难避同行相嫉，门户之争之嫌；叶氏虽学验巨丰，但受他“不欲以医传世”的思想影响，生平除部分医案和简短的口述温病学说外，无亲笔著作，致使其许多的学术思想精华和临床经验失传，而有些传世的学术论点又零散残存在有限的医案中，缺少完整性理论论述；另有些学术论点又存在前后矛盾之处等。

但是小疵不掩其大醇，叶氏作为一位中国医学发展史上的伟大温病学家，作为精通内科、儿科及妇科、外科、五官科的医学大师，以其卓越的医学思想、高超的医技和丰富的临床经验而流芳百世。

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