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新指南规范慢性心衰药物治疗策略

医案日记 2023-06-19 13:14:16

▲重点关注RAAS阻断剂

新指南强调CHF发生发展的主要机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活和由此而产生的神经内分泌因子过度的作用,导致心肌重构。因此阻断RAAS的药物在CHF治疗上具有重要意义。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):新指南重申该药是CHF治疗的基石,只要没有液体潴留的征象,各个心功能分级的患者均应且需终身使用,它可以改善预后,早应用早受益。一般须应用至目标剂量或最大耐受剂量,但如准备加用β受体阻滞剂,亦可起始时应用低至中等剂量,两药合用后可根据临床情况,分别调整各自剂量。

血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):在以前的“治疗建议”中,ARB列为“可能”有效的药物,而不是肯定有效的药物。新指南肯定该药是一种治疗CHF有效的药物是基于Valheft、Valiant、CHARM试验提供的新证据,但这些信息并非结论性的,一是这些结果有的来自二级终点或亚组分析,其可靠性有限;二是循证医学证据的水平还不够高,正因为如此,欧洲和美国的CHF诊治指南对于ARB在CHF中的应用,在推荐和评价上存在差异,前者较为积极和肯定,后者则较为审慎。我国的新指南则兼顾了两者的意见,一方面采纳了欧洲指南的部分推荐建议,另一方面对于ARB的总体评价,采用了美国指南的表述,即ACEI仍是抑制RAAS的首选药物,如患者不能耐受ACEI,则ARB是理想的替代药物,其降低病死率和住院率效果,与ACEI类似。

醛固酮受体拮抗剂:新指南将该药列为CHF推荐的治疗药物,是根据近几年研究的进展,有几大试验证实这类药物对CHF患者有益;二是基础研究清楚表明醛固酮在CHF发生和发展中具有明确的负面作用,如致心肌纤维化、致心律失常、引起血管纤维化、损害血管内皮功能和促进血小板聚集等;三是ACEI和(或)ARB应用并不能完全阻断RAAS和抑制醛固酮的产生,存在明显的醛固酮逃逸现象。但目前尚不清楚,醛固酮受体拮抗剂是否适合所有的CHF患者,如何来评估和预测药物的疗效,以及该药如何与其他治疗CHF的药物合用?有鉴于此,新指南采纳了国外指南一致赞同的意见,即醛固酮受体拮抗剂宜应用于中重度或晚期CHF患者,降低因CHF住院率的好处胜过降低病死率。一旦加用,须联合使用襟利尿剂,并需注意发生高血钾和肾功能损害可能性,螺内酯还可发生男性乳房发育症。

RAAS阻断剂的联合应用:鉴于临床试验结果存在差异,循证医学证据尚不充分,新指南明确指出3种RAAS阻断剂合用可能无益反而有害,应予避免。而两种RAAS阻断剂合用的方案中ACEI(或ARB)+醛固酮受体拮抗剂优于ACEI+ARB,故优先推荐前者。不过,新指南强调,神经内分泌抑制剂的合用,最佳方案是ACEI+β受体阻滞剂,两者合用有协同作用,两药均能改善患者预后,合用则患者受益更大。

强调β受体阻滞剂的应用

阻断过度兴奋的交感神经系统也是防止心肌重构的重要手段,因此,新指南强调了β受体阻滞剂在CHF治疗中的应用。

应用的时间:有的学者提出β受体阻滞剂应用宜先于ACEI,其理由一是一项大型研究提供的证据;二是该药防止心脏性猝死优于A鄄CEI。但新指南在全面分析各种证据及其他国际指南意见后,提出了较为稳妥的办法,一是仍肯定在绝大先用ACEI,尔后加用β受体阻滞剂,毕竟这一方案临床证据更为充分;二是两药孰先孰后并不重要,关键是两药合用,才可发挥最大效益;三是在ACEI仅用低至中等剂量即应加用β受体阻滞剂,以免延误时机。

药物种类:新指南在肯定琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛为主要推荐药物的同时,也建议酒石酸美托洛尔平片亦可用于治疗CHF,这是根据我国的经验和临床研究的结果。

安全性问题:新指南强调中国人应用β受体阻滞剂是安全的,即可以使用至新指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量,还提出评估β受体有效抵制的临床指标:清晨静息状态心率在55~60次/分钟(不低于55次/分钟),这对实际应用有所帮助。

一些有争议的药物未获推荐

有的沿用多年的药物如各种“心肌营养”药、血管扩张剂(包括钙拮抗剂)、乌拉地尔、艾司洛尔;有的近几年开始用的药物如心肌代谢药、重组经脑利钠肽等,新指南或者持否定意见,或者未予推荐,主要原因是缺乏对心力衰竭有益的充分证据。但事实上,专家学者对它们的评价和临床应用存在不同意见,期望今后有更多的研究能解决这些争议。

目前,我国的CHF诊治水平还不高。β受体阻滞剂在CHF应用存在明显的问题。一是使用率很低;二是剂量太小,常以小剂量维持应用;三是用法不规范,患者有明显的液体潴留、临床和血流动力学状态不稳定也给药,造成病情恶化,由此投鼠忌器,误以为患者不适合或不耐受;四是不了解在用药过程中如何监测,如何评估β受体是否有效抑制的状况。ACEI也存在使用率低和剂量不足等误区。而这两种药物已经被证实可降低CHF患者病死率、改善预后。至于对CHF中的一些新问题、新技术以及药物应用的新理念等,或者缺少认识,或者存在误解。上述种种,均严重影响了我国CHF的防治工作。认真学习和了解新指南,推广和应用新指南,有助于克服上述各种误解和问题,更好地为患者服务。

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