EASD,2016：诺和诺德semaglutide使高危2型糖尿病患者主要心血管事件风险显著降低26%

2016年09月24日讯 糖尿病巨头诺和诺德（Novo Nordisk）近日在德国慕尼黑举行的第52届欧洲糖尿病研究协会（EASD）上公布了该公司正在开发的一款糖尿病新药semaglutide（索马鲁肽）一项III期临床研究（SUSTAIN 6）的新数据。

semaglutide是一种新型长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，每周皮下注射一次，可使2型糖尿病患者血糖水平大幅改善，并且低血糖风险较低。于此同时，semaglutide还能够通过降低食欲和减少食物摄入量，诱导减肥。此外，semaglutide还能够显著降低2型糖尿病患者重大心血管事件（MACE）风险。

SUSTAIN 6是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心、国际性、上市前心血管预后研究（CVOT），在3297例伴有心血管高风险的2型糖尿病成人患者中开展。研究中，患者接受治疗104周，主要目的是评估2种剂量semaglutide（0.5mg，1.0mg，每周一次皮下注射）或安慰剂添加至标准护理（包括生活方式的改变，降糖药，心血管治疗药物）的长期心血管及其他安全性结果。研究的主要终点定义为首次发生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中的复合结果。

数据显示，经过2年（104周）治疗后，与安慰剂相比，semaglutide使2型糖尿病患者重大心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险显著降低26%，数据具有统计学显著差异，达到了研究的主要终点。研究中，共发生了254例重大心血管事件（MACE）。

降血糖疗效方面，在104周，0.5mg和1.0mg剂量semaglutide 2个治疗组糖化血红蛋白（HbA1c）从基线（8.7%）分别下降1.1%和1.4%，安慰剂组仅降低0.4%。此外，0.5mg和1.0mg剂量semaglutide 2个治疗组体重从基线（92.1公斤）分别下降3.6公斤和4.9公斤，安慰剂组体重下降仅0.5公斤。

安全性方面，semaglutide治疗组严重不良事件发生率比安慰剂组少，但因不良事件导致的停药率略高于安慰剂组。semaglutide治疗组胰腺炎发生率较低。微血管并发症方面，semaglutide治疗组新发或恶化肾病病例数明显低于安慰剂组（62例[3.7%] vs 100例[6.1%]），但糖尿病视网膜并发症发生病例显著高于安慰剂组（50例[3.0%] vs 29[1.8%]）。

关于semaglutide：

semaglutide（索马鲁肽）是一款新的长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，以葡萄糖浓度依赖性机制促胰岛素分泌并抑制胰高血糖素分泌，可使2型糖尿病患者血糖水平大幅改善，并且低血糖风险较低。同时，semaglutide还能够通过降低食欲和减少食物摄入量，诱导减肥。

除了开发作为一种每周一次的皮下注射药物，诺和诺德也正在开发semaglutide的每日一次口服版本OG217SC，该药近期在一项II期临床获得成功。OG217SC是每日口服一次的片剂，其中含有赋形剂SNAC。SNAC是一种促进吸收的赋形剂，是Eligen? Carrier Concept（Eligen载体概念）的一部分。Eligen技术由Emisphere公司授权使用。

美国科学家：切不可过分推崇生酮饮食，长期食用弊大于利

提起生酮饮食，大家一定不陌生，这是一种用于治疗癫痫的食疗，现在其应用不断扩大到肥胖、糖尿病等领域。但是，生酮饮食往往也伴随着明显的副作用，包括疲劳乏力、胃肠道功能紊乱、心律不齐、便秘、腹泻、头痛等。

近日，来自美国的研究人员在 Frontiers in Nutrition杂志上发表了一篇综述，对生酮饮食进行了全面的评估，在权衡了这种饮食策略与慢性病的利弊关系后，认为生酮饮食可能会对 健康 造成长期损害。

该研究根据既往文章，分析了在癫痫症、肥胖、糖尿病、脂肪肝、癌症、阿尔茨海默病等情况下，生酮饮食会带来的可能影响。

小贴士！

“生酮饮食”一般指的是碳水化合物含量极低、蛋白质含量适中、脂肪含量高的饮食，按重量计算，膳食脂肪与膳食蛋白质和碳水化合物组合的比例为4:1或3:1(2)。其原理是用脂肪来替换碳水化合物，身体消耗完葡萄糖后，开始燃烧脂肪来供能，身体慢慢进入生酮状态。

在世界范围内，癫痫的终生患病率为每1,000人中有7.6人。大多数人可以通过药物治疗来消除癫痫发作，但约30%的人却对药物治疗不敏感。幸运的是， 30~50%耐药性癫痫患者可以通过生酮饮食将癫痫发作频率至少降低50% 。

癫痫发作是因为大脑太过于活跃，出现频繁放电的现象。大脑细胞很喜欢葡萄糖作为能量来源，生酮饮食可以将葡萄糖替换成酮体作为供能物质，此时大脑细胞会受到抑制，癫痫发作频率也就降低了。

此外，生酮策略还能降低癫痫患者大脑中谷氨酸的含量，增强GABA（主要的抑制性神经递质）合成过程，这可能对维持癫痫病患脑部神经元网络正常活跃度有重要意义。可以说，对癫痫患者而言，坚持生酮饮食不失为一个好方法。

生酮饮食短期内的确可以使体重减轻，但是减轻的体重主要来源于无脂肪部分 ，例如，体内水分、糖原、蛋白质和胃肠道内容物，而非脂肪。生酮减肥法还极易复胖，并可能带来低密度脂蛋白和总胆固醇含量升高的潜在后果——体重降了，血脂却高了。另外，再看看其他饮食疗法，如低脂纯素饮食（10%的能量来自脂肪），在抑制食欲方面比生酮饮食更有效。

1型糖尿病 …

对于1型糖尿病患儿来说，虽然生酮饮食可以改善血糖，但该疗法存在营养不良、生长迟缓、骨密度降低、高脂血症、睡眠不佳、闭经和低血糖的风险，因此生酮饮食一般不用于儿童患者。

对于成人1型糖尿病患者，生酮饮食的好处自然也是改善血糖。然而，生酮饮食却使患者低血糖频发，血脂异常，心血管事件风险增加。此外，高酮血症还可能导致氧化应激、炎症、非酒精性脂肪肝和胰岛素抵抗等。

2型糖尿病 …

由于碳水摄入量极低，生酮饮食往往被认为能很好维持血糖水平，对改善2型糖尿病大有裨益，尤其是糖化血红蛋白、空腹血糖及胰岛素敏感性等指标。但是，上述效果只是昙花一现，一段时间后又回到了初始水平。

此外，相比较其他饮食方式，长期采用生酮饮食还会使男性糖尿病风险增加37%，而摄入低碳水、强调植物蛋白和脂肪的人群并未出现患病率上升的现象，甚至在65岁以下的男性中，糖尿病风险还降低了22%。

为啥糖尿病风险会增加呢？这可能是因为生酮饮食让人们大量摄入含饱和脂肪酸、促氧化剂（如血红素铁）和炎症化合物的动物蛋白，而缺少水果、蔬菜和全谷物食品的摄入，机体所需的多种维生素（如维生素B6、B12等）、矿物质（钙、镁等）及活性成分（如亚麻酸）无法得到补充，于是糖尿病患病机率就增加了。

还有一点值得注意，生酮饮食的人群体内C反应蛋白（一种炎症标志物）表达显著升高。换句话说，长期坚持生酮饮食提升了体内炎症水平，加速衰老，不但并没改善糖尿病，反而增加了患病风险。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种严重的疾病，过多的脂肪储存在肝细胞中，导致脂肪变性，可发展为非酒精性脂肪性肝炎并增加患肝细胞癌的风险。 生酮饮食会增加饱和脂肪、胆固醇和动物蛋白的摄入，所有这些都与胰岛素抵抗、氧化应激和加剧游离脂肪酸流向肝细胞有关 。

改变生活方式，饮食特别变化，体重减轻，和锻炼，可用于治疗NAFLD。已经发现，促进减肥生活方式干预以减少肝脏脂肪，提高转氨酶浓度和胰岛素敏感性。有人提出，实现酮症可能对改善脂肪肝有益，但支持这一点的研究是有限的，并且通常也限制了能量摄入。长期安全性和具体的临床结果尚未确定。

提到癌症，那就要说“Warburg效应”了，即癌细胞有一个特性，即使在氧气存在的情况下，也会增加葡萄糖摄取并上调糖酵解，优先将葡萄糖发酵成乳酸。通过消除癌细胞可用的葡萄糖， 生酮饮食理论上会对癌细胞造成压力，把癌细胞“饿死” 。

现有的临床试验还不多，2020年的一项系统评价分析了13项关于生酮饮食作为各种癌症标准治疗补充疗法的研究，在其中四项研究中观察到了有益效果。然而，体外实验表明，癌细胞对酮的利用会增加促进癌细胞转移的相关基因的表达。接下来，还需要进行大型、精心设计的随机临床试验来确定生酮饮食在癌症治疗中的安全性和有效性。

已成为严重影响人们老年生活的疾病。鉴于阿尔兹海默病（AD）患者的大脑无法有效利用葡萄糖，有科学家建议将酮体作为AD患者的能量来源。

一方面，在2019，有团队发现，通过补充中链甘油三酯来增加血酮，确实可以改善AD患者的一些认知功能指标。在2020年对老年人（包括没有功能障碍、轻度认知障碍和AD的老年人）的短期生酮饮食和酮补充剂研究的回顾中，9项具有临床终点的对照试验里有6项发现干预组的认知有显着改善，而其他试验没有。然而，由于缺乏长期随访，在停止饮食/补充剂后是否会保持认知增益仍然未知。

然而，另一方面，生酮饮食会使得饱和脂肪摄入量增加，而高饱和脂肪摄入与AD事件风险增加2到3倍有关。2016年对国际数据的审查发现，食用肉类、鸡蛋、黄油和奶酪等高脂乳制品以及糖果与AD风险增加有关。

总之，通过提供可以被AD中的神经元代谢的酮 ，生酮饮食可以在短期内改善症状，但饮食的营养状况可能会增加 健康 个体的长期风险 。

对于那些没有慢性肾脏疾病(CKD)的人来说，生酮饮食的潜在风险之一是 肾结石 ，因为饮食中动物蛋白的摄入是肾结石的一个公认的促进因素，而且生酮饮食还能通过降低尿液中的柠檬酸盐和pH值，同时增加尿液中的钙含量而促进结石的形成。

潜在风险之二则是CKD的发展。在对西方饮食人群的观察性研究中，生酮饮食中常见的高动物脂肪消耗与发生蛋白尿风险增加有关。在一项对近12,000人进行了23年的前瞻性研究中，高动物蛋白摄入与23%的CKD风险增加相关。

受孕前或受孕期间若采用低碳水化合物饮食，胎儿缺陷和妊娠糖尿病的风险会大大增加。美国全国出生缺陷预防研究发现，在受孕前一年食用低碳水化合物的妇女，其胎儿30%伴有神经管缺陷，特别是无脑畸形和脊柱裂，即便使用叶酸补充剂也无法降低低碳水化合物饮食的风险。

综上所述，本文主要讲了以下这几点：

1. 生酮饮食可降低某些耐药性癫痫患者的癫痫发作频率；

2. 在减肥领域，该方法也可以减轻体重，但从长远来看却并不比其他饮食方法更有效，且极易反弹；

3. 在糖尿病方面，生酮饮食也可以降低血糖，然而效果却是短期的；

4. 在肾脏 健康 方面，生酮饮食使得患肾结石和CDK的风险增加；

5. 对孕妇来说，即使在补充叶酸的情况下，采用生酮饮食者更有可能生出患有神经管缺陷的孩子；

6.在生酮饮食中增加的食物和饮食成分（例如红肉、加工肉、饱和脂肪）与CKD、心血管疾病、癌症、糖尿病和阿尔茨海默病的风险增加有关，而保护性食物（例如蔬菜、水果、豆类、全谷物）的摄入量通常会减少。

目前的证据表明，对于大多数人来说，生酮饮食弊大于利，更像是“魔鬼”，需三思而后行。当然，随着各种研究的开展，我们也看到了食疗的巨大潜力，期待生酮饮食能带来更多惊喜。

文/盛杰

责编/Jane

文献来源

Crosby L, Davis B, Joshi S, Jardine M, Paul J, Neola M, Barnard ND. Ketogenic Diets and Chronic Disease: Weighing the Benefits Against the Risks. Front Nutr. 2021 Jul 16;8:702802.

40岁以下Ⅱ型糖尿病患者，应警惕心血管病风险，该如何预防？

该声明强调，前驱糖尿病患者需要强调生活方式干预，并在可能的情况下鼓励最佳血糖控制。SGLT2抑制剂推荐用于符合条件的慢性肾病和射血分数降低心力衰竭(HFrEF)患者;除了SGLT2抑制剂外，推荐使用GLP-1受体激动剂治疗心血管事件高危患者。型糖尿病患者的血压目标为< 140/90 mmHg。抗血小板药物推荐用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防。

前驱糖尿病前驱糖尿病患者应密切监测和咨询生活方式干预。一项大型随机对照试验的结果表明，与对照组相比，生活方式干预和减肥可以降低糖尿病前期患者患糖尿病、心血管疾病和全因死亡的风险。生活方式干预在高危人群中预防糖尿病发病更有效。血糖过低的目标在可能的情况下，最佳的血糖目标是糖化血红蛋白< 7%。

低血糖会增加死亡和心血管事件的风险，应该避免。对于高龄、预期寿命有限或有特殊共病的患者，较宽松的血糖目标(< 8%)可能是合适的。患者复杂的葡萄糖管理可能需要转介到内分泌科。一项对5项前瞻性随机对照试验的荟萃分析显示，与标准治疗相比，强化血糖降至HbA1c < 7%与非致死性心肌梗死和冠心病风险显著降低相关。对UKPDS研究的随访发现，强化低血糖组患者的微血管和大血管并发症的风险在随访10年后继续下降。

心血管事件高危患者具有心血管益处的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂推荐给具有足够肾功能且心血管事件高风险的2型糖尿病患者。多项心血管结局试验的荟萃分析显示，与安慰剂相比，GLP-1受体激动剂与MACE风险降低10%、心血管死亡率降低13%、全因死亡率降低12%相关。对CANVAS、CREDENCE、DECLARE-TIMI 58和EMPAR-Reg试验的meta分析显示，使用SGLT2抑制剂可降低12%的MACE风险(HR 0.88, 95% CI 0.82-0.94)。

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