葡萄球菌肺炎是怎么回事(葡萄球菌性肺炎预后及治疗)

葡萄球菌肺炎是怎么回事

葡萄球菌肺炎(staphyoococcal pneumonia)是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障等)、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染)中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。

葡萄球菌肺炎病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障等)、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染)中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。

葡萄球菌肺炎疾病起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状等全身毒血症表现。病情严重者可早期出现周围循环衰竭，院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。肺部线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的夜液气囊腔。X线阴影得益变性，表现为一处炎性浸润市而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要特征。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。

葡萄球菌性肺炎预后及治疗

一般病死率为30%~40%.造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症。

然而有些成年人本来很健康，但在流感后得了这种肺炎，病情发展快，最后
导致死亡。抗生素疗效慢，恢复期长。

大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一
般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素（如苯唑西林或萘夫西林2g，静脉注射，每
4~6 小时1 次。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g，
静脉注射，每4~6 小时1 次，头孢唑啉0.5~1.0g，静脉注射，每8 小时1 次，或
头孢呋辛750mg ，静脉注射，每6~8 小时1 次。第三代头孢菌素的效果不如第一
代或第二代制剂。林可霉素600mg 静脉注射，每6~8 小时1 次对90%~95% 菌株有
效。

一般认为，对甲氧西林耐药的菌株，对所有β- 内酰胺抗生素均有抵抗力。

在许多医院，此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40% ，而仅占社区获得
性感染的5%. 如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药，一般用万古霉素。

常用剂量为1g静脉注射，每12小时1 次；有肾功能衰竭时适当调整用量。

葡萄球菌肺炎的临床表现是什么？

（1）症状

发病多急骤，寒战、高热，体温可高达39 ～ 40℃，胸痛，痰脓性、量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。

院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。

血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，咳脓性痰较少见。

（2）体征

早期可无典型体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿_音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒患者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。

葡萄球菌感染是由什么原因引起的？怎样预防和治疗？

致病性葡萄球菌到处都有，健康成人前鼻孔带此菌的约占30%,在皮肤上带此菌的约20%.医院病人和工作人员的带菌率略高。在医院和社区，耐抗生素菌株常见。 新生儿和喂奶的母亲好发葡萄球菌感染，而流感，慢性支气管肺部疾患（如囊性纤维性变，肺气肿），白血病，肿瘤，器官移植，假体或其他异物，烧伤，慢性皮肤疾病，手术切口，糖尿病以及血管内塑料导管留置的病人，也容易受此菌感染。接受肾上腺皮质类固醇，放射治疗，免疫抑制剂或抗肿瘤化疗的病人，受感染的危险性也很大。易感病人可从自身其他带菌部位或医院工作人员获得耐抗生素的葡萄球菌。经工作人员的手是最普遍的传播方式，但也可经空气传播。 某些葡萄球菌性疾病是毒素介导的，而并非感染本身所致。葡萄球菌性食物中毒由摄入预先形成的热稳定性葡萄球菌内毒素所致。由外毒素引起的中毒性休克综合征的发生可能与使用阴道棉塞有关，或是一种手术后感染（常很少引起注意）的并发症。由毒性表皮脱落素所致的葡萄球菌烫伤皮肤综合征（staphylococcal scalded skinsyn drome）是一种小儿的剥脱性皮炎。 下列葡萄球菌性疾病还会在本书的其他章节中进一步讨论到。 症状和体征 新生儿感染通常发生于出生后6周之内，最常见的是脓疱性或大泡性皮肤病损，一般位于腋下，腹股沟或颈部皮肤皱褶处；但多发性皮下脓肿（特别是乳腺），表皮剥脱，菌血症，脑膜炎或肺炎也可发生。化脓性病变显微镜检查可发现嗜中性白细胞和革兰氏阳性葡萄球菌，后者常位于嗜中性白细胞内。 产后1~4周发生乳腺脓肿或乳腺炎的喂奶母亲，应视为有耐抗生素葡萄球菌感染，很可能通过其婴儿从婴儿室传入所致。 手术后感染可从缝线处脓肿直到广泛的创口感染，一般由葡萄球菌感染所致。这种感染可出现于手术后数日或数周；若病人在手术时接受过抗生素，则感染的出现可能推迟。 有下列情况应怀疑葡萄球菌性肺炎：流感病人或接受皮质类固醇或免疫抑制剂治疗者发生呼吸困难，发绀及持续或反复发热；因慢性支气管肺部疾病或其他高度危险性疾病而住院的病人，若出现发热，气急，咳嗽，发绀和白细胞增多。新生儿葡萄球菌性肺炎的特征是肺脓肿形成，接着很快发展为肺大泡和脓胸。病人的痰液显微镜检查可发现嗜中性白细胞内有成堆葡萄样的革兰氏阳性球菌。 葡萄球菌性菌血症可发生于任何与血管内导管或其他异物有关的局限性葡萄球菌脓肿或感染，它是严重烧伤病人死亡的常见原因。症状和体征的讨论见第156节。持续性发热常见，而且可伴有休克。表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性的葡萄球菌，已成为与导管和其他异物相关的医院菌血症的日益增多的原因。也是虚弱病人的发病率（特别是长期住院者）和死亡率的重要原因。 葡萄球菌性心内膜炎特别好发于静脉注射给药者和装有人工心脏瓣膜的病人。突然出现心脏杂音，脓毒性栓子和其他经典体征便可作出可疑诊断，确诊需依据超声心动图和血培养。 葡萄球菌性骨髓炎主要见于儿童，可引起寒战，发热和受累骨疼痛，继之出现红肿。关节周围感染常引起关节积液，提示为化脓性关节炎而不是骨髓炎。白细胞计数常＞15000/μl并且血培养常阳性。X线变化在10~14日内不明显，骨质疏松和骨皮质反应甚至更长时间仍不能测出，而放射性核素骨扫描则常能较早出现异常。 现在葡萄球菌性小肠结肠炎很罕见，但若住院病人出现发热，肠梗阻，腹痛和腹胀，低血压或腹泻，特别是新近作过腹部手术或接受过抗生素者，可提示本病。若粪便镜检发现大片的嗜中性白细胞和革兰氏阳性球菌，则可能作出诊断，但必须排除产毒性艰难梭状芽胞杆菌感染，这是抗生素相关性结肠炎最常见的原因。 预防和治疗 无菌措施（如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械）至关重要。已被感染的病人应与其他易感病人隔离，患有活动性葡萄球菌感染，即使是局部性的感染（如疖）的医护人员，在其感染治愈前不得接触病人或器械。无症状的鼻腔带菌者，除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源，一般不必隔离。 治疗包括脓肿引流，抗生素（重症病人需肠外给药）和全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位，疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性。 医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株，通常对青霉素G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素（甲氧苯青霉素，苯甲异噁唑青霉素，乙氧萘青霉素，邻氯青霉素，双氯青霉素），头孢菌素（头孢菌素Ⅰ，头孢唑啉，头孢菌素Ⅳ，头孢拉定，头孢羟唑，头孢西丁和第三代头孢菌素），卡巴培南类（亚胺培南，美罗匹宁），庆大霉素，万古霉素，替考拉宁，林可霉素和氯林可霉素，是敏感的。 虽然头孢菌素和万古霉素都有效，但通常首选一种耐青霉素酶的青霉素。很多葡萄球菌菌株对红霉素，四环素类药物，氨基糖苷类，杆菌肽和氯霉素也敏感，但因有更好更安全的药可用，故很少使用氯霉素和杆菌肽。目前在美国，特别在第三级保健中心和大城市医院，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株日益增多。这种细菌虽可从社区获得感染的病人中分离得到，但多数是从感染的静脉吸毒者和重症监护室的病人中分离获得。MRSA菌株通常对耐β-内酰胺酶青霉素，头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。实验室的错误报告日益频繁，报告称这些细菌对头孢菌素是敏感的，但实际上头孢菌素治疗MRSA感染不可靠。这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类（红霉素，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素和氯林可霉素）的耐药性也很普遍。虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的，但静脉注射万古霉素为首选。肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,至少在1小时内滴完。肾功能受损时，剂量应根据血清中药物的浓度加以调整，疗程视感染部位及病人的反应而定，但一般为2~4周。某些严重的或有并发症的感染，可能需要静脉给药治疗6~8周，然后再口服治疗1个月或更长时间。最近在日本和美国已发现对万古霉素有中间耐药性的MRSA菌株。 可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有：TMP-SMZ,成人剂量为TMP10~15mg/（kg.d）加SMZ50~75mg/（kg.d），分剂口服或肠外给药，每次间隔8小时或12小时，连续2~4周；利福平（600mg/d）口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁（500mg每6小时1次）或美罗匹宁（0.5~1.0g每8小时1次。但利福平不要单独应用，因为细菌很易产生抗药性。在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时，利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物。邻氯青霉素，双氯青霉素，TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星（mupirocin）可用于治疗MRSA带菌状态，但MRSA对这些药物可产生抗药性。

肺炎球菌肺炎的诊断及鉴别诊断

1.肺炎球菌肺炎诊断

　　（1）突然起病、高热寒战、胸痛、咳嗽，咳铁锈色痰；

　　（2）典型肺实变体征；

　　（3）胸部X线显示按肺叶或肺段分布的大片均匀密实阴影；

　　（4）血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，核左移。此外，痰涂片及培养有助于病因诊断。

　　2.鉴别诊断

　　（1）肺炎杆菌肺炎（又称克雷白杆菌肺炎）：多见于年老体弱、原有慢性肺部疾患的病人。是院内感染肺炎的主要致病菌。起病急骤、寒战、高热、咳嗽多痰，常伴气急、发绀及意识障碍，可咳具特征性的棕红色胶冻样痰。肺部体检可有实变体征，有湿性啰音。X线检查可见大叶或小叶实变，以右上叶多见。阴影密度较肺炎球菌肺炎深，易形成单发或多发肺脓肿。常见叶间裂呈弧形下坠。痰培养可得革兰染色阴性肺炎杆菌。治疗首选氨基糖苷类抗生素和头孢菌素。如能两类药物合用，疗效更好，疗程一般为3～4周或更长。

　　（2）金黄色葡萄球菌肺炎：多见于婴幼儿、年老体弱、慢性病患者及住院病人，可由呼吸道吸入或血源感染致病。起病急骤，热型多呈弛张型或不规则热型，毒血症状显著，咳黄稠脓痰或脓血痰，可呈粉红色乳状，呼吸困难和发绀明显。早期肺部体征可不明显，与中毒症状不相称。血源感染者呼吸道症状表现相对较轻。少部分病人尤其是因其他慢性病住院合并感染金葡菌患者，起病缓和，症状较轻，低热、咳少量脓性痰。年老体弱患者可无热或低热，仅表现为全身衰竭、呼吸困难。痰涂片镜检可见成堆的葡萄球菌与脓细胞，培养可有大量凝固酶阳性葡萄球菌。胸部X线检查：呼吸道吸入感染者呈多发性肺段或肺叶炎性浸润病变，初起时呈片絮状，随后密度增高阴影，病变发展较快，可迅速出现空腔液平、易形成张力性肺气囊肿，可并发胸腔积液或液气胸。血源感染者为双侧多发性斑片状或云团状阴影，常迅速形成多发性薄壁脓肿，并可并发脓气胸等改变。X线阴影在短期内易变、多变是本病的重要特征。一旦确诊，即应选择有效的抗生素治疗，首选耐青霉素酶的β-内酰胺类抗生素，可合并使用氨基糖苷类抗生素。对青霉素过敏者改用红霉素或氯林可霉素。

　　（3）肺炎支原体肺炎：是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。常见秋季发病。以儿童和青年人居多。一般起病缓慢，常以鼻炎、咽炎等为前驱症状，全身症状较轻，可有中等度发热，阵发性刺激性咳嗽可为其突出症状。发热持续2～3周后消退。肺部多无实变体征，可有局限性呼吸音减低及少量湿啰音。外周血白细胞总数正常或稍增高。起病2周后，约2/3病人红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上。特别是当滴定度逐步升高时，诊断价值更大。约半数病人链球菌MG凝集试验阳性。可进一步检测肺炎支原体抗原、抗体。X线显示多形态的浸润性阴影，以下叶多见，呈节段性斑片状模糊阴影，也可从一侧肺门向外延伸。治疗首选红霉素，成人每次0.39～0.5g，日服4次。一般疗程10～14天。

　　（4）支气管肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，但肺癌一般年龄较大，常有刺激性咳嗽和痰中带血，肺部感染用抗生素治疗效果不佳，病灶吸收缓慢，或吸收后又出现。及时进行痰脱落细胞、X线体层摄片或作CT、支气管镜检查，以明确诊断。采用长春新碱和顺铂进行治疗。

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