硬脊膜外脓肿

硬脊膜外脓肿

概述

病菌侵入硬脊膜外间隙后，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝组织炎，有组织充血，渗出和大量白细胞浸润，进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿、脓液逐渐增多而扩散，形成脓肿。主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧，很少侵及脊膜囊腹侧，上下蔓延的范围可达数个节段，在个别情况下可累及椎管全长，甚至向颅内扩散。脓肿多为单发，少数病例有多数散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大，这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有"吸引"作用。而头和躯干的伸屈活动所引起脊髓和硬脊膜的移动性，则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收，结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外，还可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，最后引起脊髓软化，造成不可逆性损害。根据炎症的病理形态，硬脊膜外脓肿可分为：①急性型：全部为脓液；②亚急性型：脓液与肉芽组织并存；③慢性型：以炎性肉芽组织为主。临床上以亚急性型和慢性型多见，急性型少见。根据发病时间长短，也可分为急性型（＜7天）、亚急性型（1～4周）和慢性型（＞1月）。但与上述的病理形态分类并不完全一致，有时病程虽短，却以肉芽组织为主，反之，有时病程较长，却有脓液存在。

大多数病人首先表现为全身感染征象；少数病人或病程发展较缓慢者，全身感染征象不明显。多数伴有局限性腰背痛、棘突压痛或叩击痛，程度剧烈，呈针刺或电击样，与局限性脊髓蛛网膜炎的疼痛在程度上有显著差异，具有定位价值。脊柱运动受限制。局部皮肤可有轻度水肿，棘突旁组织有压痛和叩击痛。由于病变部位的神经根受炎症刺激而出现神经根痛，因病变部位不同而向胸、腹部或下肢放射。早期出现尿潴留。上述表现持续数天至十数天不等，接着就出现脊髓压迫征。

症状体征

高热、寒战等急性全身感染症状，腰背部或下肢疼痛、双下肢麻木、无力和大小便功能障碍。

疾病病因

感染、手术、腰穿史。

诊断检查

1.病史：询问身体有无感染病灶，有无手术、腰穿史，起病的缓急情况，有无高热、寒战等急性全身感染症状，有无腰背部或下肢疼痛、双下肢麻木、无力和大小便功能障碍。

2.体检： 检查腰背部有无肿胀、压痛；检查感觉消失的平面、双下肢肌力的等级，有无腱反射亢进和病理反射。检查感染灶的部位，测量体温和脉搏。

3.实验室检查：白细胞计数及分类计数。

4.穿刺检查：临床症状、体征大致可判定病变节段者，可在相应部位行硬脊膜外穿刺抽吸分泌物或冲洗后抽吸分泌物作涂片检查，见有脓细胞即可明确诊断。

5.CT、MRI扫描：可证实阻塞部位及脊髓、硬膜外腔和脊椎骨等的病变。

疾病治疗

在怀疑为脓肿的病例中，应迅速作血培养和局部感染灶的采样培养。对脓肿与血肿最佳的诊断措施是MRI，虽然脊腔造影术或CT脊腔造影术有时仍被采用。如果怀疑是腰部硬脊膜外脓肿或血肿，则应通过小脑延髓池穿刺将造影剂注入蛛网膜下腔，避免在腰部作穿刺时直接穿过脓肿或血肿。

治疗需要迅速的手术减压与引流。在手术中发现的任何脓液都要作革兰氏染色涂片检查并作培养检查，虽然在某些病例中单独应用抗菌素治疗也能取得成功，但是任何患有硬脊膜外脓肿的病例，不论其是否已有神经障碍的症状，都有突然发生不可逆的神经障碍的危险，因此都应该接受手术减压治疗。选用抗生素时，首先应使用耐酶青霉素。对使用香豆素抗凝剂的病例如怀疑有血肿，应给予维生素K1 2.5~10mg皮下注射，并输新鲜冷冻血浆。对血小板缺乏症病例应补充血小板成分。

保健贴士

应注意纠正水电解质紊乱，加强营养，防止褥疮和并发症，可适当应用神经营养药物，以促进神经功能恢复。

术中注意：

手术中如果发现脓液自硬脊膜下溢出，则可沿该处穿刺抽脓，或扩大硬脊膜溢脓孔，吸出脓液，脓腔冲洗，但不可将已与脊髓粘连的蛛网膜强行剥离，以免扩散炎症或损伤脊髓。

术后处理：

同椎管-脊髓探查术。伤口脓液应作细菌培养及抗生素敏感试验，全身选用适当抗生素。伤口脓液引流较多者，可在引流管拔出前向伤口内注入抗生素溶液。在引流脓液的同时，必须有效地控制全身感染。

脊髓内脓肿简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 疾病名称 5 英文名称 6 分类 7 ICD号 8 流行病学 9 脊髓内脓肿的病因 9.1 远处感染灶的血源性播散 9.2 邻近感染灶的蔓延 9.3 创伤后感染 9.4 隐源性感染 9.5 其他来源 10 发病机制 11 脊髓内脓肿的临床表现 12 实验室检查 13 辅助检查 14 脊髓内脓肿的诊断 15 鉴别诊断 16 脊髓内脓肿的治疗 17 预后 18 脊髓内脓肿的预防 19 相关药品 20 相关检查 附： 1 治疗脊髓内脓肿的穴位 1 拼音 jǐ suǐ nèi nóng zhǒng

2 英文参考 intramedullary abscess

3 概述 脊髓内脓肿很少见，可以急性发作，也可以是持续较长时间的慢性起病，临床上与硬脊膜外脓肿相似。

国外从1893年到1977年共报告了55例脊髓脓肿，我国目前尚未见报告。脊髓内脓肿可见于任何年龄，但以儿童和青少年多见，男性较女性多见。

脊髓内脓肿的病灶多继发于其他部位的感染，如皮肤感染、呼吸系统感染和泌尿系统感染，细菌经血行到达脊髓内。致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌和大肠杆菌。一些病人主诉背痛、颈痛或手痛，但大多数仅表现出脊髓功能障碍的进行性加重，如长束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力减退和不同类型的感觉缺失。

脊髓内脓肿需要与硬脊膜外脓肿、急性横贯性脊髓炎、椎体骨髓炎、硬脊膜外血肿以及椎管内肿瘤等疾病相鉴别，可根据各自的临床表现特点以及影像学检查进行鉴别。

对于髓内脓肿来说，能挽救生命及保证神经功能恢复的最佳治疗方案是及时的手术引流加上适当抗生素的使用。

脊髓内脓肿治疗的成功很大程度上取决于脓肿的及时诊断和有效的引流。运动和括约肌功能恢复最好，感觉缺失恢复则稍差。注意全身各部位感染病灶的治疗有助于预防脊髓内脓肿。

4 疾病名称 脊髓内脓肿

5 英文名称 intramedullary abscess

6 分类 神经外科 > 脊柱和脊髓疾病 > 椎管内感染和寄生虫性疾病 > 椎管内脓肿

7 ICD号 G06.1

8 流行病学 自从1830年被首次诊断脊髓内脓肿以来，报道的病例数不到100例。Courville在4万例尸检中只发现1例，这可能与本病发病较隐蔽，以及尸检很少常规检查脊髓有关。脊髓内脓肿可见于任何年龄，但以儿童和青少年多见，男性较女性多见。

9 脊髓内脓肿的病因 脊髓内脓肿的致病菌大多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、真菌（如放线菌）等。曾发现绛虫裂头蚴导致脊髓内脓肿者。1/5～1/3的病例找不到致病菌。感染原因和途径包括：

9.1 远处感染灶的血源性播散

9.2 邻近感染灶的蔓延

9.3 创伤后感染

9.4 隐源性感染

9.5 其他来源

10 发病机制 脊髓内脓肿的病理变化因脓肿大小、病程长短而异。小脓肿常多发，需借助显微镜才能看到。大多数为单发，可累及数个脊髓节段，偶尔波及大部脊髓。急性期的粟粒状脓肿是由单核、淋巴细胞和多形性细胞及上皮细胞组成的小结节，沿小血管蔓延。小结节内和小血管内可找到细菌，小结节附近常伴出血。病变可融合成较大脓腔或引起化脓性脊髓炎伴脊髓中央软化和坏死。慢性期的脓肿包膜，内层由网状胶原纤维和多核细胞，中层由新生毛细血管、成纤维细胞、组织细胞和浆细胞，外层由结缔组织构成。脊髓内脓肿多位于脊髓实质中心部分，沿脊髓长轴扩展，把纵形的传导纤维分离后占据其中空隙，呈圆柱状，并不破坏纤维传导束，也不同于硬脊膜外脓肿，很少发生广泛性静脉梗死。

11 脊髓内脓肿的临床表现 因脓肿的部位、大小、单发或多发以及病程的长短不同而不同。虽然一些脊髓内脓肿病人主诉背痛、颈痛或手痛，但大多数仅表现出脊髓功能障碍的进行性加重，如长束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力减退和不同类型的感觉缺失。根据疾病进展的快慢，腱反射可以减弱或增高，Babinski征可以存在或不存在。许多病人即使是那些急性发病者也可能从不发热。

12 实验室检查 外周血白细胞计数可能升高，但有时很轻微。脑脊液白细胞计数及蛋白均升高。脑脊液培养几乎总是阴性。

13 辅助检查 脊柱平片一般是阴性的，但如果平片显示有椎间盘炎、脊髓炎或椎旁感染，必须怀疑感染会扩散至脊髓。

过去脊髓造影常能看到与髓内病变一致的脊髓增宽现象，经常有椎管完全梗阻。近来，MRI已取代脊髓造影而作为首选的检查。MRI显示脊髓增粗伴水肿，T2加权图像为髓内高信号，T1加权图像为髓内呈等或低信号的病灶。T1加权增强后可见髓内病灶有强化。

14 脊髓内脓肿的诊断 根据病史、临床表现以及辅助检查结果，一般可做出诊断。

15 鉴别诊断 脊髓内脓肿需要与硬脊膜外脓肿、急性横贯性脊髓炎、椎体骨髓炎、硬脊膜外血肿以及椎管内肿瘤等疾病相鉴别，可根据各自的临床表现特点以及影像学检查进行鉴别。

16 脊髓内脓肿的治疗 对于髓内脓肿来说，能挽救生命及保证神经功能恢复的最佳治疗方案是及时的手术引流加上适当抗生素的使用。一旦疑及本病，即应紧急手术切除椎板，切开硬膜，用细针穿刺脓肿抽出脓液，并酌情切开背侧脊髓，以达到充分的引流和减压，用含抗生素的生理盐水反复冲洗术野。硬脊膜缝合或不缝合，需分层缝合肌层和皮肤。脊髓内脓肿可多房性或可能复发，因而多达25%病人需要再次引流。术后抗生素的应用同脑脓肿，并可应用皮质类固醇、甘露醇等减轻脊髓水肿。

17 预后 自抗生素的广泛应用以来，约75%的病人得到存活，但治疗的成功很大程度上取决于脓肿的及时诊断和有效的引流。大约2/3的病人经过及时正确的治疗，神经功能得到很好改善，不足25%的人遗留重要的神经功能障碍。运动和括约肌功能恢复最好，感觉缺失恢复则稍差。

18 脊髓内脓肿的预防 注意全身各部位感染病灶的治疗有助于预防脊髓内脓肿。

19 相关药品 胶原、甘露醇

20 相关检查 浆细胞、白细胞计数

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