痰热郁肺型慢性肺源性心脏病(哪些肺部疾病可以导致肺源性心脏病?机制如何?)

痰热郁肺型慢性肺源性心脏病

症状：咳嗽喘满，不能平卧，痰黄或白黏不易咳出，或身热口渴，大便干燥，舌苔黄或腻，脉弦或滑数。

治则治法：清热宣肺，化痰利水。

中成药：橘红丸，口服，1次12g，1日2次。

方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄6g，杏仁10g，甘草3g，石膏（先煎）30g，桑白皮10g，陈皮6g，生姜皮6g，大腹皮10g，茯苓皮12g。加减：唇干舌紫，加丹参12g，赤芍9g，川芎9g以活血通脉；痰多胸闷不能平卧，加葶苈子（包煎）9g，紫苏子12g，桔梗9g以降气化痰；发热痰黄，加鱼腥草15g，败酱草15g，栀子9g，金银花15g以清热化痰；尿少浮肿，加车前子（包煎）15g，泽泻9g，白茅根15g以利水消肿；痰热伤津，加天花粉15g，鲜芦根15g以养阴清热。

哪些肺部疾病可以导致肺源性心脏病?机制如何?

肺源性心脏病是由肺部慢性疾病、胸廓运动障碍和肺血管疾病引起的肺动脉高压，导致以右心肥厚、扩大和衰竭为特征的心脏疾病。其中可以导致肺源性心脏病的原发性肺脏病变在我国最常见的是慢性肺阻塞性疾病，慢性支气管炎并发肺气肿占了80%～90%。慢支引起肺源性心脏病是因为慢支时发生细支气管炎和细支气管周围炎，使肺通/换气功能下降，造成缺氧，肺小动脉痉挛，长期痉挛而引起肺小动脉硬化；慢支管壁炎症可以波及肺小动脉，造成小动脉炎，使后者管壁增厚、管腔狭窄；慢支伴有肺气肿，使肺泡壁毛细血管受压、毛细血管网减少。此外，矽肺和严重的慢性纤维空洞型肺结核等肺内有广泛纤维组织增生的疾病也都可以引起肺源性心脏病。其机制包括结节性病灶和弥漫性纤维化对肺内小血管的压迫、肺泡壁毛细血管网减少、肺通/换气功能障碍等，从而造成缺氧和肺循环阻力增加。原发性肺动脉病变，如结节性多动脉炎、原发性肺动脉高压症、肺细动脉硬化症、多发性肺小动脉栓塞等，都可以直接导致肺动脉高压和右心肥大。

临床助理医师《呼吸系统》考点：慢性肺源性心脏病

第二单元 慢性肺源性心脏病 　　【概述】

　　慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)简称慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。我国引起CCP的主要原因为慢性阻塞性肺病(COPD)，约占81.8%。因此，COPD的防治是减少CCP患者的关键。据我国北京、沈阳、湖北农村调查102230居民的.CCP患病率为4.42?。，占>15岁人群的6. 72?，明显高于20世纪70年代5254822人群普查结果，>14岁人群CCP患病率为4. 8?。是我国呼吸系疾病的多发病、常见病致残率及病死率高，是我国重点防治的慢性病。

　　【临床表现】

　　此病发展缓慢，除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的症状，常常表现急性加重和缓解期交替出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。

　　一、肺、心功能代偿期

　　(一症状

　　咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸闲难、乏力和劳动耐力下降。急性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。

　　(二)体检

　　可有不同程度的发绀。肺气肿体征;桶状胸，语颤减弱;两肺听诊过清音，心界缩小，肺下界下移;听诊呼吸音减弱，偶有干湿性啰音，心音遥远， 肺动脉瓣听诊还可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

　　二、肺、心功能失代偿期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。

　　2.体格检查 明显发绀有球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血、水肿、视网膜血管扩张，视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.症状 气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

　　2.体格检查 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常， 剑突下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。

　　【实验室检查】

　　X线征象

　　1.右肺下动脉干扩张①横径?15mm②右肺下动脉横径与气管横径比值>1. 07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。

　　2.肺动脉段凸出 其高度>3mm。

　　3.中心动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

　　4.圆锥部显著凸出(右前斜位45?)或锥高?7mm。

　　5.右心室增大(结合不同体位判断)。

　　二、心电图检查

　　1.额面平均电轴?﹢90.

　　2.V1导联 R/S>1

　　3.重度顺钟转位(V5导联R/S?1)。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 导联 R/S 或 R/q?l。

　　6.V1-V4导联呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。

　　7.肺型P波：①P电压?0.22mV,或②电压?0.2mV呈尖峰型，结合P 电轴>+80?，或③当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴?+90?

　　8.可有肢导联低电压

　　9.右束支传导阻滞(完全性或不完全性)。

　　三、超声心动图检查

　　1.右心室流出道内径?30mm。

　　2.右心室内径20mm。

　　3.右心室前壁的厚度?5.0mm，或前壁搏动幅度增强

　　4.左/右心室内径比值。

　　5.右肺动脉内径?18mm，或肺动脉干?20mm。

　　6.右心室流出道/右心房内径比值>1.4。

　　7.肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或t:2mm,有收缩中期关闭征等)。

　　四、心电向量图检查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征。

　　【诊断要点】

　　1.有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。

　　2.有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。

　　3.有肺气肿和(或)肺动脉高压的体征。

　　4.辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作心电向量图，超声心电图以增加诊断可靠性。

　　5.急性加重期可有发热、血白细胞和(或)中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1?3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏疾病即可作出诊断。

　　【治疗原则】

　　肺心病的治疗原则是：纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;预防并发症;改善生活质量。

　　根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。

　　一、急性加重期的治疗

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染。

　　1.控制感染 根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或?经验?用药 (参阅COPD及肺炎章节)。

　　2.畅通呼吸道 可应用物理和药物相结合的方法促进排痰，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

　　3.给氧 鼻导管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1?2L/min。4.舒张气管 可选用茶碱、?2受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用。短期应用糖皮质激素(3?5天)，包括甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松或泼尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用强心药，纠正缺氧后心力衰竭可自行减轻，如果需用洋地黄，应用快速洋地黄制剂，如毛花苷丙、西地兰。可用全量的1/3或1/2。必要时可用小量排钾利尿剂并同时合用保钾利尿剂，应防止低钠、低钾、低氯性碱中毒。

　　6.预防消化道出血等常见并发症。

　　7.有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭(参见呼吸衰竭)。

　　8.纠正水、电解质平衡。

　　9.及时发现和纠正心律失常。

　　10.补充足够的热量。

　　二、非急性加重期(缓解期)的治疗

　　1.教育与管理加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心，配合治疗。

　　2.戒烟或避免被动吸烟。

　　3.家庭氧疗。

　　可用氧气瓶或制氧机供氧。

　　4.支气管舒张剂的应用 可选用胆碱能阻断剂、?2受体激动剂，茶碱、单用或合用，糖皮质激素和?2受体激动剂吸入剂可单用或与胆碱能阻断剂合用。

　　5.祛痰药 盐酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定帮助。

　　6.抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸可选用。

　　7.营养支持 足够的蛋白质和维生素饮食。

　　8.疫苗 多价肺炎疫苗和流感疫苗等。

　　9.免疫调节剂可选择试用。

　　10.中药扶正或辨证施治。

　　例题：

　　第1题 慢性肺心病急性加重期的最常见诱因是

　　A.过劳

　　B.大量利尿

　　C.使用镇静剂

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支气管扩张剂

　　正确答案：D

　　第2题 慢性肺心病常见的原因疾病

　　A.肺脓肿

　　B.Ⅳ型肺结核

　　C.脊柱严重畸形

　　D.支气管扩张症

　　E.慢性支气管炎

　　正确答案：E

中西医结合执业医师内科学重点：呼吸系统疾病(2)

　　3.热闭心神证

　　证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退 ，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。

　　治法：清热解毒，化痰开窍。

　　方药：清营汤加减。

　　4.阴竭阳脱证

　　证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫 ，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。

　　治法：益气养阴，回阳固脱。

　　方药：生脉散合四逆汤加减。

　　5.正虚邪恋证

　　证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗 ，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。

　　治法：益气养阴，润肺化痰。

　　方药：竹叶石膏汤。

　　细目四：肺结核

　　一、西医病因病理

　　1.病因及发病机制

　　(1)病原学 ：肺结核是由结核分支杆菌 引起。

　　(2)感染途径 ：肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者 是主要传染源。

　　2.病理： 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死 。

　　二、诊断标准

　　(1)全身结核中毒症状及呼吸道症状：

　　1发热(长期午后低热或不规则高热)、盗汗、体重减轻;

　　2纳差、乏力;

　　3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。

　　(2)体征 多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间区 出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。

　　(3)结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核;成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度(1IU)呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶 。

　　(4)血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。

　　(5)X线检查： 对肺结核诊断有很高价值 。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。

　　(6)痰结核菌检查： 是诊断肺结核的主要依据 ，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。

　　(7)纤维支气管镜及活组织病理检查 ： 有助于不典型或疑难病例的诊断。

　　三、肺结核分类

　　1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。

　　四、西医治疗

　　抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物 的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。

　　具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺;

　　最常用的`抗结核药――异烟肼;

　　主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类：链霉素。

　　五、预防

　　接种卡介苗 是预防肺结核病最有效的办法。

　　中 医：

　　一、中医辨证论治

　　1.肺阴亏损证

　　证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红 ，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热 ，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗 ，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。

　　治法：滋阴润肺。

　　方药：月华丸加减。

　　2.阴虚火旺证

　　证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多 ，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调 ，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。

　　治法：滋阴降火。

　　方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

　　3.气阴耗伤证

　　证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见 ，纳少神疲，便溏，面色白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

　　治法：益气养阴。

　　方药：保真汤加减。

　　4.阴阳两虚证

　　证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗 ，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻 ，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭 ，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。

　　治法：滋阴补阳。

　　方药：补天大造丸加减。

　　细目五：原发性支气管肺癌

　　一、西医病因病理

　　1.病因：①吸烟;②空气污染;③职业危害;④电离辐射;⑤遗传因素等。

　　2.病理

　　(1)解剖学分类 ①中央型肺癌;②周围型肺癌。

　　(2)组织学分类

　　1)小细胞肺癌 ：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高 ，约占肺癌的10%～15%。

　　2)非小细胞肺癌：主要有以下几种：

　　鳞癌 ：又称鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是肺癌中最常见的类型 .

　　二、实验室及其他检查

　　1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法 。

　　2.病理学检查对肺癌的诊断具有决定性意义 。

　　四、诊断

　　40岁以上男性长期或重度吸烟者应提高警惕。

　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血;

　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征;

　　晚期，恶病质;

　　五、西医治疗

　　非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的晚期(ⅢA)患者可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗，不可切除的局部晚期(ⅢB)患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。

　　中 医：

　　一、中医病因病机

　　全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚 多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚 之病理变化。

　　二、中医辨证论治

　　1.气滞血瘀证

　　证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩 。

　　治法：活血散瘀，行气化滞。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　2.痰湿毒蕴证

　　证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛， 纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。

　　治法：祛湿化痰，清热解毒。

　　方药：导痰汤加减。

　　3.阴虚毒热证

　　证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止， 心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗 ，或邪热炽盛，羁留不退 ，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。

　　治法：养阴清热，解毒散结。

　　方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。

　　4.气阴两虚证

　　证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血， 神疲乏力，时有心悸，汗出气短 ，口干，发热或午后潮热，手足心热 ，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。

　　治法：益气养阴，化痰散结。

　　方药：沙参麦冬汤加减。

　　细目六：慢性肺源性心脏病

　　一、西医病因

　　最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 。

　　二、临床表现

　　1.主要症状及体征

　　(1)代偿期 常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度紫绀等缺氧症状。

　　(2)失代偿期 主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状。

　　2.主要并发症 主要并发症有肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等。

　　三、西医治疗

　　(一)急性期

　　1.控制呼吸道感染 ：是本病治疗的关键所在;

　　①院外感染：一般以革兰阳性菌 为主，可首选 大环内酯类、二代以上头孢菌素类和三代以上喹诺酮类，可口服或静脉滴注。

　　②院内感染：一般为革兰阴性杆菌 为主，首选 三代头孢菌素类。如合并真菌感染，则给予抗真菌药。

　　2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 持续低浓度(24%～35%)给氧。

　　3.控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。

　　(1)利尿剂

　　(2)强心剂

　　(3)血管扩张剂

　　4.控制心律失常

　　5.应用肾上腺皮质激素 短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

　　6.营养支持疗法

　　7.并发症的处理

　　(二)缓解期

　　积极治疗肺部原发病，防治引起急性发作的诱因，如感冒和呼吸道感染等，提高机体免疫力。

　　中 医：

　　一、中医病因病机

　　本病病位在肺、脾、肾、心 ，属本虚标实之证。

　　二、中医辨证论治

　　(一)急性期

　　1.痰浊壅肺证

　　证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力 ，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。

　　治法：健脾益肺，化痰降气。

　　方药：苏子降气汤加减。

　　2.痰热郁肺证

　　证候：喘息气粗 ，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯 ，或身热 ，微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻 ，边尖红，脉数或滑数 。

　　治法：清肺化痰，降逆平喘。

　　方药：越婢加半夏汤加减。

　　3.痰蒙神窍证

证候：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体#FormatImgID_3#动，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。 　　治法：涤痰开窍，息风止痉。

　　方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。

　　4.阳虚水泛证

　　证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿 ，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷 ，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。

　　治法：温肾健脾，化饮利水。

　　方药：真武汤合五苓散加减。

　　(二)缓解期

　　1.肺肾气虚证

　　证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。

　　治法：补肺纳肾，降气平喘。

　　方药：补肺汤加减。

　　2.气虚血瘀证

　　证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽 ，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲紫绀，神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。

　　治法：益气活血，止咳化痰。

　　方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

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