晚期产后出血

晚期产后出血

在分娩24小时后产褥期内发生子宫大量出血。

诊断要点

1.产后恶露不净且恶臭反复阴道出血或突然大量出血。

2.子宫软而大，宫口松驰，鲜血自宫腔流出，有时可见残留胎盘组织。

治疗要点

1.宫缩剂和抗生素。

2.仍有鲜血流出或突然大量出血即刮宫

3.有休克时行抗休克治疗。

4.剖宫产术者，应考虑剖宫探查，必要时切除子宫。

产科出血的救治

1996-2000年全国31个省、自治区、直辖市统计：产科出血在孕产妇死因构成比中从1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，产后出血（PPH）占产科出血从1996年的88.8%到2000年的85.8%，而产后2小时出血占产后出血的90%.在可避免的死亡中产科出血占50%-55%.

　　美国1999年报道，1979-1992年，和妊娠有关的死亡中出血是首位原因。1990年CDC报道：1459例与妊娠有关的死亡中29%由于出血。

　　WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇死亡中占30%.

　　孕产妇的生理适应

　　产前为适应产时生理性失血，到孕晚期血浆量增加42%，红细胞增加24%（妊高征血浆量比正常妊娠低9%）。

　　美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%.

　　我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%.

　　出血原因

　　1、孕期——流产、异位妊娠、胎盘疾病（前置—凶险型、早剥、边缘血窦破裂）、前置血管破裂、子宫破裂。

　　异位妊娠

　　发生率和死亡率呈上升趋势。

　　国内70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。

　　美国占妊娠总数2%，死亡30～40例/年。近20年美国增长6倍，英国增长4倍。

　　增长原因：

　　1、输卵管炎症增加；

　　2、输卵管整形、吻合术，绝育术；

　　3、宫内节育器的广泛使用。带器比不带器异位妊娠增加13倍，带器妊娠中4-7%为宫外孕。

　　误诊是导致死亡的主要原因

　　误诊为外科疾病，以阑尾炎最多。内科以急性胃肠炎为多见。误诊妇科疾病：黄体破裂、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、出血性输卵管炎等。

　　误诊原因：

　　1）、异位妊娠 未流产或未破裂前，无内出血，无腹痛易误诊为早孕。

　　2）、先兆流产症状者 给予保胎或行人工流产，内诊或B超。

　　3）、内科医师对以消化道症状求诊者忽略妇科病史的询问及相关的检查和辅助检查。

　　4）、社会因素 计划外妊娠、未婚妊娠。

　　5）、少见的异位妊娠易误诊——卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠……

　　预防误诊的关键

　　病史

　　体检

　　必要的辅助检查——B超、血或尿HCG

　　后穹隆穿刺

　　2、产后出血

　　1）、早期（24小时内）：

　　子宫弛缓性出血（占70%）、胎盘因素性出血（占20%，胎盘滞留，剥离不全，残留，粘连，植入）、产道损伤性出血（占10%）、凝血功能障碍性出血（极少）

　　产后出血的危害1

　　贫血，乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长

　　垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中——希罕氏综合征

　　产后出血的危害2

　　可能需要输血，由此产生相应的危险

　　出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡

　　高危因素-产前

　　先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内

　　多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤

　　前置、植入胎盘、胎盘早剥

　　CS或子宫手术史，难产史，多次刮宫史

　　产后出血史

　　高危因素-分娩期

　　产程过长，宫缩乏力

　　产程中使用镇静剂，麻醉剂

　　手术助产导致产道损伤，缝合不当

　　梗阻性分娩致子宫破裂

　　第三产程处理不当，如子宫内翻，

　　过早暴力牵拉脐带

　　胎盘置入或粘连

　　膀胱过度充盈

　　产后宫腔积血

　　子宫驰缓性出血的诊断

　　胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，色暗红或鲜红，按压宫底有大量血排出；有时伴有血块，按压宫底子宫轮廓不清，软，按摩子宫后变硬，出血减少，同时可排出积血，停止后子宫变软松驰。检查软产道无裂伤，胎盘胎膜完整，凝血功能正常。

　　子宫弛缓性出血处理

　　药物治疗——Oxytocin 、麦角、PG制剂（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。

　　膀胱充盈先导尿

　　按摩子宫（按摩一阵无效后可停止，不用长时间去按，会越按越软）

　　A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法

　　手术治疗——宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除、、介入治疗——动脉栓塞。

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　宫腔填塞

　　水囊（三腔硅胶胃管较好，自制水囊在宫口已开全的产妇易脱至阴道，膨胀至500ml——800 ml）

　　宫腔填纱：纱布条：4—6层，宽8—10CM，长5—10米（个人经验：4层，宽成品后5—6CM这样纱条在阴道分娩时比较好填塞，填前用甲硝唑液浸湿，湿的纱布容易塞紧和吸血。顺产宫口开全，一人压宫底，四把卵圆钳牵拉宫颈到阴道口，另一人按顺序填。24~48取出，超过发生宫腔感染各粘连的机会增加。剖宫产时前置胎盘可先填切口下段，乏力先填上面。填时要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch缝合法

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　胎盘因素性出血的诊断

　　持续流血，色暗红。胎儿娩出后30分未娩出。（一般第三产程以15分为宜，超过15分应开始查找原因进行处理）

　　处理

　　粘连：部分剥离（人工剥离）

　　植入：肌层，穿透肌层

　　滞留：排空膀胱轻拉脐带牵出，必要是时给镇静剂

　　残留：清宫

　　植入胎盘

　　按其侵入子宫肌层的深度分为：

　　粘连、植入、穿透

　　发病原因：

　　子宫内膜损伤或炎症（刮宫史、剖宫产史…）

　　胎盘附着部位异常（前置、宫角、宫颈…）

　　国外产前诊断率30-50%，国内＜10%.

　　彩色多普勒超声特点

　　子宫肌层与胎盘间强回声消失

　　胎盘基底部有大量，多个胎盘静脉血池

　　膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供

　　胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外——胎盘穿透的特异表现。

　　MRI

　　无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感

都是产后出血，早期和晚期情况不同，哪些因素导致的？

生完宝宝之后最害怕出血，产后早期出血和晚期出血，有什么区别呢？

生完宝宝之后的2小时是很关键的，因为这个时间段最容易发生产后出血，所以对于顺产的新妈妈来说，要先观察2小时才能回病房，而对剖腹产的新妈妈，产后会有护士随时查房观察出血情况。

对于产后出血其实分为2种，产后早期出血和产后晚期出血，各有什么不同呢？

【产后早期出血】

早期出血是指产后24小时内的阴道出血，尤其是产后2小时内的出血情况。

早期出血的原因：

1、子宫收缩乏力

这是很常见的出血原因，子宫的一阵放松，就可能出血，多发生在巨大儿、双胎、羊水过多、产程长、剖腹产等情况上，子宫的过度膨胀或者是手术创伤，会使子宫收缩力差，不能制止出血。

2、产道的损伤

在胎儿娩出过程中，产道的某些损伤是难免的，但多半比较轻微，如宫颈裂伤、阴道及会阴擦伤，通常出血不多可自然止血愈合，如果损伤严重则需要修复。这些较重的伤口出血有时也很活跃，当被忽视时，也会酿成严重后果。没有及时地发现伤口，没有良好的修复缝合，就会使宝贵的血白白流掉。

3、胎盘的滞留

即便是很少的胎盘滞留，也会导致出血，所以在产后医生会很仔细的检查胎盘，如果有残留的话还需要进行下一步的处理。

【产后晚期出血】

晚期出血是至产后24小时以后的阴道出血，一般量不多，但是持续的时间长，容易引起其他的问题。

晚期出血的原因：

1、是胎盘残留及其附着部位复旧不全

一般发生在在产后10天左右，产后红色恶露不断，又反复多次出血，亦可突然大出血，最好方法是清理子宫。

2、宫腔感染

发生在较晚的时候，宫腔感染使子宫创面充血、渗出、血管开放，使子宫复旧过程延长。从另一方面说，由于胎盘、胎膜残留，不仅引起慢性出血，也容易招致感染，这就是我们常说的?恶性循环?。

产道伤口的愈合迟延，或伤口裂开，也会引起产后晚些时候的出血，如剖宫产的子宫，伤口如果愈合不佳、感染，也会在术后2～3周发生较多量的出血，甚至休克。

不管是哪种出血情况，只要出血就是危险的，霍思燕在《妻子的浪漫旅行》中提到过她生孩子就是大出血，当时都抢救了，为了孩子的母乳当时还不想输血，但是实在是不行了才输的血。

产后一定要观察产妇的情况，看新妈妈的出血量；出血有没有伴随其他的物质；是否有发烧、腹痛等情况。

产后出血根据面积怎么估计

产后出血根据面积怎么估计

　　产后出血根据面积怎么估计，:女人在生产完之后基本上都会存在不同程度的产后出血，产后出血是产科分娩期严重的并发症，是产妇重要死亡原因之一，以下来了解产后出血根据面积怎么估计。

　　产后出血根据面积怎么估计1 　　 （一)常用的产后出血量测量方法：

　　1、目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。

　　2、面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。

　　3、容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。

　　4、称重法：

　　出血量（ml)=（物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05

　　5、容积法+称重法

　　出血量（ml)=容积法测量出血量 + 【（物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 】

　　 （二)测量出血量的注意事项：

　　1、产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；

　　2、产后出血标准定为≥500ml，然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；

　　3、注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；

　　4、在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；

　　5、产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。

　　产后出血根据面积怎么估计，上述介绍了一些方法，相信大家也已经知道了吧，想要察觉到问题，首先就要知道判断问题出现的标准才好。

　　产后出血根据面积怎么估计2 　　 产后出血的预防

　　加强围生期保健，严密观察及正确处理长城可降低产后出血的发生率。

　　 1、重视产前保健

　　（1）加强孕前及孕期妇女保健工作，对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者，应积极治疗后再受孕，必要时应于早孕时终止妊娠。

　　（2）具有产后出血危险因素的孕妇。孕妇如有贫血、血液系统疾病或其他异常情况时，应及时治疗得到纠正。如果是双胎、羊水过多、患有妊娠合并高血压综合征或以前有产后出血史的，应提早住院分娩。

　　（3）增加女性对生育知识的了解程度，减少人工流产次数。

　　 2、加强产后观察

　　为防止分娩12小时以后的出血情况，产后应在产房内由助产士观察2小时，观察子宫收缩及阴道出血情况、膀胱是否膨胀以免影响子宫收缩，还要注意血压与脉搏的变化。2小时后如无异常才能回到母婴同室休息。

　　 3、提高分娩质量

　　帮助产妇消除顾虑，在子宫收缩间隙时要积极的休息和饮食，避免体力过度消耗，指导正确的分娩方式，使产妇顺利的自然分娩。

　　 晚期产后出血的原因

　　 1、胎盘、胎膜残留

　　最常见的病因，多发生于产后10日左右，黏附在子宫腔内的小块胎盘组织发生变性、坏死、机化，可形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，基底部血管开放，引起大量出血。

　　 2、子宫胎盘附着部位复旧不全

　　胎盘娩出后，子宫胎盘附着部位即刻缩小，可有血栓形成，随着血栓机化，可出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞，胎盘附着部位边缘有内膜向内生长，内膜逐渐修复，此过程约需6-8周。如果胎盘附着面复旧不全，可是血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。

　　 3、蜕膜残留

　　产后一周7天内正常蜕膜脱落并随恶露排出，若蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留在宫腔内诱发子宫内膜炎症，影响子宫复旧，可引起晚期产后出血。

　　 4、感染

　　以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。

　　 5、剖腹产手术子宫切口裂开

　　多见于子宫下段剖腹产横切口两侧端，其主要原因有感染与伤口愈合不良。

　　（1）子宫切口感染：①子宫下段切口里阴道口较近，增加感染机会，细菌感染宫腔；②手术操作过多，尤其是阴道检查频繁，增加感染机会；③产程过长；④无菌操作不严格。

　　（2）缝合技术不当：出血血管结扎松弛，尤其是切口两侧血管回缩，形成血肿；有时缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良，均影响切口愈合。

　　（3）切口选择过低或过高：①过低，宫颈侧以结缔组织为主，血液供应较差，组织愈合能力差；②过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合。

　　 6、肿瘤

　　产后滋养细胞肿瘤或子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

　　产后出血根据面积怎么估计3 　　 产后出血常见的原因

　　 1、剖宫产后遗症

　　剖宫产手术如果有处理不好的地方，是最容易引起晚期产后出血的一种诱因，由于剖宫产的手术伤口较长，所以恢复也较慢，产妇在恢复过程中如果是蛮力过度的话，也会造成子宫伤口的裂开而引起产后晚期出血现象。

　　 2、产道裂伤

　　一般顺产的产妇医生都会推荐做侧切手术，而来不及做侧切手术的产妇很容易出现产道裂伤的情况，侧切的伤口是明显的，医生知道在哪里会及时缝合，但产道裂伤却不容易找到，究竟是哪里出了问题，有时候伤口遗漏，未曾缝合的话也会引起产后大量出血。

　　 3、胎盘残留

　　胎盘出现残留情况也是引起晚期产后出血的重要因素。胎盘只要有那么一小块不能够及时的清理出去，就会影响子宫的`正常收缩，使子宫不能够快速恢复，就会造成产后不断的大量出血，这种情况多见于前置胎盘。

　　 4、子宫收缩无力

　　在孕期由于宝宝太大或者双胞胎，或者羊水过多的原因造成子宫过度膨胀，而生产后子宫收缩无力，无法正常的恢复，所以也能引起晚期产后出血症状。

　　 5、凝血功能下降

　　血液中的凝血因子减少，也是造成晚期产后大量出血的原因之一，而这种情况的大量出血也最为凶险。

　　晚期产后出血最常见的原因就是这些，在产褥期出现突然大量的出现，一定要及时的到医院让医生治疗，千万不要拖延了病程，让产妇造成大量失血的状况，恢复起来就比较慢了，所以产后一定要密切关注身体的出血状况是否符合正常标准。

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