晚期产后出血的治疗方案

晚期产后出血的治疗方案

晚期产后出血指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。产后1～2周发病最常见亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。晚期产后出血发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。

晚期产后出血的治疗方案：

1、少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗。

2、疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作力求轻柔，备血并做好开腹手术的术前准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。

3、剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。近年来，经皮股动脉插管行子宫动脉栓塞及髂内动脉栓塞治疗晚期产后出血效果较好。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择创缝清合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫，由于病灶在子宫下段，切除子宫必须包括子宫体及部分宫颈，故宜行低位子宫次全切除术，或行子宫全切术。

4、若系肿瘤，应做相应处理。

妇产科护理学—产后出血的急救与护理

[概念]胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2％-3％。依据发生的时间可分为两种：早期产后出血和晚期产后出血。产妇在分娩24小时后到6周内所发生的子宫大出血称为晚期产后出血。大部分的晚期产后出血发生在产后6-10天，又称为继发性的产后出血。

由于妊娠子宫血运丰富，胎盘剥离创面大，血窦开放，产后出血一但发生，血流量可高达300-800 ml/分。往往来势凶猛，如果处理不及时，不正确就会在短时间内造成大量失血，危急生命。因此，必须识别原因及时抢救。这种抢救最生动和最真实的体现了“时间就是生命”
[病因] 引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。学易网收集整理其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%-80%。
1．子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:
(1)全身性因素:产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
(2)局部因素:子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。
2．胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有:
(1)胎盘剥离不全:多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。
(2)胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。
(3)胎盘嵌顿:由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。
(4)胎盘粘连:胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘学,易网收集整理连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常见原因。
(5)胎盘植入:由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。
(6)胎盘和(或)胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
3．软产道裂伤 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
4．凝血功能障碍 较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久学易网,收集整理等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

[失血量的估计]由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难。估计失血量偏少，实际产后出血发生率可能更高。

1：称重法：分娩后敷料重（湿重）—分娩前敷料重（干重）=失血量

2：容积法：是用专用产后出血接血器皿收集血液后用量杯测量血量

3：面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml 即每1cm2为1ml计算失血量

4：根据失血性休克程度估计失血量：休克指数＝脉率／收缩压

休克指数＝0.5为血容量正常　 休克指数＝1失血量10%-30%（500－1500ml） 休克指数＝1.5失血量30%-50%量（1500－2500ml） 休克指数=2.0失血量50%-70%（2500－3500ml） /

产科出血的救治

1996-2000年全国31个省、自治区、直辖市统计：产科出血在孕产妇死因构成比中从1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，产后出血（PPH）占产科出血从1996年的88.8%到2000年的85.8%，而产后2小时出血占产后出血的90%.在可避免的死亡中产科出血占50%-55%.

　　美国1999年报道，1979-1992年，和妊娠有关的死亡中出血是首位原因。1990年CDC报道：1459例与妊娠有关的死亡中29%由于出血。

　　WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇死亡中占30%.

　　孕产妇的生理适应

　　产前为适应产时生理性失血，到孕晚期血浆量增加42%，红细胞增加24%（妊高征血浆量比正常妊娠低9%）。

　　美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%.

　　我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%.

　　出血原因

　　1、孕期——流产、异位妊娠、胎盘疾病（前置—凶险型、早剥、边缘血窦破裂）、前置血管破裂、子宫破裂。

　　异位妊娠

　　发生率和死亡率呈上升趋势。

　　国内70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。

　　美国占妊娠总数2%，死亡30～40例/年。近20年美国增长6倍，英国增长4倍。

　　增长原因：

　　1、输卵管炎症增加；

　　2、输卵管整形、吻合术，绝育术；

　　3、宫内节育器的广泛使用。带器比不带器异位妊娠增加13倍，带器妊娠中4-7%为宫外孕。

　　误诊是导致死亡的主要原因

　　误诊为外科疾病，以阑尾炎最多。内科以急性胃肠炎为多见。误诊妇科疾病：黄体破裂、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、出血性输卵管炎等。

　　误诊原因：

　　1）、异位妊娠 未流产或未破裂前，无内出血，无腹痛易误诊为早孕。

　　2）、先兆流产症状者 给予保胎或行人工流产，内诊或B超。

　　3）、内科医师对以消化道症状求诊者忽略妇科病史的询问及相关的检查和辅助检查。

　　4）、社会因素 计划外妊娠、未婚妊娠。

　　5）、少见的异位妊娠易误诊——卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠……

　　预防误诊的关键

　　病史

　　体检

　　必要的辅助检查——B超、血或尿HCG

　　后穹隆穿刺

　　2、产后出血

　　1）、早期（24小时内）：

　　子宫弛缓性出血（占70%）、胎盘因素性出血（占20%，胎盘滞留，剥离不全，残留，粘连，植入）、产道损伤性出血（占10%）、凝血功能障碍性出血（极少）

　　产后出血的危害1

　　贫血，乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长

　　垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中——希罕氏综合征

　　产后出血的危害2

　　可能需要输血，由此产生相应的危险

　　出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡

　　高危因素-产前

　　先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内

　　多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤

　　前置、植入胎盘、胎盘早剥

　　CS或子宫手术史，难产史，多次刮宫史

　　产后出血史

　　高危因素-分娩期

　　产程过长，宫缩乏力

　　产程中使用镇静剂，麻醉剂

　　手术助产导致产道损伤，缝合不当

　　梗阻性分娩致子宫破裂

　　第三产程处理不当，如子宫内翻，

　　过早暴力牵拉脐带

　　胎盘置入或粘连

　　膀胱过度充盈

　　产后宫腔积血

　　子宫驰缓性出血的诊断

　　胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，色暗红或鲜红，按压宫底有大量血排出；有时伴有血块，按压宫底子宫轮廓不清，软，按摩子宫后变硬，出血减少，同时可排出积血，停止后子宫变软松驰。检查软产道无裂伤，胎盘胎膜完整，凝血功能正常。

　　子宫弛缓性出血处理

　　药物治疗——Oxytocin 、麦角、PG制剂（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。

　　膀胱充盈先导尿

　　按摩子宫（按摩一阵无效后可停止，不用长时间去按，会越按越软）

　　A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法

　　手术治疗——宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除、、介入治疗——动脉栓塞。

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　宫腔填塞

　　水囊（三腔硅胶胃管较好，自制水囊在宫口已开全的产妇易脱至阴道，膨胀至500ml——800 ml）

　　宫腔填纱：纱布条：4—6层，宽8—10CM，长5—10米（个人经验：4层，宽成品后5—6CM这样纱条在阴道分娩时比较好填塞，填前用甲硝唑液浸湿，湿的纱布容易塞紧和吸血。顺产宫口开全，一人压宫底，四把卵圆钳牵拉宫颈到阴道口，另一人按顺序填。24~48取出，超过发生宫腔感染各粘连的机会增加。剖宫产时前置胎盘可先填切口下段，乏力先填上面。填时要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch缝合法

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　胎盘因素性出血的诊断

　　持续流血，色暗红。胎儿娩出后30分未娩出。（一般第三产程以15分为宜，超过15分应开始查找原因进行处理）

　　处理

　　粘连：部分剥离（人工剥离）

　　植入：肌层，穿透肌层

　　滞留：排空膀胱轻拉脐带牵出，必要是时给镇静剂

　　残留：清宫

　　植入胎盘

　　按其侵入子宫肌层的深度分为：

　　粘连、植入、穿透

　　发病原因：

　　子宫内膜损伤或炎症（刮宫史、剖宫产史…）

　　胎盘附着部位异常（前置、宫角、宫颈…）

　　国外产前诊断率30-50%，国内＜10%.

　　彩色多普勒超声特点

　　子宫肌层与胎盘间强回声消失

　　胎盘基底部有大量，多个胎盘静脉血池

　　膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供

　　胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外——胎盘穿透的特异表现。

　　MRI

　　无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感

产后出血的诊断与治疗，产后多久可以拔火罐

拔火罐儿在中医上来讲是一种很好的治疗手段。当然了，产妇也是可以拔火罐的。拔火罐对身体的要求很高，不能有任何的身体上的不适。通常来说，产后的六七个月，产妇的身体已经恢复的十有八九。每个人根据自身不同的体质，来进行拔火罐。

产后出血的诊断与治疗
产后出血(postpartumhemorrhage)是指胎儿分娩出后24小时内阴道流血量超过500ml，俗称产后大出血或产后血崩。产后出血是分娩期严重的并发症，位居我国产妇四大死亡原因之首。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集血量的主观因素较大，通常估计失血量仅为实际失血量的一半，故实际发病率更高。

产后出血和晚产后出血有什么不同

1、出血时间不同

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，80%发生在产后2小时内，相对晚期产后出血而言，产后出血也被称为早期产后出血。晚期产后出血指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。多见于产后1-2周发病，亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。

2、出血原因不同

产后出血的四大原因依次为：子宫收缩无力、胎盘胎膜娩出异常、软产道裂伤、凝血功能障碍。而晚期产后出血的主要原因是胎盘碎片残留。

近年来随着各地剖腹产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。其中，剖腹产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。

产后多久可以拔火罐
产妇坐月子能拔罐吗

1、产妇坐月子能拔罐吗

产后最好是6个月-1年之后才能拔罐,体质好的可以半年,体质弱,产后没有恢复好的,最好选择艾灸比较好。

由于生产过后气血亏虚、正气不足,这时候如果没有做好保健,或贪凉阴冷,或感受风寒,或起居不慎,或休息不当等等,皆可导致坐月子期间邪风入侵落下月子病根。

适当的拔罐或是可以的,但是,拔出瘀血和痰饮的同时也消耗人体的真气,所以会导致有些人越来越虚。如果过量或是经常采用这种方式治疗的话,反而适得其反,所以最好还是等到身体恢复好之后再进行拔罐。

2、拔罐的好处

2.1、可以平衡阴阳。阳旺盛就会热,阴旺盛就会寒。发热就是阳气旺盛的表现,然而寒战恶寒就是阴气盛实的症状,这时在大椎拔罐可以治疗发热的疾病,在关元是疗寒性的疾病。

2.2、调和脏腑。拔罐疗法通过结经络、穴位局部产生负压吸引作用使体表穴位产生充血、瘀血等变化,穴位通过以通过经络与内在的脏腑相连,从而治疗各种脏腑疾病。

2.3、疏通经络。拔罐疗法通过其温热机械刺激及负压吸引作用,刺激体表的穴位及经筋皮部,而穴位及经筋皮部是与经络密切相连的。所以,拔罐能够疏通经络,使营卫调和,祛除经络中的各种致病的邪气,气血畅通,筋脉关节得以濡养、通得,从而治疗各种疾病。

3、拔罐的坏处

3.1、损伤皮肤

拔罐时,体内淤气通过毛孔被吸出体外,就会使毛孔舒张,如果舒张时间太久或者舒长力度太大就容易造成毛孔变粗,从而使皮肤变得粗糙,所以提醒大家在拔火罐的时候一定要控制时间和频率,每次拔罐时间不宜超过五分钟,在相同地方拔罐时间间隔不少于三天。

3.2、容易诱发中风

传统意义上拔罐一般是为了理疗,但是随着减肥瘦身风潮的流行,很多人把拔罐用于减肥上,由于拔罐之后皮肤毛孔处于舒张状态,这样容易导致外界环境中的寒气进入人体,从而诱发中风,所以在大面积拔罐之后一定要注意不要将拔罐部位暴露在外面,而且要做好保暖工作。另外,还要注意,拔罐结束之后不要立即洗澡或者擦拭拔罐部位。

3.3、拔罐不是万能的

拔罐只是一种理疗手段,并非万能的,所以在出现身体不适以后不要过度依赖拔罐的作用,而应该及时到医院进行检查,拔罐只是可以作为一个辅助的治疗手段,而不是完全依赖拔火罐就可以治疗各种疾病。

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