该如何鉴别诊断蛛网膜下腔出血

该如何鉴别诊断蛛网膜下腔出血

偏头痛或紧张性头痛：有10%的SAH病人剧烈头痛是唯一症状，此时SAH与良性突发头痛诊断十分困难，为避免10%的SAH患者的漏诊，行头颅CT扫描或行腰穿是有价值的。

脑出血（CH）：虽与SAH症状类似，起病急、有头痛、恶心呕吐，脑膜刺激症；可是CH一般早期即有偏瘫体征，而且CSF含血量较SAH要少，为洗肉水样；而SAH为血性，但要与继发性SAH鉴别，头颅CT可以鉴别。

晕厥：SAH有意识丧失、摔倒、颅脑损伤者常误诊为晕厥所致脑外伤。尤其SAH出血量少，无体征者更不要轻易下单纯性晕厥的诊断，需作CT扫描。

高血压危象：患有高血压的SAH病人易误诊为原发性高血压危象，要注意检查有无脑膜刺激征，要行头颅CT以资鉴别。

心血管病：要详细询问病史是起病于头痛还是胸部症状，要结合有无视网膜出血、颈强和局灶神经系体征。而且SAH引发的心电改变常为一过性，持续时间相对较短，随原发病好转心电亦好转。必要时可行头CT检查。

脑膜炎、脑炎：可根据感染史、发热、头CT以炎症为特征，CSF以炎性细胞为主而与SAH鉴别。

鉴别诊断

蛛网膜下腔出血诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。

通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。

脑蛛网膜下腔出血的诊断

突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。

脑血管病的诊断与鉴别诊断

1.详细询问
发病情况、症状出现程序、过去病史、存在的脑血管病危险因素（家族史、烟酒嗜好、肥胖、避孕药等）。
2.体格检查
发现阳性神经系统体征。
3.初步判断
（1）有无脑部病变。
（2）病变的病理性质（出血、梗死、混合性病变）。
（3）病变的部位（大脑、小脑、脑干，弥漫、局限）。
（4）涉及的脑血管（颈部、颅内，颈动脉系、椎动脉系，ICA、MCA、ACA、PCA等）。
（5）可能的病因（高血压、心源性、先天性、代谢病、脑损伤等）。
4.实验室检查
5.电生理检查
脑电图、脑电地形图可记录缺血性脑病患者头皮上的电位变化；体感和脑干诱发电位有助于诊断。
6.心血管系统检查
7.脑脊液检查
对CT阴性的SAH（蛛网膜下腔出血）有确诊意义，对结核、梅毒、真菌和感染性静脉炎引起的脑梗死有助于病因诊断。
8.眼底检查
（1）眼底动脉（视网膜中央动脉）可作为观察颈内动脉病变的一个窗口。
（2）蛛网膜下腔出血时，眼底可见玻璃体膜下片状出血，1～2周后仍可见出血迹象。
（3）视网膜动脉的神经纤维层呈松散的棉花样，是反映颈内动脉供血障碍的间接证据。
（4）脑栓塞性病变时，视网膜血管内可发现乳白色发亮的栓子，表明其来自颈动脉的粥样硬化斑块。
（5）长期患高血压病的患者眼底病变较轻者表明该侧可能有颈内动脉的闭塞或部分狭窄。
9.特殊检查
（1）头部CT为首选，可快速鉴别脑出血（均匀一致的高密度、没有脑回形态）、蛛网膜下腔出血（脑沟、脑池的密度增高）和缺血性脑血管病（发病6小时后可见低密度灶，但中线结构移位不多见）。
（2）MRI（磁共振成像）①对早期脑缺血性卒中较CT敏感，对颅后窝小脑和脑干的梗死灶更具优越性②对早期脑出血不如CT敏感，对亚急性出血较易识别③一般建议对蛛网膜下腔出血和急性脑出血用多用CT诊断，对脑缺血性卒中（脑梗死）多用MRI。
（3）正电子发射断层扫描（PET）能检测脑病变部位的血流量、代谢和其他生理学指标，从而判断缺血性病变是否可逆、有无其他特殊信息可供治疗选择的参考、监测判断治疗效果并与病程中复杂异常表现相联系。
（4）单光子发射计算机断层（SPECT）可了解脑的血流灌注、代谢、神经受体等功能变化，为早期诊断各类脑血管疾病、观察治疗效果提供有力的帮助。
（5）多普勒了解血管内血流的速度、方向、血压的高低和血管管径的大小，并结合频谱分析、血流阻力、脉动指数、压迫试验、药物试验等多种方法诊断各种脑血管疾病、鉴定治疗效果、筛选治疗药物、研究脑血液流变学等等。
（6）氙增强CT（XeCT）对脑血管病进行诊断、判断预后和观察治疗效果。
（7）脑血管造影观察脑部血管最直接的方法，能了解血管的形态、分布、粗细、移位、闭塞、狭窄等，尚可观察血管本身的病变（如脑动脉瘤和脑动静脉畸形（AVM）等）。
（8）磁共振血管造影（MRA）不适用于装有起搏器或颅内有金属异物者。
（9）非创伤性血管成像技术（CTA）需要应用的造影剂较多，有可能产生药物反应。

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