人造尿瘘是什么,其余治疗尿瘘方法

一、尿瘘是一种流行病

女性泌尿生殖道瘘管的发生，在不同发展中国家或地区其主要原因有显著区别。在第三世界经济欠发达国家或地区，产伤仍是尿瘘的常见病因，而经济发达国家则产伤尿瘘少见，相对以妇科手术损伤为多见。国外学者对泌尿生殖瘘流行病学、手术结局的研究时对2484例病例进行了临床资料分析，其中715例经流行病学调查表明：92.2%是由产科因素造成的，其中80.3%是由于忽略性滞产造成，6.9%发生于剖宫产后，5.0%发生于子宫破裂，4.4%发生于盆腔手术，其余3.4%是由恶性肿瘤、性交损伤、感染和外伤造成。8%的患者同时伴有直肠阴道瘘或三度会阴裂伤。此组病例平均年龄28岁，31.4%的瘘发生于初产妇，虽然73.1%是在医院分娩，但97.1%是先在家中由传统的助产士处理的，34.1%是剖宫产，但其活产率仅为10.3%(Hilton等，1998)。在第三世界国家，膀胱阴道瘘多由于产伤所致，而在发达国家多由于妇科手术引起。在美国，产科尿瘘发生率下降，但手术后尿瘘的发生率多年不变。多数术后尿瘘是发生于很普通的手术。并指出预防措施是术中恰当、充分地将膀胱自宫颈、阴道上剥离，术中及时地发现损伤，并适当修补。

二、尿瘘有哪些危害

生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。

由于尿不能自行控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与群众接近，不能参加生产劳动，精神上的负担也很大。

1、分娩损伤

(1)、压迫坏死：由于头盆不称、胎位或胎儿异常形成滞产，尤其是第二产程延长使胎先露(特别是头先露)长时间停留在真骨盆的某一部位不能顺利下降，致使膀胱、尿道和阴道壁等软组织长时间被挤压在胎先露和母体耻骨联合之间，因缺血、坏死而形成尿瘘。组织压迫可发生在骨盆的不同平面使组织发生缺血坏死，即“干性坏死”，产后7～10天组织脱落形成瘘孔。

(2)、产道撕裂：在头盆不称，胎位异常(特别是横位)时，不合理使用缩宫素(催产素)及前列腺素引产等可使宫颈、阴道壁撕裂，甚至子宫破裂，累及泌尿系统形成尿瘘。尿瘘修补术后再次阴道分娩，原瘘口瘢痕可因承压过大而裂开，以致尿瘘复发。

(3)、产科手术损伤：处理难产时术者不遵守操作规程，如术前不导尿，粗暴的臀牵引和内倒转，施行产钳和胎头吸引器时未及时发现误夹或误吸阴道宫颈组织，穿颅毁胎器械放入产道时未用手指保护，均可造成软组织损伤，剥离胎盘时手指抠破子宫及膀胱均可造成尿瘘。近年来剖宫产率异常高，如不加强预防措施，此种损伤造成的尿瘘亦会相应地增加。

2、妇科手术损伤

女性生殖系统与输尿管下段、膀胱及尿道关系十分密切，若手术者对局部解剖不够熟悉，操作不仔细，或者解剖位置变异、粘连、畸形均可误伤输尿管、膀胱与尿道。

(1)、子宫颈癌根除术：此术手术范围广，涉及膀胱、输尿管部位较多，易造成输尿管阴道瘘。此种瘘孔一般在术后14～20天出现。损伤易发生在以下几种情况。

①、游离输尿管时，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管的缺血、坏死而成瘘管。

②、手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大，导致缺血而造成尿瘘。

③、切断子宫动脉并将其与输尿管分出时，常因损伤静脉丛而导致出血，此时如忙于止血易误夹输尿管。

④、子宫颈癌放射治疗后施行根治术，常因组织纤维化造成缺血及增加手术困难，而引起缺血性或损伤性输尿管阴道瘘。

⑤、输尿管游离过长，因无支持组织向盆腔塌陷而迂曲，尿液引流不畅诱发成瘘。

(2)、盆腔子宫内膜异位症手术：子宫内膜异位症造成盆腔脏器粘连，可引起输尿管与周围组织关系不清，手术时如不先分离粘连恢复正常解剖关系，极易损伤输尿管与膀胱。也有时由于术者对解剖关系不够熟悉，虽然输尿管已经暴露但未识别，“明目张胆”切断输尿管。

(3)、全子宫切除术：手术时由于膀胱宫颈之间炎性粘连较紧，下推膀胱时损伤，或膀胱分离不充分在切断或缝扎时损伤，或出血时误夹误缝膀胱或输尿管而损伤，或膀胱剥离面电刀损伤;阔韧带及宫颈部位肌瘤使输尿管与宫颈的距离更接近，因此，如不预先剥除肌瘤，就易损伤输尿管，宫颈肌瘤时，膀胱也常被牵至高位，组织变薄，应仔细辨清膀胱与宫颈之界限，小心分离，否则也易损伤膀胱。上述损伤如不能及时发现并修补均可造成尿瘘。

(4)、阴道手术：阴道成形术、经阴道子宫切除、张力性尿失禁矫治手术、阴道前后壁修补术、阴道纵隔或横隔切开术以及阴道壁囊肿切除术等均有造成膀胱、尿道及输尿管损伤的可能。阴道手术可能损伤膀胱、输尿管的部位如下：

①、切开或剥离阴道前壁时损伤膀胱，子宫脱垂患者阴道壁的厚度因人而异，在剥离阴道前壁时，如不能适当掌握阴道壁之厚度，有伤及膀胱之可能。

②、分离膀胱宫颈间隙时，层次不对或钳夹切断膀胱宫颈韧带(膀胱柱)时损伤膀胱。

③、打开膀胱子宫反折腹膜时，误将膀胱当成腹膜剪开。

④、膀胱膨出较大，输尿管已弯曲于膀胱膨出的阴道壁两侧，当分离切除阴道壁较宽时便接近输尿管下段，此处静脉丛多易出血，如用较大的血管钳深夹或缝扎组织过多过深均可伤及输尿管。

⑤、阴式子宫切除时，血管钳钳夹子宫动静脉及主韧带时，夹组织过多或距子宫较远均可伤及输尿管。

(5)、妇科内镜手术：腹腔镜、宫腔镜手术近年明显增多，偶有手术后尿瘘的发生。腹腔镜时主要与分离膀胱子宫反折腹膜、处理子宫血管误伤有关，宫腔镜时主要与忽略性膀胱穿孔有关。

3、疾病损伤

由于疾病损伤而引起的尿瘘较常见者有下列几种：

(1)、膀胱结石，由于结石压迫膀胱组织，致组织缺血坏死脱落而形成瘘管。

(2)、膀胱结核所致的尿瘘多见于幼女，病变往往最先发生在输尿管口周围，逐渐蔓延至膀胱三角区，然后延及整个膀胱，膀胱黏膜水肿、充血，以后形成结核结节，干酪样变化及溃疡，最后病变侵入肌层造成瘘孔。

(3)、泌尿生殖器的晚期癌症，由于癌组织的浸润和破坏阴道壁造成瘘管。

4、局部治疗损伤

(1)、子宫脱垂注药损伤：应用注射药物治疗子宫脱垂如无水酒精、明矾等注入子宫旁韧带，使组织发生瘢痕挛缩，将脱垂之子宫上提，由于注射部位错误，误将药物注入阴道前壁及膀胱，以致造成组织坏死、脱落而形成尿瘘。

(2)、子宫托嵌顿：子宫脱垂患者用的子宫托，留置阴道内时间过久，形成嵌顿，致使组织受压、缺血、坏死而形成尿瘘。

(3)、放射治疗引起的损伤：主要为子宫颈癌及阴道癌放射治疗后所引起的损伤，多因放射剂量过大，容器置入的位置不当或固定不佳而引起。

5、先天畸形

临床上少见，主要有输尿管口异位和先天性尿道下裂两种。前者为一侧输尿管开口于阴道侧穹隆或前庭等部位，患儿出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液。后者为尿道开口于阴道口或阴道内，轻者多无明显症状，重者尿道后壁缺如，膀胱直接开口于阴道，以致排尿完全不能控制。

三、尿瘘的治疗措施

尿瘘治疗的主要手段是手术，由于致瘘原因不同、情况各异，在个别情况下可先试行非手术疗法，如治疗失败再行手术，此外，对不宜手术者则应改用尿收集器进行治疗。

1、非手术治疗适用于下列情况：

(1)、分娩或手术1周后出现的膀胱阴道瘘：可经尿道安放直径较大的保留导尿管，开放引流，并给予抗生素预防感染，4～6周后小的瘘孔有可能愈合，较大者亦可减小其孔径。

(2)、手术1周后出现的输尿管阴道瘘：如能在膀胱镜检下将输尿管导管插入患侧输尿管损伤以上部位(非插入假道)，并予保留，2周后瘘孔有自愈可能。

(3)、对针头大小瘘孔：可试用硝酸银烧灼使出现新创面，以后瘘孔可因组织增生粘连而闭合。

(4)、直径2～3mm的膀胱阴道瘘：可采用电凝或Nd：Y激光烧灼破坏已经上皮化的瘘管，经2～3周的保留导尿管，开放引流，有望愈合。

(5)、结核性膀胱阴道瘘：一般不考虑手术，均应先行抗结核治疗。治疗半年至1年后瘘孔有可能痊愈。只有经充分治疗后未愈合者方可考虑手术。

(6)、年老体弱，不能耐受手术或经有经验的医师反复修补失败的复杂膀胱阴道瘘，可使用尿收集器，以避免尿液外溢。

2、手术治疗

尿瘘均应争取手术治疗。为保证手术修补成功，术前应进行评估，给予个体化处理。确定尿瘘性质、部位、类型，选择适当的手术时机。根据瘘孔类型、性质、部位、大小选择术式。原则是首选简单术式不要任意扩大手术范围及手术时间。防止感染。

以手术为主，即使是因癌肿或结核所致者，也应先行病因治疗，待病情好转后于适当时间行手术修补。

四、尿瘘的预防措施

针对泌尿生殖道瘘发生病因的流行病学调查及病因分析，制定预防措施。在中国，仍然要把预防产伤放在首位，其次是提高妇(外)科手术技术水平，绝大多数尿瘘是可以避免的。

1.加强围生期保健，不断提高产科质量中国是属于发展中国家较发达者，而产伤尿瘘仍是发展中国家尿瘘的主要病因。在中国经济技术发达地区，产伤尿瘘已大大减少，就有关医院近20年收治的尿瘘主要来自农村或边远山区所以，围产保健的重点是在农村，继续加强三级妇幼保健网的建设及孕产妇系统管理在推广科学接生及提高住院分娩率的基础上应不断提高妇保人员的业务水平尤其接产技术水平或难产处理水平及时发现难产;避免滞产的第二产程延长;阴道手术产严格指征，处理得当，避免直接损伤;重视子宫下段横切口剖宫产术中拨正子宫推好膀胱，避免切口过低及损伤子宫血管及缝扎输尿管。欲需剖宫取胎后子宫切除者，可行次全子宫切除者不做全子宫切除术，以减少或避免膀胱或输尿管损伤后致瘘。修补后的尿瘘再孕分娩应行剖宫产术。

2.预防妇科手术损伤应坚持术前讨论制度，分析手术中难点;把握术中易造成损伤的环节;熟知盆腔脏器解剖及变异情况：提高手术操作的基本技术技能，耐心、细致地操作。近年，有学者强调术前进行评估，根据病变及盆腔情况选择最佳手术途径及术式。如手术途径是经阴还是经腹，筋膜外全子宫切除还是筋膜内子宫切除，等等。在经腹子宫切除中，有粘连者应分离粘连不能恢复器官的正常解剖，良性病变可做筋膜内子宫切除筋膜外全子宫切除充分推离膀胱及两侧角，以及宫旁阴道组织有助于预防膀胱或输尿管损伤致瘘。如遇阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤或处理主韧带时出血等异常情况，若处理不当常可致输尿管损伤。故应触摸输尿管走行位置必要时从髂内、外动脉分叉处切开后腹膜，显露出输尿管，并向下追踪走行;对处理子宫主韧带子宫血管出血多者可行髂内动脉结扎，有助于正确止血避免输尿管损伤。经阴道子宫切除术、阴道前壁膨出修补术，及对子宫脱垂膀胱膨出伴输尿管位置改变时，必须正确解剖膀胱与宫颈间隙、尿道膀胱与阴道黏膜间隙，充分分离宫颈旁组织。先天性无阴道造穴或部分闭锁阴道切开，找准尿道膀胱与直肠间隙均是避免膀胱、直肠损伤的关键。广泛性子宫切除术，分离膀胱应足够无损伤，正确的输尿管隧道开通处理及避免输尿管鞘膜损伤是预防膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘的关键

3.重视泌尿生殖道外伤的及时妥善处理及术后管理肿瘤放疗应按常规，避免计量过大。用子宫托按时放取。

4.提高放射治疗的精确性放疗时处理不当，如剂量过大或装置器安放不稳可使膀胱或直肠接受的放射量超过其耐受量，常可导致尿瘘的形成。因此，在放疗前，要全面了解患者情况制定治疗方案，准确计算放射量，正确放置装置器，保护好健康组织，特别是膀胱及直肠的保护。已有膀胱或直肠转移者不应采用放射治疗放射治疗后的患者做手术时术者应注意保护输尿管的血运。

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