高渗性昏迷危重的治疗,高渗性昏迷的诊断要点是什么

一、高渗性昏迷危重的治疗

补液

以往曾有争论应补低渗液抑或等渗液，目前一般认为无休克而渗透压明显增高者应给0.6％低渗NaCl液：但如有休克者给0.9％等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。补液量须视失水程度超过原来体重1／10以上者，应分批于2～3日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。静脉滴速须视全身心血管及脑血管及脑血管情况、血压、心脉率、尿量、血清渗透压、电解质、血糖浓度及年龄等因素而定。一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。补液时最好用心电图监护，并分期测定血钾，以免发生意外。钾盐静滴速度约每小时10～15mmol（相当于KCl 1g）为度，不宜太快过多。如渗透压＞380mOsm/L时可考虑加用小剂量肝素治疗，以防血栓并发症。当血糖下降至250mg/dl时才可开始静滴5％葡萄糖水。据一般临床经验，初治第1～2小时中可补液约1～2L快速静滴，继以每2～4小时1L，但必须根据病情酌情处理。

（1）补液性质。目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：①对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。②血压正常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。③ 若有休克或收缩压持续低于10.6kPa（80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。

（2）补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。

（3）补液速度。按先快后慢的原则，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。

另外，糖尿病高渗性昏迷时，胰岛素使用及补钾同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高渗性昏迷病人所需胰岛素量比酮症酸中毒病人小。

药物治疗

绝大部分胰岛素依靠型的糖尿病患者都须要靠注射胰岛素操控病情，用药份量因人而异，由于用药物治疗可能引致低血糖、胰岛素过敏等并发症，所以病人必需参考医生的指示调剂药物的份量。

运动治疗

糖尿病人可以和一般人一样进行运动，而且适量的运动能有效地操控病情。一般建议患者每星期进行三至四次运动，每次均为三十分钟。适量的运动对糖尿病人有以下的好处： a、 维持正常的体重，减低病情恶化的机会。 b、 促进心肺功能，减少因糖尿病引发的冠动脉疾病及高血压的并发机会。

食品治疗

糖尿病患者，特别是非胰岛素依靠型的病人必需调剂饮食，操控糖分吸取。糖尿病患者必需注重均衡饮食，而且应该戒掉暴饮暴食的习惯。饮用时应定时、定量。

二、高渗性昏迷的诊治经验

高渗性昏迷是糖尿病急性并发症之一，病情严重，误诊率、病死率较高，是严重危及病人生命的并发症。因此，加强对高渗性昏迷的重视显得尤为重要。

在医院共收住糖尿病高渗性昏迷患者8例，其中5例患者经抢救无效死亡，3例治愈出院。病例多为老年2型糖尿病患者，并且“三多一少”症状不明显，有的病例在体检时空腹血糖正常，没有监测餐后血糖，因此患者不知道自己患有糖尿病，直至出现急慢性并发症引起严重后果时才知晓。所以中老年人在做健康体检时，应该测餐后血糖。在对老年患者输入葡萄糖前，应监测随机血糖，如果随机血糖超过11.1mmoI／L，则不应输入葡萄糖溶液。对在病程中出现昏迷、低血压、尿量增多的患者，应考虑到高渗性昏迷的可能。中枢神经抑制程度往往与高血糖渗透压成正比，由于血液浓缩、粘稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑部血栓为突出表现，导致病死率较高，因此，及早做出正确的诊断和处理，才有可能改变预后。总之，无论患者还是临床医生都应该尽量多地掌握糖尿病相关知识，提高对糖尿病的认识，警惕各种诱发因素，避免高渗性昏迷的发生。

三、高渗性昏迷的预后

糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗，约28%的病人在住院后48小时内主要死于高渗。因此高渗状态持续时间越长死亡率越高，而各种合并症特别是感染，是晚期死亡的主要原因。因此对各种合并症从一开始就必须十分重视，特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗菌素治疗。

本病的预后不佳，死亡率高达40%～70%，以下因素影响预后：

年龄越大死亡率越高。统计发现，死亡者多为60岁以上者。

发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率高，包括糖尿病肾病、冠心病、脑梗塞、高血压、肝胆病、慢性支气管炎、肺气肿等。

昏迷时间越长，死亡率越高。

由严重感染、心梗、脑血管意外等诱发的高渗性昏迷死亡率更高。

未及时就医者，发病超过4～6小时就医者死亡率高。

四、高渗性昏迷的诊断要点

诊断要点

(1)临床症状、体征

严重脱水：皮肤干燥、弹性差，舌干唇裂，眼球凹陷，血压降低，心率增快。

进行性意识障碍：神志恍惚，定向障碍，幻觉，反应迟钝，甚者嗜睡、昏迷。

中枢神经系统损害：常有痉挛及抽动、不同程度的偏瘫及癫病样发作。

(2)实验室诊断指标

血糖：>33.3毫摩尔/升(600毫克/分升)；可达55.5～ 138.8毫摩尔/升(1000～2500毫克/分升)。

血钠：>145毫摩尔/升；亦可正常；甚而偏低。

血酮；正常或偏高。

血浆渗透压>350毫渗透充分子量/升。

尿糖：呈强阳性。

为避免漏诊、误诊，争取早期诊断，凡具备上述主要症状、体征、关键性实验室检测指标者，无论有否糖尿病病史，尤其老年者，均应高度考虑本病的可能。

鉴别诊断

鉴别诊断：①酮症酸中毒；②多种原因引起的昏迷，此外有高热者有时与脑炎相混淆，尤其在夏季流行季节，必要时应检查脑脊水，以助诊断。有抽搐者还须除外癫痫，脑血管意外等。

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