中医诊断儿科病时的闻诊与切诊

小儿四诊是中医儿科病诊断和治疗用药的基础和依据。所以在儿科常见疾病之前对此作以介绍和叙述，这对儿科常见病的诊断和治疗无疑是会有裨益的。

一、闻诊

1、听声音

哭声高实低为虚，躁哭为热惕为惊。哭声尖锐必疼痛，哭胀吐泻是食伤。哭而无泪又无声，症必险重要当心。

2、闻气味

大便酸臭为食伤，无臭而腥症寒虚。小便浊臭为湿热，清长不臭下焦寒。胃热肺痈口臭秽，嗳腐酸臭定食积。

注：闻诊主要是听声音和闻气味。气味主病部分已在看二便中谈及。

二、切诊

1、切脉

小儿二岁可切脉，一息六至视为平。浮沉迟数与滑脉，表里寒热食积知。有力无力定实虚，外感内伤仔细推。

2、按诊

禀赋不足囱低陷，多见泻痢慢惊风。囱门高突称囱填，多为火热上冲候。颈核肿大发热疼，多为毒结蕴热成。颈核无痛久不消，瘰疬痰核病分明。手足背热外感症，手足心热里热虚。四肢厥冷为阳微，肢冷身灼热厥深。

注：切诊包括切脉和按诊两个内容。小儿脉搏跳动较成人为快，一息六至被视为平。小儿热症居多，食症居多，所以数、滑脉较为多见。

按诊主病歌括已介绍，不再赘述。

中医执业医师考点：小儿诊法概要

医生运用视、听、嗅、触等感觉功能以及与病人或知情者交谈，全面了解系统掌握疾病各种相关信息，以探求致病原因、病变部位、病势转归和病证特点，从而指导临床治疗的中医方法。诊法包括望诊、闻诊、问诊、切诊4种方法，称为四诊。

【儿科望诊的主要内容及临床意义】

望诊包括整体望诊和局部望诊两部分。

1.整体望诊包括神、色、形、态四部分。

(1)望神：神，是脏腑功能与气血津液的外在表现，也指意识、精神状态和思维活动。神，反映在目光、面色、表情、意识和体态上，故应从局部到整体仔细观察。目为心之使、肝之窍，内通于脑，五脏六腑之精气皆上注于目，故察目是望神的重点。

有神：黑睛圆大，目光炯炯，转动灵活，精神充沛，表情活泼，常可逗乐。其面色红润，呼吸调匀，四肢活动自主，此为脏气清灵，气血调和。有神是健康的表现，即使有病，也轻浅易治。

无神：目光呆滞，精神萎靡，面色晦暗，疲乏嗜睡，呼吸不匀，肌肉痿软，为有病或病情较重。

(2)望色：小儿面部皮肤薄嫩，故气血盈亏、色泽变化易于显露。色泽即颜色与光泽，皮肤颜色分青、白、黄、赤、黑五种，简称五色。面呈红色，多主热证;面呈白色，多主寒证虚证;面呈黄色，多为体虚、湿盛;面呈青色，主寒、主痛、主惊、主瘀;面呈黑色，主寒证、肾虚、痛证、瘀证、水饮内停。

(3)望形体：应按顺序观察头囟、躯干、四肢、毛发、指甲等部位。凡毛发润泽、皮肤柔韧、肌肉丰满、筋骨强健、神态灵活者，属胎禀充足，营养良好，是身体健康的表现。毛发萎黄、皮肤干桔、筋骨软弱、肌瘦形瘠、神态呆滞者，多为禀赋不足，或后天营养失调。

头方发少、囟门迟闭，可见于佝偻病。

头大颈缩、前囟宽大、头缝裂开、眼珠下垂者，见于解颅。

皮肤干燥、缺少弹性、伴眼眶凹陷者，为脱水征象。

(4)望姿态：?阳主动，阴主静?。

喜伏卧者，多为内伤乳食;

喜蜷卧者，多为内寒或腹痛;

翻滚不安，呼叫哭吵，双手捧腹，多为腹痛;

端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘;

气促鼻煽，胸肋凹陷，常为肺炎喘嗽。

2.局部望诊 包括头面、苗窍、指纹、二便及斑、疹、痧、痘。

(1)舌象：小儿舌体柔软，活动自如，颜色淡红。望诊包括望舌质和舌苔。

舌质：正常舌质呈淡红，不胖不瘦，润泽柔软，活动自如。舌质淡白为气血亏虚。

舌苔：外感初起，病在卫表，舌苔薄白;薄白而干，或嫩黄者，为外感风热;薄白而润者，为外感风寒。

(2)察目：首先观察眼神，若黑睛圆大、光亮灵活，为肝肾气血充沛;眼无光彩，二目无神，为病态;两目凝视，或直或斜，多为肝风内动;瞳孔散大，对光反射迟钝，病多危重;瞳孔缩小，多为热毒内闭，见于中毒(有机磷、毒蕈或某些药物)。注意眼窝有无凹陷，眼睑有无浮肿、下垂，结膜有是否充血、巩膜是否黄染。

(3)望鼻：鼻塞，流清涕，伴有喷嚏，为风寒感冒;鼻流黄浊涕者，多为风热客肺;鼻流浊涕，有腥臭而反复难愈者，多为肺经郁热，常见于鼻渊;鼻衄为肺经有热，血热妄行;鼻孔干燥，为肺热伤津，或燥邪犯肺;鼻翼煽动，兼有高热者，多为邪热壅肺。

(4)望口：依次观察口唇、口腔黏膜、齿龈及咽喉。

唇干樱红，多为暴泻伤阴;

上下唇紧闭者，多为风邪入络或肝风内动。

口腔、舌部黏膜破溃糜烂，满口白屑，状如雪花，为脾经郁热，多见于鹅口疮;

两颊黏膜有针尖大小的'白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。

牙龈红肿多属胃火上炎;咽红乳蛾肿大，为外感风热或胃热之火上炎;

咽部有灰白色假膜，轻拭不去，重擦出血，白膜复生，常为白喉。

(5)察耳：耳内流脓，牵耳作痛者，为肝胆火盛，见于化脓性中耳炎。

若以耳垂为中心的弥漫肿胀疼痛，则为流行性腮腺炎。

(6)望二阴：女孩前阴红赤而潮湿者，多为湿热下注，兼有瘙痒者，应注意有无滴虫。肛门潮湿有红疹，多为尿布皮炎，肛门瘙痒，入夜尤甚，多为蛲虫侵扰;便后直肠脱出，多属中气亏虚，见于脱肛。

(7)辨斑疹：应注意辨别斑疹形态、出疹部位、时间、顺序、按之有无退色、并发症状、发热与出疹的关系及恢复期表现。

(8)察二便：乳幼儿大便呈果酱色，伴阵发哭吵，常为肠套叠所致;大便呈灰白色者，可见于胆道闭锁。

【指纹诊查的方法及临床意义】

1.方法 观察3岁以下小儿食指桡侧前缘的浅表静脉。指纹可分为风、气、命三关。诊察时用手指轻轻从小儿食指的命关推向风关，在自然光下观察。正常指纹淡紫隐隐而不显于风关以上。

2.意义

(1)部位：指纹在风关者，病邪初入，邪浅病轻;达气关者，邪已深入，病情较重;透命关者，病情危重;透关射甲，病情凶险。

(2)浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脉纹浮现;病邪在里，沉而不显。

(3)色泽：纹色鲜红，为外感风寒;暗紫，为邪热郁滞;紫黑，为热邪深重或气滞血瘀;色青黑者，多为血络郁闭;指纹细淡、推之流畅者，多为正气不足。

浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关侧轻重

【小儿啼哭声的诊断意义】

哭而有泪，哭声洪亮，是为常态。婴儿可因饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿引起不适而哭。哭声绵长，口作吮乳状，多为饥饿;突然大哭，声高而急，时或尖叫，时作时止者，多为腹痛;哭声嘶哑，伴呼吸不利，多为咽喉水肿;哭叫拒食，伴流涎烦躁，多为口疮。

【儿科问个人史、预防接种史的内容】

1.问个人史

(1)出生史：包括胎次、产次、是否足月，母亲孕期健康状况，顺产或难产，接生技术，有无窒息、出血、感染，出生时体重和出生后评分等。

(2)喂养史：包括喂养方式，代乳品种类，体重增长，添加辅食情况等。

(3)生长发育史：身长、体重随年龄增长情况，动作发育、语言发育及社会适应能力。

2.问预防接种史 了解实行计划免疫及免疫反应等情况。

【小儿基本脉象】

小儿脉象有浮、沉、迟、数、有力、无力六种。浮沉分表里，迟数辨寒热，有力、无力定虚实。轻按能及为浮脉，多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚;重按才能触及的为沉脉，多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚;脉搏频速，一息六七次以上的数脉，多见于热证，数而有力为实热，数而无力为虚热。肝病、惊风可见弦脉;痰涎壅盛或积滞内蕴，常有滑脉。

【小儿按诊(皮肤、头颅、胸腹、四肢)】

1.按皮肤 肤肿，按之凹陷不起者，多为脾肾阳虚;按之凹陷即起者，多为风水相搏;皮肤弹性差，多为伤津失水。肤冷有汗者，多为阳气不足;手足心灼热者，多为阴虚内伤或食积郁热。

2.按头颅 前囟早闭者，多为头小畸形;逾期不闭，多为佝偻病;囟门凹陷者，多为阴液脱失;囟门突起者，多为热邪炽盛，或颅内压增高。小儿颈项两侧有结节肿大，多为痰毒蕴结，伴发热、咽痛、肝脾肿大者，见于传染性单核细胞增多症;若连珠成串，质地较硬伴盗汗者，应疑为结核病。

3.按胸胁 胸骨凸出，前后径增大，称鸡胸;胸骨凹陷，呈漏斗状，称漏斗胸;肋骨软化被膈肌牵拉内陷成沟，称郝氏沟;胸肋触及串珠，肋缘外翻，均为佝偻病表现。正常肝下界在右锁骨中线肋缘下，婴儿不超过2cm，学龄期儿童肋缘下一般不应触及肝。正常新生儿脾脏在左肋缘下1～2cm处可扪及，1岁以后不应触及。正常肝脾质地软，无压痛。

4.按腹部 正常小儿腹部柔软、温和，按之不胀不痛。腹痛喜按、按之痛减，多属虚属寒;腹痛拒按、按之痛剧者，多为实邪内阻，或虫积、食积;腹部胀满、叩之如鼓声者，多为气滞;叩之浊音、有波动感者，多为腹水。

5.按四肢 四肢厥冷，多属阳虚;四肢挛急抽动，为惊风之征;一侧或两侧肢体细弱，活动受限，可见于小儿麻痹症的后遗症。

中医四诊指的是什么 中医四诊指的是望闻问切

1、中医“四诊法”即：望、闻、问、切。这四种诊法至今依然普遍使用，是中医辨证施治的重要依据。

2、所谓“望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。“神”是精神、神气状态；“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现；“形”是形体丰实虚弱的征象；“态”是动态的灵活呆滞的表现。这就是对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人的“神”。扁鹊很重视也很善于望诊，把它列为四诊之首。

3、所谓“闻诊”，是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。

4、所谓问诊就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。

5、扁鹊在总结前人诊法的基础上，又发明创造了“切诊法”。《史记》说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”司马迁为名医立传，扁鹊居首，可见司马迁对扁鹊的尊敬和对切诊法的重视。所谓“切诊”，就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。

中医诊病的“望”“闻”“问”“切”是什么意思？

望、闻、问、切
是四种中医诊察疾病基本方法，也叫
四诊

望诊
，是中医运用自己的视觉，观察全身和局部情况，以获得与疾病有关的资料，作为分析内脏病变的依据。包括精神、气色、形态的望诊、舌的望诊及排出物的望诊。

闻诊
，是中医通过听觉和嗅觉了解病人的声音和气味两方面的变化。闻声音即观察病人的语言、呼吸、咳嗽等声音的变化；嗅气味即观察病人的分泌物、排泄物的气味变化，以协助辨别疾病的虚、实、寒、热。

问诊
，是中医对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环，它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。

切诊
，是中医通过手指按切病人动脉，以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。

中医四诊是什么？

中医四诊是指：

一、望诊

观察病人形体、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性，称为望诊..形体观其形体，可知五脏盛衰，轩岐早有论述。《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣！背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣！腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！膝者，筋之府，屈伸不能，行则按俯，筋将惫矣！骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣！”脑为元神之府，肾精生化之髓充实其中，才能神光焕发，思维敏捷。苦头往前倾，目睛内陷，是髓海不足，元神将惫现象。背为胸廓，心肺居于胸中，背曲肩随，是心肺已虚象征。腰为肾脏所在部位，不能转摇，是肾脏功能衰惫的表现。

二、闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味两方面：1、从病人发生的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。① 声音高亢：是正气未虚，属于热证、实证。②语声重浊：乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声带变厚，以致声音重浊。2、嗅气味可分为病人身体的气味和病室内的气味。① 病人说话有囗臭，多属消化不良、腐臭多属体内有溃疡。② 病室内有尸臭气味，多属腑脏败坏。有烂苹果气味，多属消渴病（糖尿病）危重患者。

三、问诊

问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。问诊范围甚广，我们仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验。妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。

四、切诊

切诊是指用手触按病人身体，藉此了解病情的一种方法。切脉又称诊脉，是医者用手指按其腕后挠动脉搏动处，借以体察脉象变化，辨别脏腑功能盛衰，气血津精虚滞的一种方法。正常脉象是寸、关、尺三部都有脉在搏动，不浮不沉，不迟不数，从容和缓，柔和有力，流利均匀，节律一致，一息搏动四至五次，谓之平脉。切脉辨证，早在《内经》、《难经》就有记载，经历三千年来的不断总结，对于何证出现何脉已有详细论述。但对证象与脉象间的内在联系，却无明析的概念，不能令人一目了然，以致学者只知其然而不知其所以然。脉证间的内在联系，如用一句话来概括，就是气血津液出现虚滞，五脏功能出现盛衰，才会出现不同脉证。只有弄清气血津液的生化输泄与五脏间的关系，才能将气血津液虚滞和五脏功能盛衰出现的证象与脉象联系起来，也才明白切脉能够察其五脏病变的道理所在。不同脉象的形成，与心脏、脉络、气血津液有着密不可分的关系。脉象的不同变化反映了心力强弱、脉络弛张、气血津液虚滞三个方面的变化。由于气血津液都需五脏协同合作才能完成其生化输泄，所以气血津液的虚滞也就反映了五脏功能的盛衰，从而反映于脉，形成不同的脉象。心脏搏动的强弱，脉络的弛张，是引起脉象变化的根源。心脏搏动有力，脉象随其病因证象不同而呈洪大滑数等脉；无力则脉象常呈迟细微弱等脉。心脏搏动与脉象起伏，都是肝系膜络交替收缩与舒张的反映。如果血络松弛则呈孺、缓；紧张则呈弦紧； 痉挛则呈结代等等。只有将固定的心脏、脉络和流动的气、血、津液连在一起分析，才能揭示脉象变化的本质，对于何证出现何脉才有理有据，不是无源之水，无本之木。气血津液虚滞变化，可以反映不同的脉象。

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