大黄牡丹汤治疗急性胆囊炎

主治：急性胆囊炎。

处方：大黄（后下）、牡丹皮、桃仁、玄明粉（分2次冲）各10克，冬瓜子18克。

用法：每剂煎煮2次，取药液共400毫升，每8小时服1次，每次200毫升，7天为1疗程，一般1~3疗程。若发热甚者加蒲公英30克，银花20克，连翘15克，柴胡10克，以增清热解毒之力；右肋痛剧加延胡索15克，川楝子、枳壳、赤芍各10克，活血化瘀，行气止痛；恶心呕吐甚者加黄连、竹茹、半夏各10克，清热降逆；有黄疸者加茵陈30克，郁金15克，利湿退黄；伴有胆石者加金钱草30克，海金砂18克，以利胆排石。如绞痛难以忍受者酌情用西药止痛药，若呕吐较剧有脱水症状的予以补液、纠酸。

疗效：治疗急性胆囊炎88例，临床治愈57例（体温正常、症状体征消失，B超复查胆囊基本恢复正常，随访半年以上无复发者）；显效22例（体温正常、症状体征消失，B超复查胆囊恢复正常大小范围，胆囊壁粗糙，半年内有复发者）；无效9例（经治35小时病情无好转或加重转手术治疗）。

按语：大黄牡丹汤原为治疗急性阑尾炎（肠痈）的有效方剂，笔者用来治疗急性胆囊炎，取其异病同治之意。祖国医学认为，胆和大肠均属腑，其生理特点为泻而不藏，满而不实，动而不静，降而不升。急性胆囊炎和急性阑尾炎的发病部位虽然不同，但其病因则大致相同。多由情志不遂，寒温不适，饮食不节，蛔虫窜扰等引起气滞血瘀、湿热蕴结，腑道不通之里证、实证、热证。六腑以通为顺，不通则痛。因此，以通为用为其共同的治疗原则，故用大黄牡丹汤治疗急性胆囊炎有较好的效果。

大黄的功效与作用

……

(2) 利胆作用。麻醉犬十二指肠给大黄煎剂，可使胆汁分泌增加，降低奥狄括约肌张力。麻醉大鼠十二指肠给大黄煎剂或水醇浸提制 剂，30分钟内胆汁、胰液分泌量均增加，而胰淀粉酶活性则降低，大黄不仅促进胆汁分泌，并使胆红素和胆汁酸含量增加。人服用大黄 煎剂15g，胆囊明显增大 (B超测量) 。与动物实验结果相符。

(3) 保肝作用。大黄对实验性肝损伤有明显的保护作用。用四氯化碳致小鼠肝损伤，SGPT升高达616.0U/100ml，正常对照组为289U /100ml，经大黄治疗后，可使SGPT降至325.3U/100ml，肝细胞坏死程度、变性也比对照组轻。进一步研究发现，大黄能显著逆转四氯 化碳引起的肝组织脂肪浸润及纤维化，微粒体肿胀，嵴明显下降，粗面内质网破坏核糖体脱落。此外，还可恢复四氯化碳引起的单胺氧 化酶及琥珀酸脱氢酶活性减弱。表明大黄对四氯化碳引起的肝损伤确有预防和治疗作用。体外实验证明，大黄煎剂对乙肝抗原 (HBsAg) 有明显的抑制作用，除去鞣质后作用减弱或消失，同时也证明大黄中意醌类和大黄素对HBsAg并无抑制作用。

(4) 抗胃和十二指肠溃疡。采用大鼠应激性及幽门结扎法两种实验性胃溃疡模型观察到，给予生大黄、酒炖大黄和大黄炭等药物均能 预防和治疗应激性胃溃疡出血。明显缩小出血面积和减少出血灶数量，作用类同西咪替丁，对幽门结扎胃溃疡大鼠灌服生大黄粉悬液， 可使溃疡面积缩小，并能降低胃液量，胃液游离酸及胃蛋白酶活性，但酒炖大黄无此作用。采用乙醇造成的胃粘膜损伤模型实验表明， 大黄煎剂1g/kg、0.5g/kg和0.25g/kg都有明显保护胃粘膜的作用，还有提高胃壁前列腺素E2 (PGE2) 的含量，防止乙醇对胃粘膜的损 伤作用。

(5) 对肠管平滑肌的作用。电生理研究表明:大黄对结肠的电活动有明显的兴奋作用，特点为群集性放电，峰电频率明显增快，幅度明 显增高，收缩活动增强，阿托品可阻断大黄对结肠的兴奋作用。阻止结肠内水分吸收，加快结肠内溶物的排出而发挥其泻下作用。提示 大黄泻下作用是通过肠管中M受体而发挥效应。

对病原微生物的作用。

(1) 抗菌。大黄的抗菌谱广，敏感细菌有葡萄球菌 (白色、柠檬色、金黄色) 、溶血性链球菌 (甲、乙) 、草 分枝杆菌、枯草杆菌、痢疾杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、人型结核杆菌、淋病双球菌、包皮垢球菌、炭疽杆菌， 尤以葡萄球菌、淋病双球菌最敏感。抑菌有效成分中以大黄酸、大黄素和芦荟大黄素抗菌作用最强。大黄对肠内厌氧菌脆弱拟杆菌有抑 制作用，该菌可将复合型胆汁酸分解为游离型胆汁酸，增强了对粘膜的刺激性而导致胆囊炎。抗菌作用机制主要是对细菌细胞核酸和蛋 白质合成以及糖代谢的抑制作用。

(2) 抗真菌。大黄煎剂及水、醇、醚提取物在体外对一些致病真菌有抑制作用。对许兰黄癣菌及蒙古变种、同心性毛癣菌、红色表皮癣 菌、堇色毛癣菌、铁锈色小孢子癣菌、大小孢子癣菌、絮状表皮癣菌、趾间毛癣菌等均有较高的敏感性。稀醇浸出液作用较水或醚浸出 液强。

(3) 抗病毒。大黄煎剂对流感病毒有较强的抑制作用。通过鸡胚半体内筛选法测定最小有效量为每胚5mg。此外对溶组织阿米巴原虫、 人毛滴虫、阴道滴虫等均有一定的抑制作用。

抗肿瘤作用。

腹腔注射大黄酸、大黄素对小鼠黑色素瘤有较强抑制作用，大黄酸对艾氏腹水癌也有抑制作用，对肉瘤S180和艾氏癌 皮下型无明显作用，大黄素对乳腺癌也有抑制作用，其作用机制主要是抑制癌细胞的氧化和脱氢。大黄酸对癌细胞的酵解也有抑制作用。

抗炎作用。

大黄对多种动物实验性炎症有明显的抑制作用。给小鼠灌胃大黄煎剂能显著抑制巴豆油致小鼠耳郭急性渗出性炎症。同 时对大鼠甲醛性、蛋清性足蹠肿胀、小鼠和大鼠的棉球肉芽肿增生，均有抑制作用。但酒炖大黄和大黄炭的作用较弱，可能是由於酒炖 使有效成分流失而大黄炭使有效成分破坏之故。大黄抗炎作用可能是使花生四烯酸代谢途径内环氧化酶通道受阻，增加羟基花生四烯酸 的生成，而活跃脂化酶通路，达到抗炎作用。实验研究表明，大黄抗炎作用不是通过垂体—肾上腺素系统，因为切除肾上腺并不影响其 抗炎作用，相反抗炎的同时，并不降低肾上腺中抗坏血酸的含量，而且大黄煎剂不能延长切除肾上腺的未成年大鼠的生存时间和对抗切 除一侧肾上腺后致对侧肾上腺代偿性肥大。故大黄无肾上腺皮质激素样作用。

对微循环的影响。

给小鼠灌胃大黄醇提取物后，耳郭微循环 (动脉和静脉管径) 无明显影响，但可使血流速度变慢，有颗粒状红细 胞聚积体出现，以微静脉内最明显；局部滴注不能改变肾上腺素引起的肠系膜微血管的收缩，对胃壁微动脉和微静脉亦无明显扩张作 用，出现较明显的粒絮流，尤以微静脉为甚。大黄对微循环的影响主要是血流速度变慢，红细胞聚集，局部血液粘滞性升高而局部血管 不扩张，因而局部止血过程加强。

止血作用。

大黄用於止血，已有悠久的历史，尤其近年来发现应用大黄治疗消化道出血疗效确切。各种动物实验均证明大黄可明显缩 短出血和凝血时间，其止血有效成分是大黄酚、大黄素甲醚、α-儿茶精和没食子酸等。它们降低血管的通透性，改善脆性，兴奋胃肠道 的局部血管，抑制胃蛋白酶的活性，显著增加纤维蛋白原活性，降低抗凝血因子Ⅲ的活性，升高α2巨球蛋白含量，竞争性地抑制纤溶酶 和纤溶酶原活化素哎活力。没食子酸尚可降低纤溶活性。此外，还可增杖血小板的粘附性和聚集能力，使出血和凝血时间明显缩短。

降脂作用。

对於实验性高胆固醇血症，大黄醇或水提取物可明显降低血清总胆固醇，石油醚提取物则无效。

利尿作用。

家兔灌服大黄素、大黄酸30mg/kg，2—4小时后，尿量、排钠和排钾量达最高峰，比对照经明显增多。芦荟大黄素和大 黄酚的作用较弱。大贵素、大黄酸和芦荟大黄素对免肾髓质Na＋、K+-ATP酶有较强的竞争性抑制作用。

对尿素氮的影响。

大鼠喂食含0.75%腺哼Ⅲ饲料造成慢性肾功能不全模型，腹腔注射雅黄水提取物的生理盐水溶液可明显降低血尿 素氮和肌酐量，说明大黄对氮质血症有良好效果。其作用机制一方面大黄可使肠道吸收的氨基氮减少，另一方面大黄可抑制体蛋白的分 解，从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。用二氯化汞皮下注射造成豚鼠急性中毒性肾炎模型，灌服大黄水浸剂可使尿素氮降低。

大黄的药用价值

积滞便秘。本品有较强的泻下作用，能荡涤肠胃，推陈致新，为治疗积滞便秘之要药。又因其苦寒沉降，善能泄热，故实热便秘尤为适宜。常与芒硝、厚朴、枳实配伍，以增强泻下攻积之力，为急下之剂，用治阳明腑实证，如大承气汤（《伤寒论》）；若大黄用量较轻，与麻仁、杏仁、蜂蜜等润肠药同用，则泻下力缓和，方如麻子仁丸（《伤寒论》）。若里实热结而正气虚者，当与补虚药配伍，以攻补兼施，标本并顾。如热结而气血不足者，配人参、当归等药，方如黄龙汤（《伤寒六书》）；如热结津伤者，配麦冬、生地、玄参等，方如增液承气汤（《温病条辨》）；若脾阳不足，冷积便秘，须与附子、干姜等配伍，如温脾汤（《千金方》）。

血热吐衄，目赤咽肿。本品苦降，能使上炎之火下泄，又具清热泻火，凉血止血之功。常与黄连、黄芩同用，治血热妄行之吐血、衄血、咯血，如泻心汤（《金匮要略》）。现代临床单用大黄粉治疗上消化道出血，有较好疗效。若与黄芩、栀子等药同用，还可治火邪上炎所致的目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛等证，如凉膈散（《和剂局方》）。

热毒疮疡，烧烫伤。本品内服外用均可。内服能清热解毒，并借其泻下通便作用，使热毒下泄。治热毒痈肿疔疮，常与金银花、蒲公英、连翘等同用；治疗肠痈腹痛，可与牡丹皮、桃仁、芒硝等同用，如大黄牡丹汤（《金匮要略》）。本品外用能泻火解毒，凉血消肿，治热毒痈肿疔疖，如用治乳痈，可与粉草共研末，酒熬成膏的金黄散（《妇人大全良方》）；用治口疮糜烂，多与枯矾等份为末擦患处（《圣惠方》）。治烧烫伤，可单用粉，或配地榆粉，用麻油调敷患处。

瘀血证。本品有较好的活血逐瘀通经作用，其既可下瘀血，又清瘀热，为治疗瘀血证的常用药物。治妇女产后瘀阻腹痛、恶露不尽者，常与桃仁、土鳖虫等同用，如下瘀血汤（《金匮要略》）；治妇女瘀血经闭，可与桃核、桂枝等配伍，如桃核承气汤（《伤寒论》）；治跌打损伤，瘀血肿痛，常与当归、红花、穿山甲等同用，如复元活血汤（《医学发明》）。

湿热痢疾、黄疸、淋证。本品具有泻下通便，导湿热外出之功，故可用治湿热蕴结之证。如治肠道湿热积滞的痢疾，单用一味大黄即可见效（《素问病机气宜保命集》），或与黄连、黄芩、白芍等同用；治湿热黄疸，常配茵陈、栀子，如茵陈蒿汤（《伤寒论》）；治湿热淋证者，常配木通、车前子、栀子等，如八正散（《和剂局方》）。

此外，大黄可“破痰实”，通脏腑，降湿浊，用于老痰壅塞，喘逆不得平卧，大便秘结者，如礞石滚痰丸（《养生主论》）。

（一） 配伍应用

配芒硝，芒硝咸寒，软坚润燥，而泻下通便。二者相须为用，攻下之力增强。如《本草崇原》“与芒硝同用，所以承在上之火热，而调其肠胃，使之下泄也。”

配枳实，一苦寒，一辛寒，二药相伍，泻下行气并举，相得益彰。泻下辅助行气，行气辅助泻下，如《医方集解》载：“去实热用大黄，无枳实不通。”

配厚朴，厚朴辛苦温，辛能行气，苦能泄实满，温能化湿，合用可行气宽中，疏导肠胃，使中焦得舒，胃肠得畅，泻实除满。

配附子，取附子辛热温里扶阳，二药相伍，大黄走泄，附子取其散寒，可温下寒实积滞。

配肉桂，肉桂辛热，益火消阴，散寒止痛，温补肾阳，两药合用，寒热相济，性归和平，扶阳通便。如《医学衷中参西录》曰：“平肝之药以桂为最要，肝属木，木得桂则枯也，而单用之则失之热，降胃止血之药，以大黄为要，胃气不上逆血既不逆行也。而单用之又失之于寒，二药并用，寒热相济，性归和平，降胃平肝兼故无遗。”

配廑虫，廑虫成寒，破坚逐瘀，疗伤止痛，破死血，二药相伍，取“通以去闭，虫以动其瘀”之效。大黄廑虫伍用，出自《金匮要略》大黄廑虫丸。

配生地，生地甘寒，主清主润，凉血生津，二药相伍为用，可治于心胃火炽，气火升腾，挟血上逆之吐衄。可收火降血宁之效，有增水行舟之功。

配甘草，甘草甘平，和补中焦，调和药性，二药合用，可壮其功而杜其弊。《王氏医存》：“大黄与甘草同用能利小便。”

配丹皮，丹皮辛苦微寒，入血分，有清热凉血，活血散瘀之功。相使配对，辛以行之，苦以降之，相辅相成，有通降下行，泻火散瘀之效。

配桃仁，桃仁苦甘而平，性柔润，本血分之品，最善破血行瘀，又可润燥滑肠。二药配伍，刚柔相宜，大黄专入血分，破血积，下瘀热，桃仁得大黄，专长气分，润肠燥，通积滞。用治产后腰痛，太阳、阳明蓄血证，痛闭经经等。

配赤芍，赤芍色赤，能入营分，通利血脉，祛瘀之功颇佳。二者相使，大黄得赤芍直入血分，而破血中之滞，赤芍得大黄则祛瘀力宏，共奏泻热逐瘀，和营止痛之功。如《千金方》神明度命丸，即取二药，主治“久病，腹内积聚，大小便不通，气上抱心，腹中胀满，逆害饮食”之证。

（二）方剂制剂

大承气汤(《伤寒论》)：本品、厚朴、枳实、芒硝。主治，阴明热结，痞满燥实之重证。

小承气汤(《伤寒论》) ：本品、厚朴、枳实。主治阳明热结轻证。痞满实而不燥者。

调胃承气汤(《伤寒论》) 主治阳明热结，燥实在下，而无痞满之证。

大黄丸(《圣济总录》) ：本品、黄芩、黄连、当归、赤茯苓、黄芪、干地黄、赤芍药、柴胡、栀子。治虚劳骨蒸，心神烦躁，大小便难，四肢疼痛。

大黄甘遂汤(《金匮要略》) ：本品、甘遂、阿胶。主治妇人产后，水与血结于血室，少腹满如敦状，小便微难面不渴。

大黄当归散(《张氏医通》) ：本品、黄芩、红花、苏木、当归、栀子、木贼。主治眼胞壅肿，瘀血凝滞不散而渐生翳者。

大黄牡丹汤(《金匮要略》) ：本品、牡丹皮、桃仁、瓜子、芒硝，主治肠痈脓未成，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，脉迟紧者。

大黄附子汤(《金匮要略》) ：本品、附子、细辛。主治，寒积里实。腹痛便秘，胁下偏痛，手足厥逆等。

大陷胸汤(《伤寒论》) 大黄、芒硝、甘遂。主治结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日哺少有潮热，短气燥烦等。

大黄黄连泻心汤(《伤寒论》) ：本品、黄连。治邪热壅滞，心下痞，按之濡，其脉关上浮。及心火亢盛，吐血衄血。

大黄廑虫丸(《金匮要略》) ：本品、黄芩、甘草、桃仁、蛇虫、蛴螬，芍药、干地黄、干漆、水蛭、廑虫。主治：五劳虚极，赢瘦腹满，不能饮食，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。

大黄泄热汤(《外台秘要》) ：本品、泽泻、黄芩、栀子仁、芒硝、桂心、大枣、石膏、炙甘草。治心劳热，口舌生疮，心满痛等。

大黄硝石汤(《金匮要略》) ：本品、黄柏、硝石、栀子。治黄疸腹泻，不便短赤，表和里实等。

金黄散(《外科精义》) 大黄、姜黄、天花粉、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、白芷、生天南星。主治外用痈疖肿痛，痰湿流注，下肢丹毒，天疱疮，乳痈等红肿热痛。用清茶调敷；漫肿无头，用醋或葱酒调敷；一日数次，适量。

清宁丸(《全国中成药处方集》) ：本品、绿豆、车前草、白术、法半夏、黑豆、香附、桑枝、槐枝、厚朴、大麦、陈皮、黄芩。主治脏腑积热，咽喉肿痛，口舌生疮，目赤肿痛，头晕耳鸣，大便秘结。日服每次1丸；一日2次。每丸重9克。

大黄附方

治伤寒阳明腑证，阳邪入里，肠中有燥屎，腹满痛，谵语，潮热，手足濈然汗出，不恶寒，痞满燥实全见者，，以此汤下之：大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取二升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。（《伤寒论》大承气汤）

治大便秘结：大黄二两，牵牛头末五钱。上为细末，每服三钱。有厥冷，用酒调三钱，无厥冷而手足烦热者，蜜汤调下，食后微利为度。（《素问病机保命集》大黄牵牛丸）

治热病狂语及诸黄：川大黄五两（锉碎，微炒）。捣细罗为散，用腊月雪水五升，煎如膏，每服不计时侯，以冷水调半匙服之。（《圣惠方》雪煎方）

治泄痢久不愈，脓血稠粘，里急后重，日夜无度，久不愈者：大黄一两，细锉，好酒二大盏，同浸半日许，再同煎至一盏半，去大黄不用，将酒分为二服，顿服之，痢止。一服如未止，再服，以利为度，服芍药汤和之，痢止，再服黄芩汤和之，以彻其毒也。（《素问病机保命集》大黄汤）

治妇人经血不通，赤白带下，崩漏不止，肠风下血，五淋，产后积血，症瘕腹痛，男子五劳七伤，小儿骨蒸潮热等证，其效甚速：锦纹大黄一斤，分作四份；一份用童尿一碗，食盐二钱，浸一日，切晒；一份用醇酒一碗，浸一日，切晒，再以巴豆仁三十五粒同炒，豆黄，去豆不用；一份用红花四两，泡水一碗，浸一日，切晒；一份用当归四两，入淡醋一碗，同浸一日，去归，切晒。为末，炼蜜丸梧子大，每服五十丸，空心温酒下，取下恶物为验。未下再服。（《医林集要》无极丸）

治产后恶血冲心，或胎衣不下，腹中血块等：锦纹大黄一两，杵罗为末，用头醋半升，同熬成膏，丸如梧桐子大，用温醋化五丸服之，良久下。亦治马坠内损。（《千金方》）

治久患腹内积聚，大小便不通，气上抢心，腹中胀满，逆害饮食：大黄、芍药各二两。上二味末之，蜜丸，服如梧桐子四丸，日三，不知，可加至六、七丸，以知为度。（《千金方》神明度命丸）

治大人小儿脾癖，并有疳者：锦纹大黄三两，为极细末，陈醋两大碗，砂锅内文武火熬成膏，倾在新砖瓦上，日晒夜露三朝夜，将上药起下，再研为细末；后用硫黄一两，官粉一两，将前项大黄末一两，三味再研为细末。十岁以下小儿，每服可重半钱，食后临卧米饮汤调服。此药忌生硬冷荤鱼鸡鹅一切发物。服药之后，服半月白米软粥。如一服不愈时，半月之后再服。（《昔济方》于金散）

去五脏湿热秽浊。治饮食停滞，胸脘胀痛，头晕口干，二便秘结：大黄十斤，切作小块，用泔水，浸透，以侧柏叶铺甑，入大黄，蒸过晒干，以好酒十斤浸之，再蒸收晒干。另用桑叶、桃叶、槐叶、大麦、黑豆、绿豆各一斤，每味煎汁蒸收，每蒸一次，仍用侧柏叶铺甑蒸过晒干，再蒸再晒。制后再用半夏、厚朴、陈皮、白术、香附、车前各一斤，每味煎汁蒸收如上法，蒸过晒干，再用好酒十斤，制透，炼蜜丸如梧子大，每服一、二钱，或为散亦可。（《银海指南》清宁丸）

治时行头痛壮热一二日：桂心、甘草、大黄各二两，麻黄四两。上四味，治下筛，患者以生热汤浴讫，以暖水服方寸匕，日三，覆取汗，或利便瘥。丁强人服二方寸匕。（《千金方》水解散）

治眼暴热痛，眦头肿起：大黄（锉，炒）、枳壳（去瓤，麸炒）、芍药各三两，山栀子仁、黄芩（去黑心）各二两。上五味粗捣筛，每服五钱匕，水一盏半，煎至七分，去滓，食后临卧服。（《圣济总录》大黄汤）

治心气不足，吐血衄血：大黄二两，黄连、黄芩各一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。（《金匮要略》泻心汤）

治虚劳吐血：生地黄汁半升，川大黄末一方寸匕。上二味，温地黄汁一沸，纳人黄（末）搅之，空腹顿服，日三，瘥。（《千金方》）

治肠痈，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也：大黄四两，牡丹一两，桃仁五个个，瓜子半升，芒硝三合。上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煮沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。（《金匮要略》大黄牡丹汤）

治肺壅，鼻中生疮，肿痛：一川大黄一分（生用），黄连一分（去须），麝香一钱（细研）。上药，捣细罗为散，研入麝香令匀，以生油旋调，涂于鼻中。一杏仁一分（汤浸，去皮、尖，研为膏），川大黄一分（生为末）。上药相和令匀，以猪脂调涂鼻中。（《圣惠方》）

治奶痈：川大黄、粉草各一两。上为细末，以好酒熬成膏，倾在盏中放冷，摊纸上贴痛处，仰面卧至五更。贴时先用温酒调（服）一大匙，明日取下恶物，相度强弱用药，羸弱不宜服。（《妇人良方》金黄散）

治痈肿振焮不可触：大黄捣筛，以苦酒和贴肿上，燥易，不过三，即瘥减不复作，脓自消除。（《补缺肘后方》）

治口疮糜烂：大黄、枯矾等分。为末以擦之，吐涎。（《圣惠方》）

诒火丹赤肿遍身：大黄磨水频刷之。（《救急方》）

治冻疮皮肤破烂，痛不可忍：川大黄为末，新汲水调，搽冻破疮上。（《卫生宝鉴》如神散）

大黄的副作用

【用法用量】

内服：煎汤（用于泻下，不宜久煎），1—4钱；或入丸、散。外用：研末，水或醋调敷。

【注意】

凡表证未罢，血虚气弱，脾胃虚寒，无实热、积滞、瘀结，以及胎前、产后，均应慎服。

《本草经集庄》："黄芩为之使。"

《药性论》："忌冷水。恶干漆。"

《本草经疏》："凡血闭由于血枯，而不由于热积；寒热由于阴虚，而不由于瘀血；症瘕由于脾胃虚弱，而不由于积滞停留；便秘由于血少肠燥，而不由于热结不通；心腹胀满由于脾虚中气不运，而不由于饮食停滞；女子少腹痛由于厥阴血虚，而不由于经阻老血瘀结；吐、衄血由于阴虚火起于下，炎烁乎上，血热妄行，溢出上窍，而不由于血分实热；偏坠由于肾虚，湿邪乘虚客之而成，而不由于湿热实邪所犯；乳痈肿毒由于盱家气逆，郁郁不舒，以致营气不从，逆于肉里，乃生痈肿，而不由于膏粱之变，足生大疔，血分积热所发，法咸忌之，以其损伤胃气故耳。"

《本草汇言》："凡病在气分，及胃寒血虚，并妊娠产后，及久病年高之人，并勿轻用大黄。"

《本经逢原》："肾虚动气及阴疽色白不起等证，不可妄用。"

【 大黄要辨证服用 】

在中外医药文化的交流中，大黄也扮演了不可或缺的角色。丝绸之路的驼峰上，既有瓷器的晶莹也有药材的芬芳，大黄经古代波斯帝国的中转运往西亚和欧洲，收入许多国家的药典。公元757年，鉴真和尚东渡日本传播中华文化，带去的药材中就有名贵的大黄。据清·赵翼的《檐曝杂记》载：当时的俄罗斯以中国的大黄为上药，病者非此不治。后有数事违约，“上命绝其互市，禁大黄，勿出口，俄罗斯遂惧而不敢生事”。由于大黄名贵一时，致使时人曾将服用大黄当作一种时尚趋之若鹜，不分体质不经辨证滥用大黄或致疾或殒命者屡见不鲜。清·姚元之的《竹叶亭杂记》载：朱阁学翰林素知医，每日熬大黄浓汁为汤。服大黄十六斤，腹泻不起。友人为之挽叹云：“大黄为厉，九泉应悔自知医。”这足以告诫后人，即使是一味良药，如果不经辨证孟浪服用，也会给健康和生命带来意想不到的灾难，值得今人引为鉴戒。

大黄辨真伪

大黄又名将军、黄良，为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根茎。每年9—10月间选择生长3年以上的植株，挖取根茎，切除茎叶、支根，刮去粗皮及顶芽，风干、烘干或切片晒干即可入药。其性寒，味苦，具有泻热毒、破积滞、行瘀血的功效，用于治疗实热便秘、谵语发狂、食积痞满、痢疾初起、里急后重、瘀停经闭、症瘕积聚、时行热疫、暴眼赤痛、吐血、衄血、阳黄、水肿、淋浊、溲赤、痛疡肿毒、疔疮、烫火伤等症，是非常常用的一味中药。

大黄的品种较多，大体可分为北大黄和南大黄两大类，北大黄为掌叶大黄和唐古特大黄干燥的根茎，主要有西宁大黄和铨水大黄；南大黄又名四川大黄、马蹄大黄，为药用大黄干燥的根茎，这两大类均载入《药典》。市场上大黄的伪品较多，均为同科植物，如藏边大黄、河套大黄、华北大黄、天山大黄、信州大黄、土大黄等等，这些品种未入《药典》，不可做为大黄药用。

正品大黄：

西宁大黄多加工成圆锥形或腰鼓形，俗称“蛋吉”；铨水大黄一般为长形，切成段块，个大形圆者常纵剖成片；南大黄多横切成段，形如马蹄。西宁大黄为大黄中的上品，外表黄棕色，可见到类白色菱形的网状纹理，俗称“锦纹”，有时可见菊花状螺旋形“星点”；质地坚硬，横断面黄棕色，显颗粒性，俗称“高梁碴”，微有油性，近外围有时可见暗色形成层及半径放射向的橘红色射线，髓部中有紫褐色星点，紧密排列成圈环状，并有黄色至棕红色的弯曲线纹；闻之有股特殊的气味，口尝味苦而涩。铨水大黄、南大黄质地较松，内色较西宁大黄淡，锦纹不太明显，断面星点亦排成圈环状，其他特征与西宁大黄相似。

伪品大黄：

品种较多，外观形状及表面颜色不一，藏边大黄、河套大黄呈类圆锥形，外表红棕色、黄褐色；华北大黄、天山大黄、心叶大黄呈类圆柱形，外表为黄棕色、棕褐色或黑褐色；信州大黄多加工成椭圆形块状，表面棕褐色。断面大部分无正品的特征，横切面大多无星点；闻之无正品大黄的特异气味，大多气微，口尝味微苦，有的微涩。

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中医医师实践技能辅导：急性阑尾炎病例分析

男，30岁，腹部疼痛2天。
患者因出差，旅途劳累，饮食不节，时觉中上腹胀痛不适，夜间上腹疼痛加剧，呈阵发性，伴恶心呕吐一次，今晨腹痛转移至右下腹，痛势剧烈，持续不减，无腹泻，伴恶心纳差，轻度发热，遂来就诊。查体：T：37.2℃，P：90次／分，R：19次／分，BP：110／70 mmHg.神清，痛苦面容，心肺未见异常，腹平坦，右下腹压痛明显，Rovsing征阳性，反跳痛，右下腹局限性肌紧张，肠鸣音未见异常，苔白腻，脉弦滑或弦紧。实验室检查：血常规：白细胞15×1012/L，中性粒细胞86％，血红蛋白135g／L，血小板198×109/L.尿常规：正常。B超检查腹部未见明显异常。

要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药写在文本框上。

时间：60分钟。

参考答案：

辨病辨证依据：患者饮食不节，致脾胃功能受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，遂致气血瘀滞，积于肠道而成痈；痈阻肠道，气滞血瘀，不通则痛，故见右下腹剧痛；苔白腻，脉弦滑或弦紧，为瘀滞之象。

西医诊断依据：

1.转移性右下腹痛半天，伴发热。

2.T：37.2℃，腹平坦，右下腹压痛明显、反跳痛、局部肌紧张，Rovsing征阳性。

3.实验室检查：血常规：白细胞15×1012/L，中性粒细胞86％。

请与急性胆囊炎相鉴别：

急性胆囊炎右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲（Murphy）征阳性，部分病人可出现黄疸。当发生高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和X线等检查。

入院诊断：

中医诊断：肠痈——瘀滞证

治法：行气活血，通腑泄热。

方药：大黄牡丹汤和红藤煎剂加减。

大黄后下6g 、丹皮12g 、桃仁12g、 冬瓜仁10g、芒硝冲服6g 、红藤30g 、青皮6g、枳实12g、厚朴6g、丹参10g、赤芍15g.

服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

西医诊断：急性阑尾炎

治疗原则：尽早采用手术疗法，行阑尾切除术。

2017年执业药师临床中药学考试考点解析：攻下药

第二节 攻下药

本类药物多具苦寒沉降之性，主入胃、大肠经，具有较强的泻下通便作用，并具清热泻火之功。主要用于胃肠积滞，里热炽盛，大便秘结，燥屎坚结，腹满急痛等里实证。

攻下药的清热泻火作用，还可用于外感热病高热神昏，谵语发狂;或火热上攻之头痛目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛，以及火毒疮痈，血热吐衄等，上述病证，不论有无便 秘，均可使用本类药以清除实热或导热下行，以?釜底抽薪?。对湿热下痢，里急后重或饮食积滞，泻而不畅，也可适当配用本类药，以通因通用，清除积滞，消除 病因。对肠道寄生虫病，使用驱虫药同时，适当配用本类药，可促进虫体排出。

应用本类药时，常配伍行气药同用，以加强泻下和消除胀满作用。本类药也可用于冷积便秘，但必须配伍温里药用同。

根据?六腑以通为用?、?不通则痛?、?通则不痛?的原理，目前常用攻下药为主，配伍清热解毒药、活血化瘀药等，治疗胆石症、胆道蛔虫症、胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症，取得良好疗效。

大 黄(基源　药材)

1. 泻下攻积用于胃肠积滞，大便秘结。

本品苦寒沉降，入脾、胃、大肠、肝、心经。力猛善行，有?将军?之称，泻下通便力强，善于荡涤肠胃积滞，峻下实热，为治疗大便秘结，胃肠积滞之要药，尤善治热结便秘。

(1)治温热病热结便秘、高热不退、神昏谵语，或杂病热结便秘。常配芒硝、厚朴、枳实同用，如大承气汤。

(2)治里实热结而兼气血虚者，配人参、当归等共用，如黄龙汤。

(3)治脾阳不足，冷积便秘者。配附子、干姜等温里药同用，如温脾汤。

(3)治湿热痢疾初起，腹痛里急后重者，常与黄连、木香等同用，如芍药汤。

(4)治食积泻痢，大便不爽，常与青皮、槟榔等同用，如木香槟榔丸。

2. 止血用于血热妄行之出血证。

本品性寒，有凉血止血之功，治血热妄行之吐血、衄血、咯血，常与黄连、黄芩等清热药同用，如泻心汤。现代用大黄粉内服，治疗上消化道出血有良效。

3.清热泻火，解毒用于热毒疮疡，丹毒及烧烫伤，火邪上炎证。

本品有较好的清热泻火，凉血解毒作用，能使上炎之火下泄，用于热毒疮疡，丹毒，烧烫伤，以及火邪上炎之目赤、咽痛、牙龈肿痛等证。

(1)治疮痈、丹毒初起，红肿疼痛。常与连翘、白芷、紫花地丁等同用。

(2)治瘀热壅滞之肠痈。常与丹皮、桃仁等同用，如大黄牡丹汤。

(3)治水火烫伤。可用大黄粉，蜂蜜或鸡蛋清调敷;或配地榆粉，用麻油调敷。

(4)治火邪上炎之目赤、咽痛、口舌生疮、牙龈肿痛。常与黄芩、栀子、连翘等同用。

4. 活血祛瘀用于瘀血诸证。

本品善活血祛瘀，可用于瘀血诸证，为治血瘀经闭、产后瘀阻腹痛及跌打损伤肿痛之佳品。

(1)治蓄血证，瘀热结聚下焦，少腹急结或硬满者。常配桃仁、芒硝等同用，如桃核承气汤、抵当汤。

(2)治妇女经闭，月经不调及产后瘀滞腹痛。常与当归、芍药、益母草等同用。

(2)治跌打损伤，瘀肿疼痛。可与桃红、红花、穿山甲等同用，如复元活血汤。

5. 清泄湿热用于黄疸，淋证。

本品尚可清泄湿热，常用治湿热黄疸、淋证等。

(1)治湿热黄疸。常与茵陈、栀子等同用，如茵陈蒿汤。

(2)治湿热淋证。常配木通、车前子等同用，如八正散。

用法用量：煎服，5～10g。外用适量。生大黄泻下力较强，泻下通便宜生用，且宜后下，或用开水泡服，久煎则泻下力减弱。酒大黄泻下力较弱，活血作用较强，用于瘀血证及不宜峻下者。大黄炭则多用于出血证。

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治腹水方
〔组成〕甘草、甘遂等量。〔用法〕用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1～2克，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。〔功效〕攻逐泻水。〔主治〕肝硬化腹水。注：此方为民间验方，攻逐力强，不宜重用多用，仍须与辨证论治相结合。

治低白蛋白症方
〔组成〕淮山30克，苡米15克，鳖或龟约斤许。〔用法〕煲汤或炖服。每周1～2次。〔功效〕健脾填精。〔主治〕低白蛋白症或A/G比值倒置者。

治肝吸虫方
〔组成〕①党参（或太子参）12克，云苓12克，白术10克，扁豆12克，山药15克，郁金10克，枣子槟榔25克（切），使君子10克，甘草5克。②郁金10克，苦楝根白皮15克，榧子肉25克，枣子槟榔25克（切）。〔用法〕先服①方，每日1剂，复煎当日服，连服3～4天；后服②方，服法同上，连服5～7天为1疗程。若体质壮实者，则先服②方，后服①方，剂次不变。感染轻者，一般服1～2疗程可愈；感染重者，一般服3疗程可愈，最多可服至4疗程。〔功效〕健脾驱虫疏肝。〔主治〕肝吸虫病。

治胆道蛔虫症方（胆蛔汤）
〔组成〕炒榧子肉15克，使君子（打）12克，枣子槟榔（切）12克，乌梅10克，苦楝根白皮15克。〔功效〕驱虫，安蛔，止痛。〔主治〕胆道蛔虫，肠道蛔虫，亦可治蛔虫性肠梗阻。〔加减法〕腹痛甚者加木香、枳壳、砂仁；热象明显者加黄连、黄柏；大便秘结者加枳实、玄明粉、大黄；脾虚者加四君子汤或参苓白术散；蛔虫性肠梗阻亦可配合针刺四逢穴，或加服生油50毫升，口服或胃管给药。

治胆囊炎与胆石症方
〔组成〕柴胡10克，太子参15克，金钱草30克，郁金12克，白芍15克，蒲黄6克，五灵脂6克，甘草3克。〔功效〕舒肝利胆排石，健脾活血。〔主治〕胆囊炎，胆石症。〔加减法〕热盛者去太子参加黄芩、栀子；湿盛者去太子参加茵陈、木通；大便秘结者去太子参加元明粉、枳壳或大黄；脾虚较甚者加云苓、白术。
治阿米巴痢疾方〔组成〕鸦胆子肉20粒。〔用法〕以滑石粉为衣，空腹吞服。〔功效〕清热解毒，杀虫止痢。〔主治〕阿米巴痢疾。注：此方出于张锡纯。

治高血压方
一方石决牡蛎汤〔组成〕石决明30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），白芍15克，牛膝15克，钩藤12克（后下），莲子心3克，莲须10克。〔功效〕平肝潜阳。〔主治〕肝阳上亢之高血压病。〔加减法〕苔黄、脉数有力者加黄芩；兼阳明实热便秘者加大黄；苔厚腻者去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚者加菊花或龙胆草；头晕甚者加天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。二方莲椹汤〔组成〕莲须10克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，淮山30克，龟板30克（先煎），牛膝15克。〔功效〕滋肾养肝。〔主治〕肝肾阴虚之高血压病。〔加减法〕气虚者加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠者加酸枣仁、柏子仁。血虚者加首乌、黄精。三方肝肾双补汤〔组成〕桑寄生30克，首乌30克，川芎10克，淫羊藿10克，玉米须30克，杜仲10克，磁石30克（先煎），生龙骨30克（先煎）。〔功效〕双补肝肾，兼予潜阳。〔主治〕阴阳两虚之高血压病。〔加减法〕气虚者加黄芪 30 克；肾阳虚为主者，可用附桂十味汤（肉桂、熟附子、黄精、桑椹子、丹皮、云苓、泽泻、莲须、玉米须、牛膝）；肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加杜仲、黄芪。四方赭决九味汤〔组成〕黄芪30克，党参15克，陈皮3克，法夏10克，云苓15克，代赭石30克（先煎），草决明30克，白术15克，甘草3克。〔功效〕益气祛痰。〔主治〕气虚痰浊之高血压病。〔加减法〕兼肝肾阴虚者，加首乌、桑椹子、女贞子；兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿；兼血瘀者加川芎、丹参、田七末等。

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