从水谷精微分布紊乱机制探讨中医干预胰岛素抵抗的思路

摘要：笔者受《素问·经脉别论篇》“食气入胃，散精于肝，淫精于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……行气于府，府精神明，留于四藏”；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”启发，认为糖作为水谷精微物质的一种，其分布失常当属水谷精微运行失常之表现，故提出胰岛素抵抗的外在表现与水谷精微分布紊乱是一致的并尝试通过分析引起水谷精微物质分布紊乱的原因来分析胰岛素抵抗的病机。在分析水谷精微分布异常时，笔者从精微分布的动力和通路两方面入手，分别从气虚、气滞、痰湿、血瘀四大方面分析精微分布异常的原因，同时从这四大方面粗略描绘糖尿病中医病机的演变并在演变的不同阶段提出自己的治疗观点。

关键词：水谷精微分布；胰岛素抵抗；病机

胰岛素抵抗是指机体的胰岛素靶组织（肝脏、骨骼肌以及脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素介导的葡萄糖利用减少。其与2型糖尿病、肥胖、代谢综合征等多种代谢性疾病关系密切，改善胰岛素抵抗对上述疾病的治疗具有重要的意义。

1 水谷精微分布紊乱与胰岛素抵抗的关系

《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫精于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……行气于府，府精神明，留于四藏”；又曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。这两段话讲述了水谷入胃以后，化为精微物质在体内布散的过程。在这个过程中，脾脏担任了化生精微物质和布散精微物质的任务，而无论是散精于肝还是浊气归心亦或是上归于肺都需要有载体来运输这些精微物质，这一载体就是血液。这一过程就像现代医学讲的饮食通过胃肠道吸收入血后再通过门静脉入肝脏加工合成各种物质，再通过上腔静脉进入心脏，最后供养全身的过程。糖作为一种精微物质，如果在“脾气散精”的过程中，没有随血液布散到全身供养各脏腑器官，而是过多的聚集在血液中，从而出现血液中糖类过多引起血糖升高。因此血糖升高实际是水谷精微分布紊乱的表现。胰岛素抵抗的直接后果就是机体对糖的利用下降，胰岛素抵抗初期机体可通过增加胰岛素分泌量来维持血糖平稳，但后期胰岛功能下降时就会导致机体糖耐量受损，进一步发展即成糖尿病。胰岛素抵抗的最终结果即导致葡萄糖过多的聚集在血液中。因此，胰岛素抵抗的外在表现与水谷精微分布紊乱是一致的。故笔者试从水谷精微分布紊乱机制来探讨中医干预胰岛素抵抗。

2 水谷精微分布紊乱的机制

精微物质本该在脾气的推动下布散周身，充养脏腑、筋肉、皮毛，然而，胰岛素抵抗患者精微物质过多的停留在了血液中，影响精微物质布散的原因笔者认为有以下几点：

2.1气虚气虚之一为肾气之不足，肾为先天之本，肾气不足则脏腑娇弱，易生百病，；二则为脾气不足，脾主运化，脾气不足则运化无力，运无力则水谷精微无法运抵周身，濡养形体；化不足则精微物质无以再化为血、肉、筋、骨等，而过多的聚集于血脉。这与现代医学认为的胰岛素抵抗很是相似。有学者认为在治疗胰岛素抵抗的相关疾病时，需始终贯彻以脾为要的思想，不无道理[1]。肾气不足决定了胰岛素抵抗的易感性，脾气不足决定了水谷精微无以运达周身，充养他脏。而现代医学认为胰岛素抵抗与遗传因素和与生活因素均有关系，这一结论与脾肾气虚理论不谋而合。

2.2《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”精微物质布散的过程，除了依赖充足的脾气推动，还需要布散过程无阻碍，即气血运行通畅。而气机的升降出入全赖肝气条达。现代人生活节奏加快，生活压力增大，临床观察发现，有很大一部分患者在发病前及发病过程中均存在精神紧张、情绪激动，或忧郁悲哀，思虑过度，现代研究认为精神紧张、焦虑状态下，生长激素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等拮抗胰岛素的激素分泌增加，从而加重胰岛素抵抗，而在中医理论中，精神情志为肝所主，情志异常直接影响肝气的条达。因此有学者提出肝郁气滞是糖尿病的常见病因，也是基本病机之一。并提出疏肝理气为治疗糖尿病的一大法则[2]。

2.3痰湿临床观察发现，多数胰岛素抵抗患者存在肥胖表现，舌苔厚腻，脉滑。《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”中医讲肥人多痰，肥人多湿，痰湿易阻滞气机导致气血运行不畅，进而影响到精微物质的布散。精微物质布散失常又会助长痰湿的生成，进而形成一个恶性循环。现代研究也发现肥胖与胰岛素抵抗有密切关系，因此祛除痰湿不论对控制体重还是对减轻胰岛素抵抗都至关重要。

2.4血瘀胰岛素抵抗患者多无血瘀表现，但如胰岛素抵抗不加控制，随着病情发展至糖尿病期，气虚、气滞、痰湿均可形成血瘀之证，这与糖尿病引起大血管病变、微血管病变的认识是一致的。血瘀是糖尿病发病过程中的产物，血瘀会导致气血运行异常，因此又会加重精微物质布散的失常。血瘀与糖尿病多种并发症都有密切关系，阻于眼目可致视网膜病变；阻于肢体则可致神经炎；阻于下肢脚趾则可致脉管炎；阻于肾络则可致糖尿病肾病。其既是病理产物，又会加重病情并变生他病。因此，血瘀与精微物质布散异常也存在密切关系。国医大师颜德馨亦主张糖尿病可从瘀论治，尤其是在糖尿病并发症的治疗上犹需注重活血化瘀、调畅气血[3]。胰岛素抵抗虽与血瘀无直接关系，但其作为影响精微物质布散的重要因素，依中医“治未病”思想，血瘀在治疗胰岛素抵抗过程中仍需注意，尤其对于存在胰岛素抵抗的糖尿病患者，适当的活血通络对预防和控制并发症尤为重要。

3 帮助水谷精微布散为改善胰岛素抵抗的根本

3.1对于肥胖的胰岛素抵抗患者，一则饮食失节，脾气耗伤，二则活动减少，气血运行减慢，若再加肥胖所带来的心理负担，则气滞更重，三则肥人多痰，痰湿即是病理产物又称致病因素，肥人气虚、气滞、痰湿三者皆见，且此三者可形成恶性循环而导致体重难减轻，痰湿难祛除，血糖难下降，故对肥胖的胰岛素抵抗患者在治疗上需根据患者状态或以补气或以行气或以化痰为主，而他法为辅，治疗上需有侧重，打断气虚-气滞-痰湿恶性循环的其中一环或几环。对于气虚患者，当以补脾肾之气为主，补脾可以四君子汤加减，补肾可以六味地黄丸加减，脾肾之气充盛，则布散之力充足；气滞患者则以行气为要，可以四逆散加减，更可加心理疏导、运动疗法；痰湿重者则可以二陈汤、温胆汤为基础或加健脾或用利水等法；

3.2对于胰岛素抵抗合并其他疾病者，尚需结合其他疾病的特点加减用药。如合并高脂血症者可加生山楂、决明子、大黄、泽泻等现代药理研究具有降血脂作用的药物；合并多囊卵巢综合症患者可加用调补冲任的药物如二至丸、五子衍宗丸、寿胎丸等或祛瘀通经的药物如桃红四物汤、桂枝茯苓丸等；

3.3随着病情的进展，气虚、气滞、痰湿变生血瘀，阻碍气血运行，不仅进一步加重胰岛素抵抗和糖尿病，更成为糖尿病诸多并发症之肇始。因此，在胰岛素抵抗治疗过程中，血瘀是不能忽视的因素，在胰岛素抵抗发病之初就需注意防止血瘀的形成，因此治疗中加用活血药如丹参、三七、川芎甚则全蝎、地龙等虫类药对预防和治疗糖尿病并发症尤为关键。

胰岛素抵抗在中医学中虽没有专门的病症与其对应，临床过程中亦有可能面临无证可辨的处境，但其影响即是水谷精微的分布紊乱，因此，从水谷精微分布紊乱机制探讨中医干预胰岛素抵抗不无道理，本文通过对水谷精微分布紊乱从气虚、气滞、痰湿、血瘀4个方面进行探讨并进一步分析其治疗，以期为胰岛素抵抗的中医干预找到新的思路。

参考文献：

[1]石光，石岩，孙晓波.从脾论治胰岛素抵抗[J].辽宁中医杂志，2014，41（2）：252.

[2]劉自力，吴兆利.从肝脾论治糖尿病[J].中医药信息，2005，22（6）：32-33.

[3]韩天雄，颜琼枝.国医大师颜德馨教授辨治糖尿病经验[J].浙江中医药大学学报，2012，36（10）：1067-1069

来源：云南中医中药杂志

中医是如何认识糖尿病的

魏军平，男，中国中医研究院广安门医院内分泌科副主任医师，门诊部主任，硕士研究生导师。中国中西医结合学会糖尿病专业委员会常务委员兼秘书长，中华医学会糖尿病学会足病学组委员。专业特长：糖尿病及其慢性并发症、甲状腺疾病、肥胖症诊治。出诊时间：每周二上午专家门诊。
糖尿病按其临床表现，隶属于祖国医学中“消渴”范畴，但消渴并不等于糖尿病，因消渴的涵义较广，如甲状腺功能亢进、尿崩症等有消渴症候，也属消渴之列。中医历代医家，在千百年的临床实践中，对消渴病的病因，从宏观上进行深入探讨，形成了较为完整的理论体系，在糖尿病的预防及临床实践上具有指导意义。
随着临证不断深入，中医理论日趋完善，从情志、饮食、劳伤、外感等方面认识病因，认识到阴虚与燥热是消渴病(糖尿病)的主旋律，两者互为因果，临床上表现出肺燥，胃热，肾虚的病理变化。主要病因有以下几方面。
一、禀赋不足，五脏柔弱
肾精虚亏：由于真阴虚亏，孤阴无依，不能管束，津液直输膀胱而致小便频数而量多，浑浊粘腻如脂膏， 尿有甜味。水谷精微不能充养肌肤，形体消瘦虚弱。消渴病其位在肾，其本为阴精亏虚。
肾气不足：消渴病基于肾阴亏虚，阴病及阳，而致肾气肾阳虚损，预示消渴病的发展加重。
阴竭阳亢：多因肾阴久亏，阴精耗损，虚火上炎，一发而不可制，火游于肺而上渴，火游于胃而中饥，火烁阴精，阳强无制，阴不内守，而小便浑浊如膏，真阴遂泄，而成下消。
气血皆虚：由于五脏失于肾精濡养而柔弱，气血皆虚， 外因六淫乘虚而入，或饮食不节，或七情郁滞，或房劳失度等均可耗伤正气，病邪入侵，久滞化热，更耗阴伤气，阴愈虚而热愈盛，热愈盛而阴愈伤，导致恶性循环，终成消渴病。
中医十分注重“五脏皆弱者，善病消瘅”的理论，古代医家已认识到消渴病发病内因起主导作用，这与现代医学研究证实糖尿病发病与遗传因素、免疫缺陷、胰岛素缺乏或胰岛素抵抗等内在因素同出一辙。
二、情志不调，郁久化火
上灼肺阴：肺为娇脏，五脏之华盖，其生理功能为敷布津液，通调水道。当燥热伤肺则出现一系列病理变化。
下耗肾水：肝肾同源， 肝火亢盛，暗耗肾水。肾水被耗， 化源不足，水不能上承于肺，亦不能充养于胃，而致肺燥，胃热更甚。则出现口渴引饮无度，消谷易饥，小便浑如脂膏。
中伤胃阴：郁怒伤肝，肝火亢盛，胃火偏亢。脾本为胃行其津液，复因忧思伤脾，脾失健运，不能敷布津液，胃失濡养，燥热愈炽。
历代医家对消渴的发病，十分注重精神因素。认为七情所伤，肝气郁结，久郁化火伤阴，上耗肺津，中伤胃液，下损肾水为消渴的主要病因和发病机制之一，这与现代医学有关心理应激状态下，可诱发糖尿病的观点颇有相似。紧张刺激可引起内分泌紊乱，促使肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素等激素分泌增加，这些激素与胰岛素相拮抗。研究进一步证实，当处于焦虑状态时，血浆胰岛素含量显著降低。可见，心理因素可促发糖尿病的发生，并使症状加重，与中医七情致病的理论颇为一致。
三、饮食不节，蕴热伤津
脾湿内蕴：饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内蕴，蕴久化热，胃火炽盛，热灼阴伤，胃阴不足，津不上承于肺，而致肺燥。
胃燥津伤：多因醇酒厚味不节，蕴热伤胃。水谷精微耗竭，不能充养肌肤，则形体日瘦。
二阳明燥实：由于饮食不节，而致胃与大肠实热燥结。胃热化燥伤津，而消谷善饥；大肠无津以润，则大肠热结，热结上蒸于胃腑，又加重胃中燥热。最终导致手足阳明，二阳热结，大便秘结不通。
可见，饮食不节可引起脾胃功能失常，肠胃燥结，是导致消渴的原因之一。现代医学认为过多摄入碳水化合物、脂肪等饮食，是导致肥胖的主要原因。肥胖者常伴有高胰岛素血症，出现胰岛素抵抗，可诱发2型糖尿病。酗酒可致肝脏葡萄糖贮备能力降低，加重肝细胞损害，使糖尿病加重。现代医学的观点与中医的认识不谋而合，控制饮食成为防治糖尿病发生和发展的基本方法。
四、外感六淫，化热伤阴
燥火伤肺：上焦心肺功能脆弱，外邪袭肺，肺气不宣，蕴而化热，热耗肺阴，或外感燥火，灼伤肺津，肺失治节，不能输布水谷精微于周身， 直趋膀胱， 出现口渴多饮，尿多而甜，导致消渴病。
肺胃燥热：外感六淫之邪，化燥伤阴，热势弥漫，渴欲饮水而不能自禁，以渴饮为主，热邪仍在上焦。进一步发展，病邪由表入里，由卫分进入气分，出现口干舌燥，气短汗出，神疲乏力等肺胃热盛，耗伤气阴的证候。相当于糖尿病初期外感引发，病情加重。
现代医学对糖尿病病因的研究证实，部分患者病毒感染后，由于自身免疫反应，胰岛炎性病变，破坏胰岛细胞而发生1型糖尿病。2型糖尿病患者，临床上常见感冒可使血糖升高，病情加重。这与中医六淫致病的理论对糖尿病病因认识是相同的。
五、劳逸失度，房劳伤肾
过劳伤神：过度劳累，以妄为常，则易耗脾气，健运失司，水谷精微无以濡养脏腑，生化无源，气血虚亏。津血同源，血虚津亏，五脏阴液不足，脾不为胃行其津液。胃津虚乏，则胃火亢盛，火灼津伤，而出现胃热、肺燥，消渴之症。思虑过度，劳伤心脾，阴血暗耗，心神失养致消渴。
过逸伤气：贪图安逸，久卧少动，则脾气受伤，不能输布水谷精微，津液运行阻滞，气血瘀滞，久郁化火，出现消渴。
房劳伤肾：房室无度，损伤肾元，尤其先天不足者，肾精耗竭，燥热内生。肾主一身之阴，肾阴亏虚，则心肝肺脾胃等脏腑阴液俱虚，阴虚燥热而消渴诸症丛生。
总之，消渴病之所以发生，不外乎先天不足，饮食不节，劳逸失度，外感六淫，内伤七情等因素，耗伤肺胃肾之阴，导致阴虚燥热而发为消渴病。阴虚与燥热为其发病的主要机制，其中阴虚为本，燥热为标，两者相互影响，互为因果。肾水虚竭，上不能济心火而烁肺，发为上消；中不能润泽脾胃，成为中消；下则肾火自亢，灼烁阴液，必为下消。了解发病原因，充分调动患者的主观能动性，消除影响糖尿病发生和发展的各种危险因素，有助于糖尿病的预防。(魏军平 林 兰)

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