中医人必须懂：阴火和阳火(附：论火不归原治法)

火的病证，为临床常见的病证之一，其治疗方法与理论的阐述，在中医学文献中有极为丰富的记载。

火病的种类虽多，简言之，不外虚实两类。实火属于邪实，一般用清解之法治之；虚火属于正气的不足，一般用温补和滋补之法治之。然实火又名“阳火”，虚火又名“阴火”，故汪寅谷又有“阳火一清便退，阴火愈清愈起”之说。而赵养葵、李时珍等人，每以“阴火”、“阳火”立论，兹不多举。但“阴火”与“阳火”在症状上皆呈热象，极易混淆，稍有不慎，必犯“虚虚、实实”之诫，其中尤以“阴火”的辨证更关重要。

为此，不揣肤浅，将“阴火”与“阳火”的证治分述如下，供临床研究的参考。

一、阳火的形成与证治

“阳火”为实火，程钟龄喻之为“贼火”，有贼害正气的意义。其来源或因于“火运”的太过；或因于六淫之邪；或因于饮食的积滞与情志的过激等。

古人虽有“阳火”来自外因，“阴火”成于内因的说法，但外因有从阳化热和从阴化寒的不同；内因亦有君火为实和相火为虚的区别。在临床时，必须根据火的性质与正气的虚实，综合分析，才能概括全面。

“阳火”不论在表在里，均呈现一派火热的证候。然火能伤阴，亦能动风，其变证多见津枯、血燥、掉眩、僵直、疮痍、痛痒等病。

火热病常见的症状为：烦躁，谵语，狂妄，喜饮冷，小便赤涩，大便燥结，腹痛痞满，蒸蒸发热，濈濈汗出，恶热不欲近衣；或体如燔炭，无汗气粗，面色红而光亮，唇红，口焦，舌绛，苔黄燥裂，布满芒刺；精神亢奋，目喜开而多言，声音响亮，气力充实，脉象多见实、大、浮、数、滑或沉滑有力。

综合以上脉证，不论其为内因、外因之邪，确审为正气不衰，邪气有余的，便可诊为“阳火”实证。

治疗“阳火”如救火焚，决不可因循拖延，然亦必须分清表里，掌握标本、先后辨证论治的准则，才能获得预期的效果。

治疗“阳火”，如火郁不伸，表闭火不能外达，则以升发之剂治之。《素问·六元正纪大论》云：“火郁发之”，是本证的治则，应禁用寒凉之药。若火邪入里，阴气未伤的，宜以苦寒之剂清之；阴气已伤的，则用甘寒之剂滋之；邪热燥结在里，具有痞、满、燥、坚、实诸证者，则以苦咸寒之剂下之；若五志之火内发，猝然昏倒，筋骨不用，宜以苦寒急折其上炎之火，继用甘寒以滋其阴水。

总之，治“阳火”如荡寇剿贼，必须攻其坚垒，亦必须重视因势利导，务使邪去而正不伤。

二、阴火的形成与证治

“阴火”的形成，多由于七情、色欲、劳伤等因。然亦有外邪内入，或误治伤阳的，亦颇不乏例。“阴火”的范围，综合历代医家的著述和临床常见的症状，约可分为下列四类：

1、内伤脾胃

脾胃为后天之本，气血津液所从生，故宜养而不宜伤。若饮食、劳倦、内伤脾胃，则导致谷气的下流而蕴为湿热。此时非独少阴肾水受困，亦必促成少阴的“阴火上冲”。少阴之经，上系于心，但心尊不受邪，有邪则心包代受。《灵枢·邪客》云：“故诸邪之在于心者，皆在心之包络。”

如是，包络相火受“阴火”之扰，乃有大热、烦渴、脉洪大等热证出现。针对这种病理，李东垣制订了以补中益气汤为代表的“甘温除热”的治法，药用：黄芪、人参、炙甘草以补脾气而实表里，升麻、柴胡以升举清阳，橘皮理胸中之浊，当归滋心包之血，更以白术健脾以去湿。庶脾气健运，清阳上升，阴火下降，心包之热解，则周身大热自除。

2、阴虚火盛

肾为阴阳水火之根。然人体阴阳水火，必须保持平衡协调，若水火偏盛，则生寒热之病。

阴虚则火盛，非火之真盛，实由水之不足。张景岳云：“盖火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣。”人或欲念过极，房室耗伤，必动相火，亦涸其水；或在汗下之后，失血之余，均能导致水虚不能制火之证。例如：心烦、少寐、头晕、口干、咳嗽、盗汗、夜热及亡血、失精等。

治疗之法，不必去火，惟有补水以配火，则火自敛。赵养葵云：“夫命门之火，乃水中之火，相依而永不相离者也。火之有余，缘真水不足也。毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以制阳光……”此深得水虚火盛之治法。

临证时，每以六味地黄汤、一阴煎，兼服归脾丸，功效殊佳。至于苦寒损阳之剂，慎不可轻投。但“阴火”治疗，取效较迟，服药须坚持一定时期，方能取效，并须同时注意养生，殊为重要。

3、阴盛逼阳

吾人之真水真火藏之于肾，惟水中之火，宜藏不宜露，藏则能生气，露则为病。火之不藏，源于火气极虚，水寒极盛，逼其火而外越。正如赵养葵所云：“平日不能节欲，以致命门火衰，肾中阴盛，龙火无藏身之位，故游于上而不归……”赵氏的论述，是值得我们参考的，但龙火不藏的原因，尚不止此，其中亦有外邪内传，从阴化寒而成的，例如《伤寒论》少阴篇：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤……”，“里寒外热”即是阴盛逼阳，龙火不潜的反映。

昔喻嘉言治徐国桢案：伤寒病已有六、七天，证见身热，目赤，口渴索水，但又不能饮，燥热特甚，身卧地上，欲求入井以解除烦热，切其脉洪大无伦，重按无力，察其得水不欲咽，诊为龙火不潜，外显假热之象。予以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，恶寒特盛，以重棉和头复之，尚缩手不肯与诊，阴寒之证始显，再与前药一剂，微汗热退而愈。按此案以索水不欲咽，和脉大无伦、重按无力等证，诊为真寒假热的重证，故用通脉四逆汤加人参，以急救亡失之阳而取得立竿见影之效。

此外，亦有因于误治，损伤阳气而成的。例如：误汗之后，身热，面赤，筋惕肉瞤，振振欲擗地；误下之后，身热不宁，躁烦特甚；亦有汗下之后，额上汗出，气高作喘，面赤如朱……例如《伤寒论》太阳篇的真武汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证等。

龙火不藏的常见证候有：上身大热，下身冰冷，人事昏沉者；有咽喉肿痛，咳嗽喘促者；有自汗，心烦，大便欲出，小便不禁者；有面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按者；有口舌生疮，牙缝流血者；有吐血而心烦不安者；有消渴而饮一溲二者……阴盛逼阳之脉，每见洪大无伦，或两尺虚软，或见细数，但都按之无力为其特点。

以上的证候，轻者以辛热之药杂于壮水剂中，导之下行，所谓“导龙入海，引火归原”，如右归饮、八味地黄汤之类；重者，则不掺阴柔之品，采用“四逆汤类”以急救亡失之阳。

虚阳上窜，吐红特甚的，镇阴煎加童便，效果很是理想；痰涎涌逆、喘鸣气急、下虚上实的，独参汤调服黑锡丹奇效。若阳虚已极，姜附无功时，宋人的金液丹，间灸气海、关元、太溪等穴，壮数愈多，效力方显，以匡四逆辈的不逮。

经治疗后，阳气恢复，龙火潜藏，仍继服甘温之药，以促进生化之源。并须远房帏，养心宁神，或运用气功疗法以巩固疗效，颇属重要。

作者 刘渡舟  本文摘自《刘渡舟医论医话100则》

附：论火不归原治法

方书谓下焦之火生于命门，名为阴分之火，又谓之龙雷之火，实肤浅之论也。下焦之火为先天之元阳，生于气海之元气。盖就其能撑持全身论，则为元气；就其能温暖全身论，则为元阳。此气海之元阳，为人生命之本源，无论阴分、阳分之火，皆于此肇基。气海，纯系脂膜护绕抟结而成。

其脂膜旁出一条，与脊骨自下数第七节相连。夹其七节两旁，各有一穴，《内经》谓七节之旁中有小心也。而气海之元阳由此透入脊中，因元阳为生命之本，故于元阳透脊之处谓之命门。由斯观之，命门之实用，不过为气海司管钥之职，下焦之火，仍当属于气海之元阳。论下焦之火上窜不归原，亦气海元阳之浮越也。

然其病浑名火不归原，其病因原有数端，治法各有所宜，爰详细胪列于下。

有气海元气虚损，不能固摄下焦气化，致元阳因之浮越者。其脉尺弱寸强，浮大无根。其为病，或头目眩晕，或面红耳热，或心热怔忡，或气粗息贲。宜治以净萸肉、生山药各一两，人参、玄参、代赭石、生龙骨、生牡蛎各五钱。心中发热者，酌加生地黄、天冬各数钱，补而敛之，镇而安之，元阳自归其宅也。

方中用赭石者，因人参虽饶有温补之性，而力多上行，与赭石并用，则力专下注，且赭石重坠之性，又善佐龙骨、牡蛎以潜阳也。有下焦真阴虚损，元阳无所系恋而浮越者。其脉象多弦数，或重按无力。其证时作灼热，或口苦舌干，或喘嗽连连。宜用生山药、熟地黄各一两，玄参、生龙骨、生牡蛎、生龟板、甘枸杞各五钱，生杭芍三钱，生鸡内金、甘草各钱半。此所谓壮水之主，以制阳光也。

若其下焦阴分既虚，而阳分亦微有不足者，其人上焦常热，下焦间有觉凉之时，宜治以《金匮》崔氏八味丸，以生地易熟地（原方干地黄即是药局中生地），更宜将茯苓、泽泻分量减三分之二，将丸剂一料，分作汤药八剂服之。

有气海元阳大虚，其下焦又积有沉寒锢冷，逼迫元阳如火之将灭，而其焰转上窜者。其脉弦迟细弱，或两寸浮分似有力。其为证∶心中烦躁不安，上焦时作灼热，而其下焦转觉凉甚，或常作泄泻。宜用乌附子、人参、生山药各五钱，净萸肉、胡桃肉各四钱，赭石、生杭芍、怀牛膝各三钱，云苓片、甘草各钱半。泄泻者宜去赭石。此方书所谓引火归原之法也。方中用芍药者，非以解上焦之热，以其与参、附并用，大能收敛元阳，下归其宅。然引火归原之法，非可概用于火不归原之证，必遇此等证与脉，然后可用引火归原之法，又必须将药晾至微温，然后服之，方与上焦之燥热无碍。

有因冲气上冲兼胃气上逆，致气海元阳随之浮越者。其脉多弦长有力，右部尤甚，李士材脉诀歌括所谓直上直下也。其证觉胸中满闷烦热，时作呃逆，多吐痰涎，剧者觉痰火与上冲之气杜塞咽喉，几不能息。

宜治以拙拟降胃镇冲汤（方见“论冲气上冲之病因病状病脉及治法”一节），俾冲、胃之气下降，而诸病自愈矣。

有因用心过度，心中生热，牵动少阳相火（即胆肝中所寄之相火），上越且外越者。其脉寸关皆有力，多兼滑象，或脉搏略数。其为病∶心中烦躁不安，多生疑惑，或多忿怒，或觉热起胁下，散于周身。治用生怀山药细末六七钱，煮作粥，晨间送服芒硝三钱，晚送服西药臭剥两瓦。盖芒硝咸寒，善解心经之热，以开心下热痰（此证心下多有热痰）；臭剥性亦咸寒，能解心经之热，又善制相火妄动。至送以山药粥者，因咸寒之药与脾胃不宜，且能耗人津液，而山药则善于养脾胃、滋津液，用之送服硝、剥，取其相济以成功，犹《金匮》之硝石矾石散送以大麦粥也。

有因心肺脾胃之阳甚虚，致寒饮停于中焦，且溢于膈上，逼迫心肺脾胃之阳上越兼外越者。其脉多弦迟细弱，六部皆然，又间有浮大而软，按之豁然者。其现证∶或目眩耳聋，或周身发热，或觉短气，或咳喘，或心中发热，思食鲜果，而食后转觉心中胀满病加剧者。宜用拙拟理饮汤。服数剂后，心中不觉热、转觉凉者，去芍药。或觉气不足者，加生箭 三钱。此证如此治法，即方书所谓用温燥健补脾胃之药可以制伏相火。不知其所伏者非相火，实系温燥之药能扫除寒饮，而心肺脾胃之阳自安其宅也。

上所列火不归原之证，其病因虽不同，而皆系内伤。至外感之证，亦有火不归原者，伤寒、温病中之戴阳证是也。其证之现状∶面赤、气粗、烦躁不安，脉象虽大，按之无力，又多寸盛尺虚。此乃下焦虚寒孤阳上越之危候，颇类寒温中阴极似阳证。然阴极似阳，乃内外异致，戴阳证乃上下异致也。宜用《伤寒论》通脉四逆汤，加葱、加人参治之（原方原谓面赤者加葱，面赤即戴阳证）。

特是戴阳之证不一。使果若少阴脉之沉细，或其脉非沉细而按之指下豁然毫无根柢，且至数不数者，方可用通脉四逆汤方。若脉沉细而数或浮大而数者，其方即断不可用。曾治王××，年四十余，身形素虚，伤寒四五日间，延为诊视。其脉关前洪滑，两尺无力。为开拙拟仙露汤，因其尺弱嘱其将药徐徐饮下，一次只温饮一大口，防其寒凉侵下焦也。病家忽愚所嘱，竟顿饮之，遂致滑泻数次，多带冷沫，上焦益觉烦躁，鼻如烟熏，面如火炙，其关前脉大于从前一倍，数至七至。知其已成戴阳之证，急用野台参一两，煎汤八分茶盅，兑童便半盅（须用五岁以下童子便），将药碗置凉水盆中，候冷顿饮之。又急用知母、玄参、生地各一两，煎汤一大碗候用。自服参后，屡诊其脉。过半点钟，脉象渐渐收敛，脉搏似又加数，遂急用候服之药炖极热，徐徐饮下，一次只饮药一口，阅两点钟尽剂，周身微汗而愈。

按∶此证上焦原有燥热，因初次凉药顿服，通过病所，直达下焦，上焦燥热仍留。迨下焦滑泻，元阳上浮，益助上焦之热，现种种热象，脉数七至。此时不但姜、附分毫不敢用，即单用人参，上焦之燥热亦必格拒不受。故以童便之性下趋者佐之，又复将药候至极凉顿服下。迨迟之有倾，脉象收敛，至数加数，是下焦得参温补之力而元阳收回，其上焦因参反激之力而燥热益增也。故又急用大凉大润之药，乘热徐徐饮之，以清上焦之燥热，而不使其寒凉之性复侵下焦。此于万难用药之际，仍欲用药息息吻合，实亦费尽踌躇矣。

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