心血管病药疗误区面面观

对于心血管疾病，药物疗法是应用最普遍、最方便的基础治疗手段，“科学决策、规范治疗、合理用药”是临床医生必须遵循的准则。但是由于各种原因，目前国内在合理用药方面存在多种问题。中国医学科学院阜外心血管病医院心内科的顼志敏教授从不同角度讨论了有关心血管病临床用药方面的误区并提出了对策。

目标不明 盲目给药

他指出，有些医生缺乏明确的用药目标，不按照循证医学的原则选药，仅仅是根据教科书、基础研究或个人经验选用一些尚未公认的、甚至是过时的疗法。

顼志敏说，根据循证医学原则制订的临床用药指南，主要采用了最高级别医疗机构主持的大规模随机、对照临床试验（RCT）的可靠结果，并经过多个大规模的RCT反复证实。其科学性和可靠性最强，可信度最大。医生应该牢记，治疗学的最高目标在于延长生命、减少事件，同时提高生活质量。如果缺乏治疗目标和方向，只是道听途说或看到个案报道，没有遵照药品临床试验管理规范（GCP）等法规要求而随意扩大药品适应证或应用没有经过检验的新疗法，不但违反了有关医疗行为管理的规定，而且会给病人带来不必要的风险。

他建议，临床决策应该强调GCP原则。各医院应该加强学术委员会和伦理委员会（简称“两委会”）的建设，不但为临床研究把关，还要指导临床的医疗行为，所有新技术、新疗法、新的临床试验的开展都应该通过“两委会”的审评，并处于“两委会”的监控之下。

诊断不全面 用药针对性差

顼教授列举了以下几个现象：

诊断不正确 诊断是治疗的基础，诊断错误，就是最初的一步走错了。比如，对于不典型胸闷，心电图T波长期低平，加上合并室性早搏或者心房纤颤，但并没有心肌缺血的可靠证据的患者，有些医生在处理时，如果病人是老年人，动辄就扣上冠心病的帽子大量使用扩冠、抗心肌缺血的药物；如果是年轻人，就定为心肌炎，给病人带来巨大的精神及经济负担。

病情评估不准确 有的医生在用药前没有客观评价与判定病人的危险程度，从而缺乏分层、选择性用药，导致对低危病人治疗过度，或对高危病人用药不足。

用药针对性不强 例如对于高血压左心室肥厚合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性的患者，如果医生此时还仅仅盯着降血压这一措施，而忽视综合保护靶器官以及二级预防，使用一些“老药”，如利血平、罗布麻等，不但治疗效果很差，甚至会适得其反，而使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，就会一举多得——降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿，以及发挥对冠心病的二级预防作用。

草率换药 配伍不当

以ACEI类降压药物或者长效拮抗剂为例：因为它们的半衰期长，刚刚用药几天时，其疗效不会充分显示出来，有的医生会草率换药，或者不能合理配伍正确药物，从而降低了疗效。顼教授认为，提高用药的综合性效率，是高水平合理用药的关键。当病人合并多种器官损害时，更应该选用针对性好的强适应证的药物，才能既使血压降到达标水平，又能保护靶器官。

调药非动态

在临床出现治疗矛盾时，该问题更为突出。比如，对于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，若无导管介入PCI就应该争分夺秒地尽快经静脉溶栓。但是血压过低时，溶栓药物不能有效地被灌注到冠脉中。此时应该用大量的多巴胺和间羟胺将平均动脉压升到60~70毫米汞柱，溶栓药物才能发挥效果。经过溶栓治疗后，血管开通，血压回升，但是，如果梗死面积过大，仍然可能存在较顽固的心力衰竭。此时需要解决的主要矛盾是强化处理左心室衰竭，即用大量的升压药物合用扩管药物硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置。如果病人同时合并低血容量或者电解质紊乱，医生应该抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整，即一边补液一边利尿，减轻心脏负担。如果上述任何一个环节未能动态地调整到位，就会错过宝贵的治疗机会。

剂量没有体现个体化原则

顼教授认为，某些个体化倾向较大的药物，用药的剂量应该因人、因时、因病情变化而异。

他强调，应该参考半衰期来调整用药剂量。半衰期较短的可以尽快加量，在一般情况下，每隔5个半衰期改变一次剂量。同时，剂量的调整还应该结合病人的代谢、病情以及其他因素。以静点硝普钠为例，一般是从每15分钟15微克开始，每隔5~10分钟增加5~10微克，一直到血压情况达到满意效果为止。国内静点硝普钠一般用量是60~360微克/分钟，但是也有高达500微克/分钟的，这足以证明剂量的个体差异之大。由此也可以看出，只有将临床诊疗指南的原则与临床实践的具体情况相结合，才能作出正确的临床决策。

血药浓度欠稳态

顼教授认为，治疗冠心病，在正确选药的的基础上，还要选择好合适的用药速度、加药间隔以及辅助用药等，否则，就不可能尽快稳定地达到或保持有效稳态血药浓度。

药物使用操作过程中的细节也不能忽视。某些抗心律失常的药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫、胺碘酮等，如果需要静脉注射，则需要稀释；有的则不需要稀释，如普罗帕酮；还有些药物经静脉注射后需要注射5~10毫升液体冲洗，如ATP。另外，ATP的半衰期是半分钟，因此推注速度要快，应该在几秒钟内完成。

在心血管病的临床治疗实践中，用药间隔时间过长的现象也很普遍。有的医生将抗高血压、高血脂或糖尿病药物，在毫无可靠根据，又不监测疗效的情况下，擅自以隔日口服的方法令患者长期使用。这种方法是不可取的。因为大部分药物的半衰期不足24小时（氨氯地平除外），多数是12~18小时。因此，这种隔日用药的方法只能导致血药浓度忽高忽低，严重影响疗效。

机械地执行诊疗指南

对此，顼志敏教授强调，临床诊疗指南来自于大量的大规模、多中心的临床试验，是临床决策方向性和原则性的依据，是医疗实践的行为规范。但是，临床试验并不等于临床实践，前者具有一定的灰色区域和限制性，任何执行指南不力或过分机械照搬均是临床的误区。两者之间的转化存在着许多缺口，制定科学的临床决策体系，规范医疗实践行为是填补这一缺口的桥梁。

总之，在临床实践中，应该不断更新观念与知识，遵循循证医学原则，科学决策用药方案，避免不规范的医疗行为，保证临床用药的优质、可靠、高效、安全。

防治心血管疾病的饮食原则和方法

减少脂质杀手——胆固醇和脂肪

多吃动物脂肪，也就是增加膳食中的胆固醇和饱和脂肪酸，是引起高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病的重要原因之一。大部分胆固醇都来自动物食品。减少动物食品的摄入，有益于心血管系统的健康。

指出，过多摄入动物食品和脂肪是造成心脏病的主要原因。

必须记住，动物蛋白饮食会增加胆固醇的摄入量，从而增加心血管疾病的危险。

限制食盐

钠的摄入与心血管疾病的发病有关，因此，心血管疾病患者须控制每天食盐量在3?5克之内，或食用酱油10毫升。

在注意限制钠盐的同时，还应注意食物中的含钠量，例如：人们所食用的挂面，含钠量就较多。同时还应减少食用腌制食品，如咸鱼、火腿、咸菜等。

要养成饮食清淡的习惯，切勿随意增添细盐、味精等调味品。

如果感觉膳食过淡无味，可以利用酸味佐料，如保健醋、糖醋调料等。一般谷类、瓜果、茄子、豆类等食物含钠量较少，故要降低饮食中钠的含量，可选用以上食物。

限制热卡

肥胖的心血管疾病患者，必须减轻体重。总热卡摄入量不能太高，需限制饮食量。每天三餐总热量的分配是这样的：早餐占全天总热量的25%，午餐占50%，晚餐占25%，适量增加体力活动。

主食中宜多吃粗粮、杂粮，少吃精制米面，同时减少糖类的进食量。如果体内脂肪过多，胆固醇增加，沉积在血管内，就会促使动脉硬化形成。

体重增加越多，心脏负荷越重。因此，必须节制饮食，积极控制体重。

限酒戒烟

研究证明，少量饮酒，特别是葡萄酒或米酒可以消除胆固醇在血管壁上的附着、沉积，从而有利于防止动脉硬化，但一定要适量。

世界卫生组织的口号是：饮酒越少越好，最好不饮。因为，饮酒量与心血管疾病之间呈正相关。此外，与饮酒史的长短也有关，长期饮酒者心血管疾病的发生率均高于不饮酒者。

吸烟是心血管疾病的危险因素之一。

调查表明，吸烟者中高血压的发病率比不吸烟者高2.5倍。有吸烟习惯的高血压病患者，由于对降压药物的敏感性减弱，抗高血压治疗疗效不满意，以致不得不加大用药剂量。

吸烟使血低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降。因此，吸烟者动脉粥样硬化的进程加快，容易发生急、慢性心血管疾病。

烟草中的有毒成分尼古丁能刺激心脏使心率加快、血管收缩、血压升高。所以，患有心血管疾病的朋友，一定要戒烟。

科学搭配

饮食过程中要适当加蔬菜、水果、豆制品、鱼类在副食品中的比重。

蔬菜中一般都含有丰富的钾、矿物质和维生素，特别是黄绿色蔬菜中的维生素K、维生素C的含量更高，有提高血清钙离子，防止血液凝固，止血及增加血管活性的功能，所以，心血管疾病患者应多吃蔬菜。

另外，水果中也含有丰富的钾，如橘子、香蕉等。

多吃蔬菜和水果还能保持病人的大便通畅。蛋白质中的含巯氨基酸可以降低血液粘稠度，抗动脉粥样硬化。

所以要适当食用含有这种氨基酸的优质蛋白食品，如鱼类、豆制品等。但如果在心血管疾病的同时伴有肾功能不全，则只宜食用优质的动物蛋白，而不宜食用豆制品类。

另外，在日常的饮食中，宜少饮用肉汤类，因为肉汤中含氨浸出物增加，它能促进体内尿酸多，加重心、肺、肾负担。

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