序贯使用他莫昔芬和依西美坦可提高早期乳腺癌患者生存率

在2006年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,英国肿瘤研究所的Bliss教授报告了IES(Intergroup Exemestane Study)试验的最新结果。

IES是一项大规模、多国、随机、双盲对照试验,共有37个国家、20个协作组织和366个研究中心参与。1998年2月至2003年2月,该试验共纳入4724例绝经后雌激素受体(ER)阳性或不明的乳腺癌患者。所有病例在接受手术后先用他莫昔芬(TAM)治疗2~3年(每日口服20mg),然后再被随机分为两组,一组(2352例)改用依西美坦(阿诺新)治疗(每日口服25mg),另一组(2372例)继续接受TAM治疗2~3年(图1),两组患者的人口统计学资料无显著差异(表1)。主要研究终点为无病生存期(DFS)。

在中位随访55.7个月后,共有808个首发事件发生和483例患者死亡。首发事件定义为肿瘤远处转移或局部复发、对侧乳腺癌或任何原因的非乳腺癌死亡。该研究结果显示,TAM组和依西美坦组首发事件数分别为454和354个,其中远处转移、局部复发、对侧乳腺癌和非乳腺癌死亡事件数分别为256与214个、68与49个、35与18个、95与73个。

上述结果表明,接受交叉至依西美坦治疗可显著减少远处转移、局部复发、对侧乳腺癌和降低非乳腺癌死亡率。意向治疗(ITT)分析显示,与TAM组患者相比,接受交叉至依西美坦治疗组患者的DFS增加了24%(P=0.0001)。在中位随访2.5年时,两组的绝对差异为3.2%;随访5年时,绝对差异为3.4%。虽然入组标准限定为ER阳性或不明患者,但后来仍发现有122例患者(依西美坦组56例,TAM组66例)ER阴性。为此,对ITT和ER阳性或不明患者均进行了生存分析。在ER阳性或不明患者中,接受交叉至依西美坦治疗患者的DFS显著高于单用TAM治疗的患者(P=0.0001),DFS提高了25%(图2),中位随访2.5年和5年时的绝对差异分别为3.4%和3.5%。

总生存的ITT分析显示,依西美坦组患者长期生存机会更大,较TAM组患者提高了15%,但无显著差异(P=0.08)。进一步分析显示,对ER阳性或不明患者(已去除ER阴性患者),依西美坦组较TAM组患者的生存机会提高了17%,总生存受益达到统计学临界意义(P=0.05)(图3)。

上述疗效分析表明,对ER阳性或不明患者,在TAM 治疗2~3年后改用依西美坦,可使患者死亡风险降低17%(未经修正检验的P值=0.005,经修正检验后的P值=0.04);同时,改用依西美坦可降低乳腺癌复发和死亡风险25%(P=0.0001),降低对侧乳腺癌发生风险24%以及降低远处转移风险18%。

安全性分析显示,肌肉关节不良事件,包括骨折、关节炎和关节痛的发生率,依西美坦组显著高于TAM组(分别为7.0%对比4.9%,17.5%对比14.6%,20.8%对比15.1%,P值均小于0.05);而TAM组患者的妇科事件,如严重妇科事件、阴道出血、子宫内膜增生、子宫息肉或纤维瘤(分别为9.8%对比6.4%,7.1%对比4.8%,1.0%对比0.2%,4.0%对比1.4%,P值均小于0.05);TAM组血栓形成(3.1%对比1.9%,P

由于IES临床试验中位随访时间长达55.7个月,因此,该研究结果为临床实践中序贯应用他莫昔芬和依西美坦提供了可靠的依据。目前,已有40多个国家批准序贯使用依西美坦,并在主要的治疗指南中被推荐使用。

乳腺癌治疗简史（一）

过去40多年进行大量试验后，科学家在乳腺癌的筛选、治疗、预防等方面取得了巨大成就。超过90%的乳腺癌患者能进行早期诊断，手术创伤更小，出现了许多高效的治疗方法。基因学领域的研究结果造成了新预防性药物和手术的出现。从而降低了高风险人群患乳腺癌风险。

目前，乳腺癌诊断后5年生存率达到90%、与1980s比较死亡率下降了1/3。然而，仍需要科学家进行更多的试验，发现更好的治疗晚期乳腺癌和乳腺癌耐药的方法，解决不同种族之间乳腺癌死亡率差异。

1894

出现了乳腺癌根治术

1894年，William Halsted提出乳腺癌通过周围组织和淋巴结向全身扩散的理论。根据这个理论，Halsted发明了乳腺癌根治术，就是切除患者全部乳房、周围淋巴结和胸部肌肉。与之前的手术方法比较，这种新手术方法提高了有效率、降低了周围组织的癌症复发。但是新方法的不良反应明显，而且切除乳房后的外观缺陷严重影响了女性生活质量。在下一个世纪，乳腺癌手术变得更保守和有效，让许多女性避免了乳房全切。

1941

抑制卵巢功能和降低激素水平可以改善乳腺癌治疗效果

研究者发现卵巢功能和激素水平可以显著影响绝经前乳腺癌患者的治疗结果。研究者使用多种方法，如对卵巢进行高剂量放射治疗、手术切除卵巢、手术切除肾上腺等，延缓乳腺癌复发、延长乳腺癌根治术后患者的生存时间。

医生已了解到75%的乳腺癌受到雌激素和孕激素影响。与手术或放疗不同，戈舍瑞林（goserelin）、他莫昔芬（tamoxifen）和芳香酶抑制剂等药物常用于干扰雌激素作用或抑制激素的产生。这种治疗方式的风险和不良反应更小。

1971

早期乳腺癌患者接受局部切除效果更好

研究者证实局部切除方法（叫做乳房全切除：只切除乳房组织，而不是乳房、胸壁肌肉、腋下淋巴结）对早期乳腺癌治疗效果更好。新方法减少了患者术后疼痛、加快了身体恢复时间。同时，新方法为将来的保乳手术提供了经验。

1974

阿霉素用于治疗晚期乳腺癌

第一次证实化疗药物阿霉素（doxorubicin）对晚期乳腺癌有效。目前，阿霉素仍是治疗乳腺癌的主要药物之一，常与其他药物联合使用，如环磷酰胺（cyclophosphamide）、紫杉醇（paclitaxel）、多西他赛（docetaxel）等。

1975

辅助化疗提高早期乳腺癌效果

Bernard Fisher和Gianni Bonadonna医生评估了手术后化疗（辅助化疗）的风险和获益后得出，早期乳腺癌患者接受术后辅助化疗可以延长生存时间。研究者使用了左旋苯丙氨酸氮芥（L-phenylalanine mustard）或环磷酰胺、甲氨蝶呤（methotrexate）、氟尿嘧啶（fluorouracil）联合方案。

经过一段时间后，辅助化疗逐渐成为早期乳腺癌主要治疗方案之一，改善了生存时间和有效率。现在，早期乳腺癌患者诊断后的5年生存率达到90%。

另外，这个试验成为其他常见肿瘤辅助化疗的样板。现在结肠癌、肺癌等肿瘤都在做辅助化疗。

1977

FDA批准了突破性创新药他莫昔芬

FDA批准化疗药物他莫昔芬（tamoxifen）用于治疗晚期乳腺癌。他莫昔芬可以抑制多种乳腺癌生长和扩散的雌激素活性。在随后的20多年里，FDA批准了他莫昔芬的其他适应症，如预防乳腺癌等。同时，研究者发现他莫昔芬只对雌激素受体和/或孕激素受体阳性患者效果好，对于这些受体阴性患者的效果不佳。

乳腺X线摄影技术的发展挽救了更多生命

乳腺X线摄影技术常规筛查的普及帮助医生更容易发现早期乳腺癌。在1980s中期，年龄超过40岁的女性中约有1/3进行了乳腺癌筛查。到了2008年，这个筛查比例提高到70%。与1975年比较，高筛查率减少了近27%的美国乳腺癌患者死亡率。

雌激素受体状态可以预测乳腺癌复发风险

研究者知道性激素在乳腺癌生长过程中起作用。但是直到1977年，研究者第一次证实与雌激素受体阴性乳腺癌患者比较，雌激素受体阳性患者术后复发率低。这个发现帮助医生区分哪些患者在术后需要化疗或放疗等更激进治疗。

乳腺癌患者可以选择保乳手术

研究结果显示早期乳腺癌患者进行乳房肿瘤切除术（只切除肿瘤，而不是整个乳房）后接受辅助放疗效果与乳腺癌根治术效果一样。该治疗方案有创伤小、保留乳房外形完整性等优点，让患者更容易回到生活和工作状态。

1986

他莫昔芬可减少乳腺癌复发

他莫昔芬批准用于绝经后乳腺癌患者术后治疗。研究数据显示术后激素治疗5年可以减少肿瘤复发、延长患者生存时间。

1994

紫杉醇成为乳腺癌患者重要选择

研究证实紫杉醇二线治疗其他药物治疗失败的晚期乳腺癌效果非常好。随后的研究结果证实紫杉醇联合阿霉素、环磷酰胺等药物治疗可以延缓早期乳腺癌生长、延长生存时间。

紫杉醇是从紫杉树皮中提炼出的物质，批准用于治疗卵巢癌。随后研究结果显示，这种“天然”提取物可以治疗一系列肿瘤。等制药企业人工合成紫杉醇后，才解决了人们普遍关注的生产资源问题。

BRCA1和BRCA2基因突变增加患乳腺癌风险

研究者发现有BRCA1和BRCA2基因突变的女性患乳腺癌和卵巢癌风险增加50%和85%。有这种高风险基因突变的女性要增加乳腺癌筛查次数。在一些案例中，激进的女性进行了预防性切除乳腺或卵巢或两个都切除。在随后的几年中，预防性使用他莫昔芬和雷洛昔芬（raloxifene）成为一种选择。

1995

骨形成药物的使用减少了乳腺癌并发症

晚期乳腺癌患者常发生骨转移，破坏骨结构、引起明显疼痛。1990s中期，治疗骨质疏松的双磷酸盐药物批准用于预防或治疗骨相关并发症。

双磷酸盐还可以用于化疗引起的年轻患者早期绝经的治疗。年轻患者术后使用双磷酸盐可以预防骨强度下降和早期绝经的一系列不良反应。

1996

前哨淋巴结检查可评估乳腺癌扩散

前哨淋巴结检查是标准乳腺癌手术的一部分。该技术检查原发肿瘤最近的淋巴结“前哨淋巴结”是否有肿瘤转移。如果前哨淋巴结无肿瘤转移，则不必进行淋巴结清扫，避免了以往大量切除的做法。这种保守的治疗方法有利于术后恢复和减少手术带来的不良反应，如淋巴结水肿、手臂肿痛等。如果前哨淋巴结有肿瘤转移，则进行切除，术后使用辅助化疗。但是近期的研究结果显示，在一些案例中只切除前哨淋巴结是不够的。

1998

手术前化疗有助于保乳手术

主要的试验结果显示新辅助化疗（手术前化疗）后，超过2/3的大块乳腺癌患者可以接受保乳手术，而不是接受乳腺癌根治手术。新辅助化疗可以缩小肿瘤，让患者更容易接受手术切除。保乳手术又称为乳房肿瘤切除术，与乳腺癌根治术比较，它具有身体恢复快、保留乳房外观完整性、不影响生存时间等特点。随后，新辅助化疗扩展到了直肠癌和其他肿瘤治疗领域。

药物可以降低高危女性患乳腺癌风险

FDA批准他莫昔芬用于预防高危女性患乳腺癌。他莫昔芬早已批准用于预防乳腺癌的复发。大型试验数据显示，有乳腺癌家族史或有BRCA1和BRCA2基因突变的女性服用他莫昔芬可以降低患乳腺癌风险40%。随后的研究结果显示多种治疗骨质疏松的药物、雷洛昔芬等药物同样可以预防侵袭性乳腺癌，但是可能会有对应的不良反应。

口服化疗药物卡培他滨批准用于治疗晚期乳腺癌

卡培他滨（capecitabine）逐渐成为常规化疗后进展的乳腺癌患者的重要选择。研究数据显示卡培他滨可以延缓肿瘤进展。与静脉注射的传统化疗药物不同的是卡培他滨是口服剂型，服用方便、减少了去医院次数。

1999

FDA批准第一个乳腺癌靶向药物曲妥珠单抗

FDA批准了突破性治疗药物曲妥珠单抗（trastuzumab）。试验数据显示单克隆抗体曲妥珠单抗联合化疗药物治疗有HER2蛋白的晚期乳腺可以显著延长生存时间。2006年，曲妥珠单抗批准用于辅助治疗（手术后治疗）早期HER2阳性乳腺癌。2项重要的研究结果显示曲妥珠单抗辅助治疗可以减少复发风险超过50%。约有25%的乳腺癌患者表达HER2阳性，首选用曲妥珠单抗治疗。近期FDA批准曲妥珠单抗用于治疗HER2阳性胃癌。

2000

确认乳腺癌亚型

研究者对42名乳腺癌患者肿瘤样本进行测序后，对如何区分多种乳腺癌亚型有了深刻理解。这个发现提供了“基因分型”方面知识，可以用于肿瘤分类，根据基因类型进行个性化治疗。

大剂量化疗+干细胞移植没有改善乳腺癌患者生存时间

使用大剂量化疗药物的方法在其他肿瘤，如淋巴瘤和白血病治疗中取得成功。然而，如果没有骨髓移植或干细胞移植，大剂量化疗带来的骨髓损伤对患者是致命的。

在没有大型、随机临床试验结果，只有小范围、早期试验结果的情况下，临床上对许多早期或晚期乳腺癌患者广泛使用了大剂量化疗加干细胞移植或骨髓移植方法。

但是多个大型随机临床试验结果显示，大剂量化疗加干细胞移植或骨髓移植不能改善晚期乳腺癌或早期乳腺癌患者生存时间。这个结果立即改变了临床治疗方案。

此次的阴性结果强调，需要用更严格的Ⅲ期试验验证没有对照组的初步试验结果。

2002

新型基因检测引导乳腺癌治疗

多种基因检测可以准确预测乳腺癌治疗结果、复发可能性、对激进治疗获益可能性。OncoType DX基因检测可以帮助医生筛选需要用化疗预防复发的患者，而剩下的患者不需要承受化疗带来的不良反应和费用负担。

2003

高密度、短期化疗改善乳腺癌生存时间

有研究结果显示，与每4周方案比较，每2周使用阿霉素+环磷酰胺+紫杉醇方案治疗早期乳腺癌能延缓肿瘤生长26%、延长生存时间31%，且没有增加治疗相关不良事件。

如何治疗乳腺癌

乳腺癌是女性中最常见的肿瘤。近年来，其发病率稳步上升，但死亡率却有所下降，这归因于乳腺癌早期诊断以及手术技术和放化疗水平的提高。
此外，新的靶向药物治疗也显著的提高了乳腺癌患者的生存期。尽管诊疗技术有了很大进步，乳腺癌仍是女性肿瘤死亡的第二大原因。本文综述了乳腺癌的最新治疗进展，主要讨论在乳腺癌靶向治疗时代，如何根据患者的肿瘤生物学特性和分子亚型进行个体化治疗。
早期乳腺癌
1、诊断
早期乳腺癌的诊断指南到目前为止没有太大变化。英国NHS
Breast Screening
Programme推荐：年龄在47岁到73岁之间的人群应常规进行乳腺x线摄影筛查。无论男性或女性，一旦乳腺有异常的情况，应尽快（通常是两个星期）去当地的乳腺专科就诊，以免延误治疗，根据需要，一般须完善乳腺x线，乳腺B超和活检等检查。
2、局部治疗
手术治疗一定要切的彻底。先进行保乳手术再放疗与全乳切除术，患者的生存期基本一样。对于乳腺癌的手术治疗，手术时切除范围至少距肿块边缘1mm且应有良好的美容效果。如果有以下几种情况推荐行乳腺癌切除术：肿块的大小不宜行保乳手术、乳腺多灶性病变、肿块体积较大，即使行保乳手术也不能达到很好的美容效果、患者的要求。术前进行辅助治疗减小肿块体积越来越被推荐，这种方法可增加保乳手术的几率。
3、腋窝淋巴结清扫
在诊断乳腺癌的同时，应对同侧腋窝淋巴结进行超声检查或可疑淋巴结活检确定乳腺癌的分期。如果腋窝淋巴结阴性，可行前哨淋巴结活检术（SLNB），该手术通常与乳腺手术同时进行。以往对于前哨淋巴结阳性患者，还应进行全腋窝淋巴结清扫术（ALND）。进行ALND的主要目的是减少腋窝复发。事实上，50％前哨淋巴结阳性患者，进行ALND后并未发现有其他腋窝淋巴结的侵犯。前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND？Z0011临床研究回答了这个问题。
该研究是一项3期随机对照研究，共纳入超过800例乳腺癌患者。891例患者随机分为仅接受SLNB组（446例）或进一步ALND组（445例）。所有患者接受乳腺区段切除和乳腺放疗，按病情行全身辅助治疗。研究中位随访6.3年，ALND组和SLNB组患者的5年乳腺复发率分别为3.7％和2.1％，
5年淋巴结复发率分别为0.6％和1.3％。
由Z0011试验结果可以看出，对于前哨淋巴结转移阳性的乳腺癌患者，作与不作腋窝淋巴结清扫，其总生存、无病生存和局部复发率无显著差异，即在这些方面，前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者并不能从进一步的腋窝淋巴结清扫术中获益。
目前为止，国际上对于乳腺癌前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND还没有统一结论。最近的指南建议，对于放疗后行保乳手术的患者，如果有1个或2个前哨淋巴结阳性，可能不需要进一步行ALND。
4、依据乳腺癌的病理和分子亚型进行辅助治疗
在传统分期较差的雌激素受体阳性患者中，其分子分型存在异质性，对化疗的敏感性和对内分泌治疗的反应性也并不相同。高T分期和阳性淋巴结造成的较差分期，其预后可能会被一些好的分子生物学特征所影响，诸如激素受体阳性、低Ki-67表达、21基因低风险等。
当出现分期和分型的不一致时，单基因和多基因谱检测可能给我们带来更多的信息，但目前多基因检测的优势主要体现在对预后的预测上，对于治疗效果的预测尚有待进一步证实。
对于病理学分期差的患者，如果具有较好的激素反应性、Her2阴性、低增殖（21基因或70基因表达为低风险），应该避免标准化疗。最重要的是区分哪些患者是雌激素受体阳性，哪些是阴性，因为这两类患者的治疗和预后截然不同。
早期乳腺癌的辅助化疗
1、第一个5年的激素治疗
辅助治疗的目的是通过消除微转移病灶提高治愈机会。约80％的乳腺癌患者雌激素受体阳性，对于这类患者，辅助他莫昔芬治疗五年，复发率可下降41％，死亡率下降31％。对于绝经前的乳腺癌患者，他莫昔芬仍是标准治疗方案。
对于绝经后的乳腺癌患者，研究证明芳香酶抑制剂优于他莫昔芬。来自ATAC和BIG1-98两个大型研究数据显示，阿那曲唑和来曲唑的疗效优于他莫昔芬。
用芳香酶抑制剂治疗的患者，监测骨密度很重要；如果出现了骨质疏松症，应补充钙剂和维生素D，必要时可加用双磷酸盐和Prolia（denosumab）。对于绝经前诊断的乳腺癌患者，绝经后（生理或化疗作用）使用芳香酶抑制剂仍然获益。
2、5年后的激素辅助治疗
雌激素受体阳性乳腺癌患者多在5年后复发。对于已经用他莫昔芬治疗5年的绝经患者，再用非芳香酶抑制剂来曲唑治疗，相对风险可下降42％。对于用他莫昔芬治疗5年且未绝经，或不能耐受芳香酶抑制剂的患者，继续使用他莫昔芬可使患者受益。
国际ATLAS（比较长期与短期辅助性他莫昔芬治疗）研究结果显示，他莫昔芬10年服药同5年他莫昔芬标准治疗相比，可降低ER+乳腺癌患者的晚期复发率和死亡率，效果更好。继续服用他莫昔芬的最主要的额外益处是降低乳腺癌确诊后第二个十年的死亡率。
ATTom研究得出了同样的结果。综合ATLAS研究和ATTom研究的结果，对于雌激素受体阳性的乳腺癌，延长他莫昔芬辅助治疗至10年而非5年，可进一步降低复发风险。与不使用他莫昔芬相比，使用其辅助治疗10年，至少降低三分之一的死亡风险。
3、化疗
化疗可使乳腺癌死亡相对危险度下降三分之一，但化疗不能提高患者的生存期，因为仅通过手术和激素治疗就可以达到治愈的患者很多。哪一类患者需要化疗还需要进一步研究。我们知道，通过分子检测，如
Oncotype DX，可以预测患者的预后。其实，通过这种检测技术同样也可以鉴定哪类患者通过手术和激素治疗就可以治愈。
MINDACT研究评估了在常规临床病理检测的基础上加入基因表达谱指导乳腺癌患者辅助治疗选择的临床价值。其设计是为了让更多患者免于辅助化疗，获得更好的生活质量。
该研究首次尝试使用基因指导下的患者分类来减少肿瘤治疗的成本，不仅体现了要给合适的患者合适治疗的理念，更重要的是强调了不应给不合适的患者不必要治疗。
当然，今后我们还需识别高风险患者，使其获得更好和更充分的治疗，并进一步探索如何将更好的肿瘤亚组分类以及预测疗效的生物学标志物融入到乳腺癌的辅助治疗中。即使乳腺癌患者需要进行化疗，化疗计划的制定也很有学问。如何制定化疗计划，减少患者死亡率和化疗引起的副作用这是目前需要考虑的问题。
4、HER2靶向治疗
乳腺癌的治疗已进入分子分型时代，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌在所有乳腺癌患者中约占20％-30％。HER2是乳腺癌明确的预后指标。
作为第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER2阳性乳腺癌患者的预后，所有关于乳腺癌术后辅助治疗的临床研究都提示，与单纯手术相比，手术加抗HER2治疗药物曲妥珠单抗能提高患者DFS率，大部分临床试验也显示OS率有所提高。
对于肿块较大不宜行保乳手术治疗的患者，术前可辅助化疗、HER2靶向治疗或激素治疗减轻肿瘤负荷，为保乳手术创造条件。对于那些病理学完全缓解、尤其是雌激素受体阴性的乳腺癌患者，预后更好。
局部晚期乳腺癌患者，在接受根治性乳房切除术前最好辅助化疗。对于有红斑和水肿症状的炎性乳腺癌患者，最佳的治疗就是术前辅助化疗，然后根据情况选择手术或放疗。因为这类患者激素受体不大可能是阳性，更有可能的是HER2基因阳性。
晚期乳腺癌的治疗
晚期乳腺癌选择化疗的主要目的是减轻患者症状、控制疾病进展、提高生存期。在化疗方案的选择上，还应注意化疗所引起的毒副作用，最大限度地降低治疗的毒性。根据不同的亚型，乳腺癌远处转移后中位生存期不同，一般在半年到2.2年之间。过去的30年，乳腺癌患者的总生存期有了明显提高，特别是HER2基因阳性的乳腺癌。转移性乳腺癌仍然无法治愈，但可通过治疗提高患者生存期和生活质量。
1、激素治疗
对于雌激素受体阳性的转移性乳腺癌，激素治疗仍是首选。激素治疗方案的选择应根据患者以前对治疗的反应及是否绝经。耐药在激素治疗转移性乳腺癌中很常见，不可避免。如何避免耐药问题是目前研究的热点。mTOR介导的信号通路以高频率在乳腺癌中高度激活，导致激素治疗耐药，成为乳腺癌治疗的重要靶标。
一项研究结果表明，mTOR抑制剂依维莫司与依西美坦联合用于晚期乳腺癌患者较单用依西美坦相比，可延长患者的无疾病进展期，并显著降低癌症恶化的风险达57％。
依维莫司可产生严重的副作用，包括：口腔炎、皮疹、腹泻和乏力，肺炎也很常见。在治疗的过程中应注意这些副反应的发生，一旦出现应早期治疗。依维莫司已在北美和欧洲被批准用于激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者的治疗。
2、化疗
化疗常用于以下几种乳腺癌：激素治疗产生耐药的乳腺癌、激素受体阴性乳腺癌、迅速进展型乳腺癌以及大部分HER2阳性乳腺癌。化疗方案的选择应根据患者的身体状况和肿瘤的性质（例如，三阴乳腺癌、HER2阳性）以及既往对化疗的反应进行具体制定。化疗一般为短疗程，为几个周期完成。至于具体需要进行多少个疗程化疗，目前还没有统一的结论。
3、HER2靶向治疗
靶向药物出来之前，HER2阳性乳腺癌患者被认为是预后较差的一类。随着靶向HER2的人源化单克隆抗体出现，这类患者的预后有了显著改善。曲妥珠单抗联合紫杉类在
HER2
阳性乳腺癌新辅助治疗中显著提高患者的生存期。曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性乳腺癌患者可选择小分子激酶抑制剂-拉帕替尼。目前，拉帕替尼已经被批准与卡培他滨联合二线用于治疗HER2阳性的乳腺癌。
曲妥珠单抗emtansine（T-DM1）是一种抗体-药物藕联药物，可用于治疗HER2阳性乳腺癌。EMILIA研究显示，与卡培他滨/拉帕替尼（XL）联合治疗相比，试验性新药T-DM1在978例HER2阳性转移性乳腺癌患者中的耐受性较好，并可显著延长无进展生存及总生存。由于这些新药的出现，过去3年，HER2阳性转移性乳腺癌患者中位生存期显著提高。
乳腺癌骨转移的处理
60％-80％的晚期乳腺癌会出现骨转移。骨骼的相关事件包括：骨痛、骨折、脊髓压迫。既往的研究中证实唑来膦酸能降低乳腺癌骨转移并发症发生的风险，其原理是唑来膦酸可抑制破骨细胞介导的骨吸收。
Denosumab（XGEVA）是一种皮下注射的单克隆抗体，XGEVA可与RANKL结合，RANKL是一种对破骨细胞形成、功能与存活极为重要的穿膜蛋白或可溶性蛋白。在发生骨转移的实体肿瘤中，破骨细胞的活性因RANKL而刺激而升高，XGEVA可阻止RANKL的活化，通过这一原理预防骨髓相关事件的发生。
最近的一项随机对照研究显示，与唑来膦酸相比，XGEVA能更有效地减少骨髓相关事件的发生。XGEVA和唑来膦酸都可以导致低钙血症，应注意补充钙和维生素D。用XGEVA和唑来膦酸治疗的患者，颚骨坏死的发生率为0.5％-1％。因此在服用此类药物时，应注意保持口腔卫生和尽量避免进行牙科相关的手术。
晚期乳腺癌脑转移的处理
随着乳腺癌患者的生存期明显延长，出现脑转移的概率也在增加。HER-2阳性乳腺癌脑转移的发生率高于HER-2阴性乳腺癌脑转移的发生率，因为大部分化疗药物，如曲妥珠单抗，都不能穿过血脑屏障。
乳腺癌患者出现脑转移多提示预后不良。对于多发性脑转移瘤患者，全脑放疗是标准的治疗方案，对于单发脑转移瘤或寡转移性（oligometastatic）疾病患者，可考虑减瘤手术或立体定向放疗。一些乳腺癌脑转移患者经过治疗后也可以达到很好的效果。

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