气虚血瘀型心力衰竭

气虚血瘀型心力衰竭

症状：以心悸怔忡、胸胁作痛、状若针刺、浮肿尿少为主症，可兼见腹胀痞满、口唇紫绀等症，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

治则治法：益气活血利水。

中成药：①心通口服液，口服，1次10～20ml，1日3次；②通心络胶囊，口服，1次3～4粒，1日3次。

方药：补阳还五汤合五苓散加减。黄芪30g，当归12g，赤芍15g，地龙10g，川芎10g，红花10g，桃仁12g，泽泻12g，白术12g，猪苓15g，茯苓30g，桂枝10g。加减：气虚明显，动则气喘，加党参12g，山药15g以补气；水肿甚，加车前子（包煎）30g，泽兰12g，五加皮6g以利水消肿；阳虚明显，畏寒肢冷者，加附子（先煎）10g，干姜6g以温阳散寒。

病理生理学笔记——心力衰竭

心力衰竭 （heart failure)
第一节 概述
一 概念
由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量减少，不能满足机体代谢需要的病理过程。

1关键：心肌舒缩功能障碍。
（1）心肌衰竭（myocardial failure):
原发性心肌舒缩功能障碍引起的心力衰竭
（2）继发性心衰
2．主要变化:心输出量↓
(1)供血减少
(2)静脉淤血：充血性心力衰竭（Congestive heart failure）
二 心力衰竭的分类
1 按照心衰发生部位分

左心衰（left heart failure)

右心衰（right heart failure)

全心衰（whole heart failure)
2按照心衰发生速度分

急性心衰（acute heart failure)

慢性心衰（chronic heart failure)

3按照心衰时心输出量分

低输出量型心衰（low output heart failure)

高输出量型心衰（high output heart failure)

4按照发生机制分

收缩性衰竭

舒张性衰竭

三心力衰竭的原因
1原发性心肌舒缩功能障碍：心肌病变，心肌缺血缺氧；维生素B1缺乏

2心脏负荷过度：压力负荷过度；容量负荷过度

第二节 心功能不全的发展过程
一心功能不全时机体的代偿
（一）心脏代偿
1 心率加快
2 心脏紧张源性扩张
3 心肌肥大（myocardial hypertrophy ）
向心性肥大
长期压力负荷过度使肌节并联性增生，引起的室壁增厚 。
离心性肥大：
长期容量负荷过度 使肌节串联性增生 ，引起的心腔明显扩大。

（二）心脏以外的代偿
1血容量↑
2血液重新分配
3.组织利用氧的能力↑
4红细胞↑
二 心力衰竭发生的诱因
1 感染
2 心律失常
3妊娠分娩
4 其他

心力衰竭的常见症状有哪些？

心力衰竭的常见症状

胸闷、气短(呼吸困难)：典型的表现是劳力后心慌、气短，稍重一些的体力活动即感到不适，医学上称为劳力性呼吸困难。随着病情发展，可出现阵发性夜间呼吸困难。患者常在熟睡时憋气而醒，被迫坐起。咳嗽频繁，咳痰(白色或粉红色泡沫状)或呈喘息状。

咯血：常在运动后或夜间加重；

疲乏无力：活动时明显，体力较前下降。

记忆力下降；

胸痛；

头晕、眼前一过性发黑(黑朦)、晕厥；

上腹部胀满：常伴有食欲不振；

下肢水肿、尿少等。

已经出现这些症状的患者应当尽早到医院就诊治疗。心衰早期可以通过药物治疗控制心衰症状的发展，发展到后期如果出现在药物治疗的基础上仍有心功能不全症状，纽约心功能分级II-IV级，心脏超声或心脏磁共振检查提示射血分数低下，心电图中QRS波时限增宽等情况，则需要选择心脏再同步治疗（CRT）。CRT可以帮助心脏提供足够的力量将血液泵送到全身，可以显著增加心输出量、改善心功能、心脏逐渐恢复正常的大小，实现心衰治疗。

?心衰的中医治疗

心力衰竭是由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭是心脏在发生病变的情况下，失去代偿能力的一个严重阶段。任何心肌病包括所有其他心脏病都可划分为三个时期：1、心脏病无症状期：病人没有任何临床症状；2、心脏病心功能不全期：也称之为心功能低下期，按心功能Ⅳ级分类法，相当于心功能Ⅱ级，出现一定的症状，但能代偿；3、心力衰竭：心脏失去代偿机能。因此，不应将心力衰竭称为「心功能不全」，免得造成误解。
病因
由于心脏功能发生障碍，机能出现衰退，不能将静脉回心血量充分排出心脏。
大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。
分类
一、根据心脏循环障碍症候群
根据心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度，可将心力衰竭分为以下两种：
1、显性心力衰竭 由于心脏功能发生障碍，机能出现衰退，不能将静脉回心血量充分排出心脏，从而发生静脉系统明显的淤血征象，我们把这些征象称为显性心力衰竭。如果没有静脉系统的淤血征象，心力衰竭的诊断难以成立。此种显性心力衰竭也称为充血性心力衰竭。
2、隐性心力衰竭 实际上是显性心力衰竭的前期。在静脉系统出现淤血征象之前，心腔内的压力已经在升高，右心室的舒张末压若大于10毫米汞柱，就是右心衰竭；左心室的舒张末压若大于20毫米汞柱，就是左心衰竭。心腔压力的升高比静脉淤血征象早几小时到十几个小时。没有静脉淤血征象但有心腔压力升高的这个阶段被称为隐性心力衰竭。
二、根据疾病发作急缓
按疾病发作急缓可将心力衰竭分为以下两种：
1、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。
2、急性心力衰竭 急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。
临床表现
一、慢性心力衰竭
1、运动耐力下降引起的症状 大多数心力衰竭患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一病人可能存在多种疾病，因此，说清运动耐量下降的确切原因是困难的。
2、体液潴留引起的症状 患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。
3、无症状或其他心脏病或非心脏病引起的症状 患者可能在检查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病）时，发现心脏扩大或心功能不全表现。
二、急性心力衰竭
1、病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。
2、诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。
3、早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
4、急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
5、心原性休克
低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速>110次/分；尿量明显减少（<20ml/小时），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。
代谢性酸中毒和低氧血症
近年来，中医络病理论在治疗心脑血管疾病方面取得了巨大的成就，通络中药对心衰的治疗具有四大优势，可以标本兼顾，能有效缓解心衰症状，改善心衰患者的长期预后，为患者解除痛苦。
中医对心衰的认识
心力衰竭从表面上看，是心肌受损以后，心脏的收缩和舒张功能出现障碍，导致心排血量减少，患者出现水肿和瘀血，其实，心衰的根本在于人体的神经内分泌过度激活和心室重构。近几年随着对心衰的不断深入研究，现代医学才认识到心室重构是心衰发生发展的基本机制，神经内分泌过度激活则会加快心衰的进程，而中医学早就认识到了这一点。
中医络病理论认为，心衰的发生主要是由于气阳虚乏，运血无力造成的。心气虚乏，心脏就会舒缩无力，从而不能很好地推动脉络中的血液畅通运行，津液不是渗出脉络之外，成为水肿，就是停留在脉络之内，成为瘀血，日久就会络息成积，瘀血、水肿等病理产物胶结在一起致使心脏变形，进一步影响阳气、血液运行，造成心衰的发生。所以，应用络病理论治疗心衰，采用益气温阳药为治络强心之本，辅以活血通络、利水消肿药以治标，代表性药物如芪苈强心胶囊，该药治疗慢性心衰具有四大方面优势。
中医辨证施治
1、心肺气虚证
证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
治法：补益心肺。
方药：益心汤。党参30克，白术12克，茯苓15克，黄芪30克，灵芝12克，丹参20克，百合12克，白果12克，桔梗12克，瓜蒌12克，前胡12克，紫苑12克，苏子12克，陈皮12克，当归15克，甘草6克，水煎服。
2、气阴亏虚证
证候：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口乾，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴。
方药：生脉汤。人参10克，麦冬12克，五味子15克，沙参12克，扁豆12克，茯苓15克，泽泻12克，泽兰12克，熟地15克，黄精12克，玉竹12克，桔梗12克，远志12克，炙甘草10克，水煎服。
3、心肾阳虚证
证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：温补心肾。
方药：补阳汤。附子10克，肉桂10克，吴茱萸10克，干姜12克，姜黄12克，人参10克，白术12克，茯苓15克，泽泻12克，泽兰12克，猪苓12克，防己12克，苏子12克，五味子12克，车前子12克，甘草6克，水煎服。
4、气虚血瘀证
证候：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青；唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
治法：益气活血。
方药：益气活血汤。党参30克，白术15克，茯苓15克，黄芪30克，灵芝12克，姜黄12克，莲子12克，丹参30克，泽兰12克，甘松12克，桃仁12克，红花12克，当归15克，川芎12克，柏子心12克，甘草6克，水煎服。
5、阳虚水泛证
证候：心悸气短，或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
治法：温阳利水。
方药：温阳汤。附子12克，肉桂12克，人参12克，白术15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻12克，冬瓜皮15克，苏子15克，半夏12克，白芥子10克，茅根30克，车前子12克，大腹皮12克，甘草6克，水煎服。
6、痰饮阻肺证
证候：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：泻肺化痰。
方药：泻肺汤。葶苈子12克，苏子12克，桑皮12克，冬瓜皮15克，地骨皮12克，桔梗15克，白芥子10克，车前子12克，瓜蒌20克，黄芩12克，鱼腥草20克，虎杖12克，姜皮10克，细辛3克，半夏12克，浙贝母15克，炙麻黄10克，甘草6克，水煎服。
（山东省淄博市中医院主任医师、教授：曹元成）

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