脑脓肿的诊断和鉴别

脑脓肿的诊断和鉴别

脑脓肿应与下列疾病鉴别：

1.化脓性脑膜炎 一般化脓性脑膜炎体温较高，中毒症状和脑膜刺激征较明显，多无定位体征，脑脊液呈化脓性炎症改变等，不难与脑脓肿鉴别。但若脑脓肿与化脓性脑膜炎相伴随，则临床上两者难以严格区别，可采用脑CT加以鉴别。

2.耳源性脑积水 多因中耳感染、乳突炎和横窦血栓形成所致。其特点为颅内压增高而缺少定位体征，病程较长。可采用脑CT检查来与小脑脓肿区分（如无脑CT，也可采用脑室造影）。或小心行腰椎穿刺，压病灶侧颈静脉，如不引起脑脊液压力增高，则提示该侧横窦阻塞（Tobey Ayer试验）。本病经药物抗炎，脱水多能缓解。

3.化脓性迷路炎 为中耳炎并发症，可出现眼颤、共济失调和强迫头位，颇似小脑脓肿。但本病眩晕较头痛严重，眼底水肿，无病理征，经药物治疗数周多好转。

4.脑瘤 一般根据病史、CT、MRI可鉴别，有时需手术才能确诊。

颞叶肿瘤鉴别诊断

颞叶肿瘤同额叶肿瘤一样，病情发展比较缓慢。临床上很少出现典型症状。随着病程的进展，有时肿瘤长到相当大时，才可出现癫痫发作，伴随出现各种幻觉、精神症状、视野的改变等。最后产生颅压增高症状。颞叶肿瘤常与下列颞叶疾病鉴别。

　　（一）硬膜下血肿：颞叶硬膜下血肿，临床上并不少见，仅次于额叶，见于任何年龄，多有明显外伤史，多在伤后3周以上出现临床症状，其症状与颞叶凸面肿瘤相似。特别是受伤轻微而受伤当时无意识障碍，且时间较长的硬膜下血肿与肿瘤难以鉴别，可借助脑超声波、同位素脑扫描、脑CT等检查以助诊断，特别是脑血管造影检查，在前后位像上见到梭形无血管区时可确定诊断。

　　（二）颞叶脓肿：颞叶脓肿大多数继发于颅外细菌性感染，以继发性慢性化脓性中耳炎或乳突炎的耳源性脑脓肿最为常见，其次为外伤性感染和血源性感染引起的脓肿。颞叶脑脓肿，特别是颞叶慢性脑脓肿的临床表现与颞叶肿瘤的临床表现很相似，有时难以鉴别。但脑脓肿的临床症状，特别是全身感染考，试大收集整理症状多发生在早期，绝大多数有感染病灶或近期感染史，常有脉缓，体温虽有时增高，但大多数正常，血像白细胞及血沉可增高，脑脊液蛋白增高常较白细胞增高明显。脑超声波检查可出现中线波向对侧移位和脓肿波。脑血管造影有特征性的表现。CT检查可显示边界清楚的低密度区。详细询问病史和全面检查，容易与肿瘤鉴别。少数难以鉴别的病人手术探查时才能确定诊断。

　　（三）蝶骨嵴肿瘤：蝶骨嵴部位最常见的肿瘤是脑膜瘤。依肿瘤所在的部位分蝶骨嵴外1/3、中1/3和内1/3三个部位。蝶骨嵴肿瘤的临床表现因肿瘤所在部位的不同而异。外1/3肿瘤多出现病例颞骨隆起伴眼球突出，病侧中枢性面瘫和癫痫发作（以颞叶癫痫和局限性癫痫为主）等。颅内压增高症状多在后期出现。内1/3肿瘤表现为病侧视神经萎缩和健侧视*水肿（Foster-Kennedy综合征）、嗅觉丧失、病眼鼻侧偏盲和中心盲点扩大。因眶上裂和海绵窦受累而出现眶上综合征，少数病例有眼球突出。中1/3肿瘤视其生长方向可兼有部分内、外1/3肿瘤的表现，中1/3肿瘤最多见，当肿瘤巨大时，可压迫颞极和影响额极，出现相应的局限性体征，如对侧中枢性面瘫或精神症状等。颅骨平片可见到相应部位的骨质破坏或增生，脑血管造影和CT检查，都有特征性的改变，易与颞叶肿瘤鉴别。

　　（四）脑血管意外及高血压脑病：某些颞叶肿瘤，特别是多形胶质母细胞瘤、转移瘤，可以产生瘤内出血、坏死、囊性变而突然昏迷，有如卒中，特别是当病人患有高血压、动脉硬化，就更容易被认为是脑血管意外而忽略颅内肿瘤的诊断。但其临床表现与脑血管意外出血比较，仍较缓慢些，且大多数有颅内压增高症状，病情逐渐加重。另外，严重高血压时，可发生急性脑水肿，也可出现剧烈头痛、呕吐、视*水肿、视力减退及各种局灶性脑症状，因此，也需与颅内肿瘤特别是颞叶肿瘤鉴别。但其发病一般较急，血压异常升高，或同时患有其它心血管、肾脏疾病。眼底检查可见动脉变细，有出血或渗出。并经降血压、脱水治疗，症状多可好转，有助于鉴别诊断。对于鉴别困难者，可借助脑血管造影和CT检查来确定诊断。

　　（五）颅中窝肿瘤：此部位最常见的是脑膜瘤。其临床症状早期表现为三叉神经刺激和损害症状，部分病人表现为病侧颜面部感觉减退和三叉神经痛。病侧眼球运动障碍，可出现复视、眼睑下垂、瞳孔散大等。累及视神经或视束时可出现视力减退、原发性视神经萎缩和同向性偏盲等。肿瘤晚期可压迫颞叶内侧出现幻嗅和钩回发作等。颅底片可见颅中窝骨质破坏或增生，卵圆孔和棘孔扩大，岩骨及蝶骨可有破坏。脑血管造影显示颈内动脉虹吸段明显张开，大脑中动脉抬高，颅由窝可见肿瘤病理血管，较易与颞叶肿瘤鉴别。

　　（六）丘脑肿瘤：此部位肿瘤最常见为胶质瘤。临床症状表现复杂，主要的是丘脑（Dèjerine-Roussy）综合征，包括病变对侧半身感觉障碍，尤其以深感觉障碍较显著；病变对侧肢体轻瘫；病变对侧半身自发性疼痛；病侧肢体共济失调；病侧肢体有舞蹈或指划样运动。丘脑肿瘤通常起病隐袭。肿瘤向内发展时精神症状较为明显；向丘脑下部发展可出现内分泌症状；向丘脑外侧发展影响内囊时可有“两偏”（偏瘫、半身感觉障碍）或“三偏”（两偏加同向性偏盲）症状，有时偶可出现锥体系受累症状；向丘脑枕部发展除出现病变对侧同向性偏盲外，还可累及四叠体，表现有双眼上视不能、瞳孔不等大、耳鸣、听力障碍等。概括上述，对颅压增高病人，如出现“两偏”或“三偏”症状、精神症状或基底节症状等，应首先考虑丘脑瘤之可能。然后再通过脑电图检查、同位素扫描、脑室造影或CT等检查，不难与颞叶肿瘤鉴别。

脑血管疾病的鉴别诊断

概 述
脑血管病
是指因脑血管病变（闭塞，破裂，畸形）造成脑循环异常而引起脑功能障碍的临床综合症。

脑卒中的识别
症状突然发生
一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难
双眼向一侧凝视
脑卒中的识别
一侧或双眼视力丧失或模糊
视物旋转或平衡障碍
既往少见的严重头痛、呕吐
上述症状伴意识障碍或抽搐
急诊诊断
病史采集：突发、进展、意识状况、局灶体征
神经系统专科检查
诊断分析步骤
（1）是卒中还是其他疾病
（2）是哪一类型卒中
（3）缺血性卒中是否有溶栓指征
急诊处理流程
短暂性脑缺血发作（TIA）
定义：一过性、短暂性、局灶性神经功能障
碍，<1h，最长<24h。
发病机制：
微栓子学说、颅内动脉严重狭窄
高血粘、锁骨下动脉盗血综合症等

近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报

临床特点
老年多发，男>女
突发的局灶性神经功能障碍症状
持续时间短暂
24h内完全恢复
反复发作病史
临床症状多样，取决于受累血管

临床症状

头颅CT/MRI

超声检查

脑血管造影：DSA
短暂性脑缺血发作（TIA）
鉴别诊断
局限性癫痫：脑皮层刺激症状（肢体抽搐
发麻），时间短暂，脑电图异常

梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐、伴耳鸣、
眼震，>24h。
年龄多轻，无其他神经体征。
脑梗死
脑梗死（缺血性卒中）
指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

临床特点
静态急性起病
数小时或数天达高峰
梗死灶大小、部位决定临床表现
CT/MRI/TCD/DSA有助诊断

分型诊断
完全性卒中：数小时达高峰
进展性卒中：48h内渐进加重
可逆性缺血性神经功能缺失：
持续24h以上，3周内恢复

CT分型
大灶梗塞：最大径>5cm，或超过一个脑叶
中灶梗塞：最大径3.1－5cm，小于一个脑叶
小灶梗塞：最大径1.6－3cm
腔隙梗塞：最大径<1.5cm

0.2cm<病灶直径<15cm
症状轻，体征单一
常见综合症
纯运动性轻偏瘫
纯感觉性卒中
共济失调性偏瘫
构音障碍－手笨拙综合症
感觉运动性卒中
腔隙状态

概念：栓子急性闭塞颅内动脉
病因：心源性栓子（房颤、风心、冠心）
非心源性栓子（脓栓、脂肪栓塞、寄生虫）
诊断：
病史
突发、数秒至数分达高峰
神经缺损症状

概念：脑内相邻大血管供血区之间局限性缺血
病因：低血压、低血容量
诊断：
病史：动脉硬化、TIA、冠心、低血压晕厥等
临床：急性起病，卒中症状相对较轻，伴脑低灌注
确诊：依靠CT/MRI等影像学检查

鉴别诊断
脑出血：典型者不难鉴别；
不典型者需CT等辅助检查

颅内占位性病变(硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿)：
有无高颅压？
腰穿、CT可资鉴别

脑出血
指原发性非外伤性脑实质内出血，其中以高血压性脑出血占大多数

病因
高血压性脑出血
脑血管畸形出血
脑淀粉样血管病
溶栓治疗所致脑出血
抗凝治疗所致出血
瘤卒中

诊断
动态下急性起病
突发局灶性神经功能缺损症状
伴头痛、呕吐、血压增高、意识障碍、脑膜刺激征
CT/MRI/DSA
腰穿

壳核出血
丘脑出血
脑干出血
小脑出血
脑叶出血
脑室出血

鉴别诊断
脑栓塞：依据好发年龄、病史、血压、CSF、
CT可资鉴别

硬膜下血肿：多有外伤史，CT可资鉴别

蛛网膜下腔出血
指多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔。

诊断
激动或用力时急骤发病
突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐；可短暂意识障碍、烦躁、谵妄
脑膜刺激征明显
CT：首选
CSF：CT阴性而临床可疑者行腰穿
DSA：颅内动脉瘤，阳性率95％

常见并发症
再出血
脑血管痉挛
脑积水
抽搐
低钠血症
神经源性心肺功能障碍

鉴别诊断
结核性脑膜炎：
发病慢，中毒症状重，
CSF蛋白增高，糖、氯化物降低

以精神症状为主要表现者，应与精神病鉴别

常见脑血管病鉴别诊断表

缺血性脑血管病

出血性脑血管病

脑血栓形成

脑栓塞

脑出血

蛛网膜下腔出血

发病年龄

多>60岁

青壮年多

50～60岁多见

中老年多见

常见病因

动脉粥样硬化

风心病

高血压动脉硬化

动脉瘤血管畸形

TIA史

常有

可有

多无

无

起病状况

静态、血压下降血流慢

不定，静态到动态时

活动、激动、血压增高

同左

起病急缓

较缓（时、日）

最急（秒、分）

急（分、时）

急骤（分）

昏迷

常无或较轻

少、短暂

常有、持续较重

少、短暂较浅

头痛

多无

少有

常有

剧烈

呕吐

少

少

多

最多

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