慢性脓胸的治疗

慢性脓胸的治疗

（一）慢性脓胸多需手术治疗

清除异物，消灭脓腔，尽可能多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强肌体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染。

（二）高速引流管，充分引流脓液

待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。

（三）慢性脓胸的脓腔引流要求

1.位置要合适 要选在脓腔的询问，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。

2.引流管的口径要足够大 内径要达到1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。慢性脓胸时肋间隙已缩窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困难。需采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，作病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅，也不致因引流管刺激，而引起过重的疼痛。

（四）胸膜纤维板剥脱术

是剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。

1. 手术适应证：慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然在下，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。

2.手术方法：手术全麻气管内插管下进行，取后外侧切口，切开皮肤、皮下、肌肉后，切开骨膜，去除第5或第6肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板，剥开一定范围以后，用胸廓牵开器撑开切口及肋间隙，地一步剥离胸膜纤维板，直到将全部胸膜纤维板剥除，脏壁两层胸膜纤维板反折部位有时不易辨认，可以把脓腔切开，将脓液及纤维素等清除，再仔细将脏层纤维板剥除，脏层纤维板的剥除往往比较困难，原发病灶部位剥离最为困难，为避免损伤肺组织可将部分纤维板剩下后，仅用刀刃将其余部分纵横划开呈网格状，减少对肺组织的束缚，以利且肺的膨胀。手术中应仔细止血并缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是血胸和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引，可有效地预防或减少并发症的发生。

（五）胸廓成形术

胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸腔。

1.手术适应证：胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。

2.手术方法：手术在全麻气管内插管下进行，如果有支气管朊膜瘘，应该插双腔插管，紧避免术中血液经瘘口进入支气管引起病变播散。手术切口根据脓胸范围和部位来确定，全脓胸时一般先切除第5或第6肋，经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，吸除脓液及坏死组织，根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，刮掉脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，仔细止血并冲洗干净，根据脓腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地间断缝合切口肌肉和皮肤，然后用棉垫和多头胸带加压包扎，使胸壁的肌肉及肋间肌（包括肋骨骨膜及肋间神经血管）一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。术后加强抗生素治疗，引流管要多放几天，至完全没有渗液外溢时再拔除，一般约在术后两周左右。加压包扎一般要求5周左右。过早解除包扎会使胸壁软组织浮起，而出现残腔，导致手术失败。这种改良的手术方法较原来的胸膜外胸廓成形术将胸壁肌肉、肋间肌及肋间神经血管一并切除的方法创伤小，术后仍有神经支配和血液供应，避免了术后胸壁麻木及畸形过于严重的缺点。由于胸膜外胸廓成形术不去除壁层胸膜纤维板，常常不能彻底消灭脓腔而使手术失败，已很少采用。

胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨，长度要求超过脓腔范围2～3cm，如果脓腔大，手术可分期进行，第一次手术只去除第2至第6肋，二期手术时再去除第7至第10肋，以免一次手术创伤过大，患者术后恢复困难。

（六）胸膜全肺切除术

慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除，一般不必先行胸膜剥脱，为了手术操作方便，也可先切除部分纤维板，仔细解剖游离肺门结构，注意勿损伤食管、上腔静脉等重要脏器，必要时可以打开心包，在心包内处理大血管。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做好充分的术前准备，手术当中也需非常仔细，严密止血，充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。肺及胸膜纤维板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔，术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。

（七）带蒂大网膜填充术

近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。

带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者，由于大网膜粘连较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难。

手术方法是切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔，骨膜下切除前中段变形肋骨2～3根，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔，有支气管胸膜瘘者，将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞，一般不放引流管，只在伤口内放两条橡皮引流条，缝合胸壁加压包扎。

带血管蒂大网膜胸腔移植术的胸部变形较小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优点。

支气管炎

急性细菌性下呼吸道感染

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急性气管-支气管炎
本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

【治疗原则】

1. 以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。

2. 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

【病原治疗】

1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。

2. 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。

慢性支气管炎急性发作
慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。

【治疗原则】

1. 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。

2. 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。

3. 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。

4. 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

【病原治疗】

见表4.1。

表4.1 慢性支气管炎急性发作的病原治疗

病原
宜选药物
可选药物
备注

流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸
复方磺胺甲恶唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％菌株产酶

肺炎链球菌

青霉素敏感

青霉素中介及耐药

青霉素

第三代头孢菌素

阿莫西林，氨苄西林

氟喹诺酮类

青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右

卡他莫拉菌
复方磺胺甲恶唑，第一、二代口服头孢菌素
氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
约90％菌株产酶

肺炎支原体
大环内酯类
多西环素，氟喹诺酮类

肺炎衣原体
大环内酯类
多西环素，氟喹诺酮类

肺炎克雷伯菌等

肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类

支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。

【治疗原则】

支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。

【病原治疗】

见表4.2。

表4.2 支气管扩张合并感染的病原治疗

病原
宜选药物
可选药物

流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
第一代或第二代头孢菌素

肺炎链球菌

青霉素敏感

青霉素中介及耐药

青霉素

第三代头孢菌素

阿莫西林，氨苄西林

氟喹诺酮类

厌氧菌
阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林／舒巴坦
克林霉素，甲硝唑

肺炎克雷伯菌等

肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，第四代头孢菌素

铜绿假单胞菌
氟喹诺酮类
哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类

注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。

社区获得性肺炎
【治疗原则】

1． 尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2． 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3． 轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1．经验治疗见表4.3。

2．明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。

表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况
病原
宜选药物
可选药物

不需住院，无基础疾病，青年
肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌
青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类
第一代头孢菌素±大环内酯类

不需住院，有基础疾病，老年
同上；革兰阴性杆菌；金葡菌
第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类

需住院
同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类
氟喹诺酮类±大环内酯类

重症患者
同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类
具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ?内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类

表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗

病原
宜选药物
可选药物
备注

肺炎链球菌
青霉素，氨苄（阿莫）西林
第一代或第二代头孢菌素

流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％的菌株产β内酰胺酶

肺炎支原体
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类，多西环素

肺炎衣原体
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类 ，多西环素

军团菌属
红霉素等大环内酯类
氟喹诺酮类

革兰阴性杆菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂

金葡菌
苯唑西林,氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

医院获得性肺炎
常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。

【治疗原则】

1． 应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。

2． 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。

3． 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

见表4.5。

表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗

病原
宜选药物
可选药物
备注

金葡菌

甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素
有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类

甲氧西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素
磷霉素，利福平，复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用

肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类

铜绿假单胞菌
哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类
具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类
通常需联合用药

不动杆菌属
氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦
碳青霉烯类，氟喹诺酮类
重症患者可联合氨基糖苷类

真菌
氟康唑，两性霉素B
氟胞嘧啶（联合用药）

厌氧菌
克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
甲硝唑

肺脓肿
常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。

【治疗原则】

1． 保持脓液引流通畅至关重要。

2． 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。

3． 抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。

【病原治疗】 见表4.6。

表4.6 肺脓肿患者的病原治疗

病原
宜选药物
可选药物

厌氧菌
青霉素（大剂量），克林霉素，?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂
氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑

金葡菌

甲氧西林敏感

甲氧西林耐药

苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林

万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素

头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素

万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲恶唑

肺炎链球菌

青霉素敏感

青霉素耐药

青霉素

头孢噻肟，头孢曲松

氨苄西林，阿莫西林

万古霉素或去甲万古霉素

溶血性链球菌
青霉素G或青霉素V
氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素

肠杆菌科细菌
第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类
氟喹诺酮类，?内酰胺类／?内酰胺酶抑制剂

脓胸
脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

【治疗原则】

1．首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。

2．按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。

3．急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。

4．积极引流，排除脓液，促进肺复张。

5．给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程3～6周。

6．慢性脓胸患者应采取外科处理。

【病原治疗】

见表4.7。

表4.7 脓胸的病原治疗

病原
宜选药物
可选药物

厌氧菌
青霉素（大剂量），克林霉素，?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂
氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑

金葡菌

甲氧西林敏感

甲氧西林耐药

苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林

万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素

头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素

万古霉素或去甲万古霉素+利福平

肺炎链球菌

青霉素敏感

青霉素耐药

青霉素G

头孢噻肟，头孢曲松

氨苄西林，阿莫西林

万古霉素或去甲万古霉素

流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素

肠杆菌科细菌
第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类
氟喹诺酮类，?内酰胺类／?内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）

胸腔积液的治疗方法有哪些？

相信我们自己在生活当中也会听说过胸腔积液这样的一种病症，那么在遇到这样的一种病症的时候，大家也会感觉到是十分的吓人的。关于胸腔积液的治疗，我们自己也是需要去进行一定的学习。并且对于这样的一种治疗方式来说，的确能够帮助我们自己缓解我们自己的症状。那么胸腔积液的治疗，其实取决于自己的病因以及症状。

可以通过药物治疗

有一些人的胸腔积液其实是非常的轻的，那么这个时候就需要去采取一些物理的手段来治疗就可以了。但是有一些人的胸腔积液是比较严重的症状，这个时候需要去采取手术的治疗，或者是药物的控制。所以在遇到这样的一些情况的时候，我们会发现有一些人，他们自己在有胸腔积液的时候，会出现呼吸困难或者是胸闷的症状，这个时候就需要去及早的到医院去进行就诊。

需要去医院遵循医生的指导

而且需要去让医生来判断我们自己到底是什么样的症状，在治疗的时候，一般是需要去通过几个方面来进行的。有一些人他们自己是急性期，这个时候就是自己的胸腔当中有大量的积液，也有可能出现严重的呼吸困难，那么这个时候很有可能就需要去让我们自己做手术。一般的治疗其实就是需要去规范治疗原发疾病，有一些他们自己出现胸腔积液，都是因为自己之前的一些症状所引起自己的胸腔积液。

如果自己有一些胸腔积液加重的情况，就需要到医院进行用药。还有一些人，他们自己也会发现，其实用药的方式是不同的，并且要根据个体的差异来进行。有一些人他们自己用完药之后的确是非常快，并且非常的有效的。但是医生会根据我们自身的情况，来指导我们自己到底适不适合用药。

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