肠瘘的概述

肠瘘的概述

肠管与体表间的异常通道。肠内容物经此外流称之为肠外瘘，肠管与其他空腔脏器相通为肠内瘘。其病因多与外伤和手术有关，少数为病理性腐蚀形成。肠瘘发生后可出现一系列病理生理变化，主要有大量肠液和营养物质丢失，引起脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾功能障碍、低蛋白血症、败血症等。高位肠瘘病死率仍在20％左右。确定瘘的内口位置除观察外溢物质的性状、数量以外，还可通过稀钡造影、口服染料等方法进行检查。部分简单肠瘘通过吸、洗、粘、堵、补综合治疗可自行愈合，但80％以上患者均需手术处理，复杂肠瘘往往需多次分期手术才能成功。近代由于完全胃肠外营养技术的不断完善，已大大降低了肠瘘的病死率，提高了手术的治愈率。

空肠溃疡简介

目录 1 概述 2 疾病名称 3 英文名称 4 空肠溃疡的别名 5 分类 6 ICD号 7 流行病学 8 病因 8.1 迷走神经切断不完全 8.2 胃切除范围不足 8.3 胃窦黏膜残留 8.4 空肠输入袢过长或堿性肠液转流 8.5 胃潴留 8.6 其他 9 复发性溃疡的临床表现 10 复发性溃疡的并发症 11 实验室检查 11.1 胃液分析 11.2 胃泌素测定 11.3 血清钙测定 11.4 核素扫描 11.5 刚果红试试验 11.6 假餐试验 12 其他辅助检查 12.1 纤维胃镜检查 12.2 X线检查 13 诊断 14 鉴别诊断 15 复发性溃疡的治疗 15.1 药物治疗 15.2 手术治疗 16 相关药品 17 相关检查 附： 1 治疗空肠溃疡的穴位 这是一个重定向条目，共享了复发性溃疡的内容。为方便阅读，下文中的 复发性溃疡 已经自动替换为 空肠溃疡 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 概述 空肠溃疡系指胃或十二指肠溃疡经手术治疗后，在胃空肠吻合或十二指肠空肠吻合部位发生的新溃疡。故又称胃复发性溃疡、复发性溃疡、吻合口溃疡或边缘溃疡。在所有的空肠溃疡中，约95%以上见于十二指肠溃疡术后，胃溃疡手术后很少发生。男性的复发率较女性为高。

空肠溃疡发生的时间，多在术后半年后至数年内发生，但有的病人可在术后短期内或迟至十几年后才发生。疼痛仍是空肠溃疡的主要表现，疼痛较重但部位常与术前不同，可在中腹、左、上、下腹、背部，节律性消失，食物或抗酸剂缓解作用不明显。消化性溃疡术后发生的无规律性的腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，或发生腹痛、腹泻、消化不良、嗳气或出血等症状，原因多为吻合口水肿、痉挛或幽门管、十二指肠球部出口梗阻等，应考虑空肠溃疡的可能。

空肠溃疡的发病率与首次手术的术式选择有关，诊断复发溃疡前，首先应了解首次手术有无操作或选择上的失误，或患者有无服用致溃疡药物，排除其他术后并发症和恶性病变。

复发溃疡并发出血的发生率为50%～60%，出血量多较大而致命。穿孔的发生率1%～5%。更多见慢性穿透，穿入结肠可引起胃空肠结肠瘘，发生率约10%，此时多有腹痛、腹泻、消化不良、嗳气，时有粪便臭味或呕吐时含粪渣，很快消瘦。

复发溃疡并发症多，尤其是可引起致命的大出血，因此多主张手术治疗。手术治疗应去除病因，方能治愈。术式的选择应个体化，根据首次术式并结合病因合理选择。

2 疾病名称 空肠溃疡

3 英文名称 recurrent ulcer

4 空肠溃疡的别名 边缘溃疡；复发性溃疡；胃复发性溃疡；吻合口溃疡

5 分类 普通外科 > 胃疾病 > 胃溃疡及并发症 > 特殊类型溃疡

6 ICD号 K25

7 流行病学 空肠溃疡见于各种消化性溃疡手术或非消化性溃疡行胃空肠吻合术后。发生于十二指肠溃疡术后者约占95%，其中发病率与首次手术的术式选择有关。据统计，以单纯胃空肠吻合术后的发病率最高（30%～50%），其他依次为HSV（10%～20%），迷走神经干切断加胃引流术（10%～15%），单纯胃大部切除（2%～5%），迷走神经干切断加胃窦切除术后最低仅0%～2%。空肠溃疡多在术后2年内发生，5年内发生者占70%。一般空肠溃疡多发生在离吻合口3cm以内的输出袢系膜的对侧肠壁，在胃侧的少见，多为单发。男性的复发率较女性为高。

8 病因 空肠溃疡的发生与首次手术术式选择或技术操作不当有关，也可因患者有高胃泌素血症或术后服用某些致溃疡药物有关。

8.1 迷走神经切断不完全

迷走神经切断术后各家报道术后溃疡复发率不一致，低的可达1.5%，高的可达30%，如此大的差异，说明与手术者技术或切断不完全有关。提高手术者技巧与经验是防止或减低迷走神经切断术后溃疡复发率的关键。

8.2 胃切除范围不足

对于DU手术，切除远端胃应达75%以上，如若胃切除范围不足60%，则术后复发率成倍升高。因为胃切除范围不够，残留壁细胞过多，使胃酸仍处于高分泌状态。

8.3 胃窦黏膜残留

胃窦黏膜能分泌胃泌素，如手术术式的选择致胃窦黏膜残留，G细胞分泌大量胃泌素，致使溃疡复发。如行Bancrart手术时胃窦黏膜剥离不够彻底则引起空肠溃疡。

8.4 空肠输入袢过长或堿性肠液转流

距屈氏韧带越远的空肠,其抗酸能力越差，如空肠输入袢过长，则易致吻合口空肠侧溃疡。此外如行输入袢与输出袢之间的侧相吻合或行RotxenY胃空肠吻合术时，因堿性胆汁和胰液被转流，也容易并发吻合口空肠侧溃疡。

8.5 胃潴留

迷走神经干切断术后或选择性胃迷走神经切断术后，由于胃张力低下并发胃潴留，则胃壁扩张 *** 胃窦部黏膜G细胞不断释放胃泌素或直接 *** 黏膜和黏膜下层中的肥大细胞释放组织胺，结果是胃酸分泌增加。

8.6 其他

如患者在术前就有高胃泌素血症，如胃窦G细胞增生症、胃泌素瘤、多发性内分泌瘤Ⅰ型、甲旁亢等可致胃泌素水平增高。另外术后病人长期服用致溃疡药物如激素、阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等。

9 空肠溃疡的临床表现 空肠溃疡发生的时间，多在术后半年后至数年内发生，但有的病人可在术后短期内或迟至十几年后才发生。疼痛仍是空肠溃疡的主要表现。疼痛较重但部位常与术前不同，可在中腹、左、上、下腹、背部，节律性消失，食物或抗酸剂缓解作用不明显。国外也有报道疼痛只有40%的病例中出现。常伴有恶心、呕吐等症状，原因多为吻合口水肿、痉挛或幽门管、十二指肠球部出口梗阻等。

10 空肠溃疡的并发症 复发溃疡并发出血的发生率为50%～60%，出血量多较大而致命。穿孔的发生率1%～5%。更多见慢性穿透，穿入结肠可引起胃空肠结肠瘘，发生率约10%，此时多有腹痛、腹泻、消化不良、嗳气，时有粪便臭味或呕吐时含粪渣，很快消瘦。

11 实验室检查

11.1 胃液分析

溃疡术后患者BAO＞5mmol/h，MAO＞15mmol/h，则提示溃疡复发，如BAO增加而MAO不增加则说明壁细胞处于高分泌状态，可能存在胃泌素瘤等高胃泌素血症的病因。若MAO增高而BAO不增高，说明壁细胞总数仍存留较多，胃切除范围不够。行迷走神经切断术后，BAO＞2.0mmol/h或MAO＞15mmol/h，则提示迷走神经切断不完全。

11.2 胃泌素测定

血清胃泌素＞500ng/L则可能为胃泌素瘤、胃窦部G细胞增生症或胃窦黏膜残留，须进一步做钙激发试验或促胰液素激发试验。如血清胃泌素＞1000ng/L则可确诊为胃泌素瘤。

11.3 血清钙测定

以除外甲旁亢多发性分泌肿瘤Ⅰ型综合征。

11.4 核素扫描

胃黏膜可摄取和分泌99mTc。如十二指肠残端有残留的胃窦黏膜，经静脉注射99mTc，在相应区域即出现放射性浓集，其特异性达100%。

11.5 刚果红试试验

刚果红可于术前或术中局部应用，如迷走神经切断不全，相应部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3时，则刚果红即转为蓝黑色。

11.6 假餐试验

假餐试验是检测迷走神经切断是否完全的一种较好的办法。嘱病人咀嚼早餐后全部吐出，流1h假餐酸分泌量（sham feeding acid output，SAO），皮下注射五肽胃泌素6?g/kg，再测高峰酸分泌量（PAO），若SAO/PAO＜0.1，则表明迷走神经切断完全，否则不完全。

12 其他辅助检查

12.1 纤维胃镜检查

纤维胃镜的检查对诊断有重要意义，它可明确地作出胃炎与溃疡的鉴别诊断。但在施行BillrothⅡ式手术或胃空肠吻合术后发生于吻合口空肠侧的溃疡常不易被发现，须仔细观察，最好选用侧视型内窥镜。BillrothⅠ式手术后的复发溃疡多位于吻合口之胃侧。用不吸收缝线作吻合，有时可出现缝线脓肿，亦可产生类似溃疡的症状。有时在胃镜下可观察到吻合口溃疡之中心即为不吸收之缝线。

12.2 X线检查

上消化道钡餐造影检查对空肠溃疡之诊断不如对胃或十二指肠溃疡的诊断可靠。一般认为仅有50%左右的准确率，因此钡餐造影检查阴性，并不能排除空肠溃疡。吻合口溃疡在钡餐造影检查时并不一定出现龛影，有时可根据吻合口的压痛和激惹即可做出诊断。

在术后近期行钡餐造影检查，常将正常吻合口的突起或缺损误诊为吻合口溃疡，这是由于吻合口的水肿或吻合口缝线的影响所形成的假象所致。因此，术后的钡餐检查以6～8周为宜。

13 诊断 诊断复发溃疡前，首先应了解首次手术有无操作或选择上的失误，或患者有无服用致溃疡药物；排除其他术后并发症和恶性病变。

消化性溃疡术后发生的无规律性的腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，或发生腹痛、腹泻、消化不良、嗳气或出血等症状，应考虑复发溃疡的可能。

14 鉴别诊断 诊断复发溃疡前，首先应了解首次手术有无操作或选择上的失误，或患者有无服用致溃疡药物，排除其他术后并发症和恶性病变。

15 空肠溃疡的治疗

15.1 药物治疗

先行H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、生长抑素等治疗。较多报道，治疗6～8周以后约70%可痊愈。一旦停药复发率可达80%以上。加用抗幽门螺杆菌抗生素，如四环素、甲硝唑、铋剂三联抗生素可降低复发率。但非手术治疗仍仅适应于病情轻、溃疡小或无手术条件的病例。

复发溃疡并发症多，尤其是可引起致命的大出血，因此多主张手术治疗。

15.2 手术治疗

手术治疗应去除病因，方能治愈。术式的选择应个体化，根据首次术式并结合病因合理选择。

（1）首次术式为单纯胃空肠吻合者：宜改行胃大部切除术或迷走神经干切断术加行胃窦切除术。

（2）首次术式为胃大部切除者：如胃切除范围不足，应首选迷走神经干切断加胃再切除术。如胃切除范围已达75%，无胃窦残留，则行迷走神经干切断术。如有胃窦残留，则须切除。如空肠输入袢过长，应予纠正重建吻合口。

（3）首次术式为迷走神经切断加胃引流者：应改行迷走神经干切断加胃窦切除术。若胃窦切除有困难，则可行单纯迷走神经干切断术。

（4）首次术式为高选性迷走神经切断术：则可改行胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除术。

（5）如系胃泌素瘤或甲旁亢者，则行相应的手术去除病因。

16 相关药品 阿司匹林、吲哚美辛、刚果红、五肽胃泌素、生长抑素、四环素、甲硝唑

17 相关检查 胃泌素、血清钙、刚果红试验

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肠瘘用什么仪器可以查的出来瘘的位置

1.口服活性炭粉或从胃管注入美蓝溶液伤口流出炭粉或蓝色液体证实有肠瘘存在根据口服或注入药物后至经瘘口排出所需时间亦可帮助确定瘘内口的部位2.X线检查
复查腹腔立位平片可见膈下游离气体增加也可证明有肠瘘存在的可能（膈下在手术后可残渣余孽存积气但应逐渐减少）3.瘘管造影
如有瘘管可经瘘管插入导管注入造影剂可以帮助了解肠瘘是否存在及部位大小瘘管走行方向以及周围肠管情况等4.胃肠钡剂检查
有助于了解瘘的部位瘘的大小及瘘远端有否梗阻等5.B型超声检查
主要是了解腹腔有否残余感染存在及部位大小

回肠造口术简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 手术名称 4 分类 5 ICD编码 6 概述 7 适应症 8 术前准备 9 麻醉和 *** 10 手术步骤 11 术后处理 12 并发症 12.1 1.术后并发腹腔内及切口感染导致腹部伤口裂开 12.2 2.造口肠管脱垂 12.3 3.造口狭窄 12.4 4.造口肠管回缩 12.5 5.肠梗阻 1 拼音 huí cháng zào kǒu shù

2 英文参考 ileostomy

3 手术名称 回肠造口术

4 分类 小儿外科/小肠结肠造口术/小肠造口术

5 ICD编码 46.2001

6 概述 小肠是重要的消化器官，从幽门至屈氏韧带为十二指肠，自屈氏韧带至回盲瓣为空肠及回肠。小肠的长度随年龄而变化，个体差异颇大。空肠和回肠的系膜附着于后腹壁，起自第2腰椎左侧，止于骶髂关节前方。空肠约占小肠的40%，回肠占60%，二者无明显界限。一般讲空肠直径较大，肠壁较厚，空肠系膜仅有一层血管弓；而回肠肠壁较薄、较细，肠系膜血管弓由3～4层动脉弓组成。手术中可借此来判断小肠的大致位置。

小肠的主要生理功能为消化吸收营养物质，小肠液内含有多种酶。小肠造口后易引起消化吸收障碍及水电解质紊乱，造成病儿脱水。旷置过多小肠则可引起严重的营养不良。故小肠造口术应严格掌握适应证。一旦病儿情况允许时，应尽早关闭造口，以便减少并发症的发生。

7 适应症 回肠造口术适用于：

1.回肠造口术适用于结肠损伤或结肠穿孔。在修补结肠病变之后做暂时性回肠造口，可使结肠得到充分休息，保证结肠病变顺利恢复，减少结肠瘘的发生。

2.某些疾病需要做永久性小肠造口术，如溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病须做全结肠切除，可选择性做回肠永久性造口。

8 术前准备 须行小肠造口的病儿因病情不同，术前准备也有差别。但多因急诊入院，病情危重，常常合并水及电解质紊乱，甚至合并休克，故应于术前做好各项准备工作，尽快施术，不可拖延过长，贻误病情。

1.合并中毒性休克时，应立即抗休克治疗，边抢救，边做好手术的准备。

2.立即查血尿常规、血生化检查，如钾、钠、氯、二氧化化碳结合化碳结合力、尿素氮、血气分析、血细胞比容，了解血浓缩的程度及水电解质失调的程度，制订初步的补液措施及计划。

3.立即开放静脉通道，休克严重时可行静脉切开，快速输液，以便迅速改善脱水、酸中毒。必要时输血或血浆，以提高胶体渗透压。

4.放置胃管，行胃肠减压。补充维生素B1及维生素C、维生素K。

5.应用抗生素。

9 麻醉和 *** 以全麻气管内插管为首选。椎管麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉可降低血压，故不够安全。病情危重者可采用基础麻醉加用普鲁卡因局部浸润麻醉。 *** ：可取仰卧位。

10 手术步骤 1.切口? 下腹部弧形切口或右下腹腹直肌切口（图12.12.1.11）。

2.将末端回肠距回盲瓣10cm处提出于切口外，分离对应的肠系膜，切断结扎肠系膜血管直达系膜根部。注意保留肠管两端的血运（图12.12.1.12）。

以Kocher钳钳夹肠管两端，切断肠管，残端以乙醇纱球擦拭，远端肠管做两层荷包缝合，将肠管封闭后置入腹腔。在腹直肌外缘处做一斜切口长2～3cm，切开腹外斜肌腱膜，切断腹内斜肌及腹横肌，切开腹膜。将近端肠管提出于切口外约4cm长。将肠管浆肌层与腹膜、筋膜、皮肤分层间断缝合，以防造口肠管回缩，或其他肠管经此切口疝出。

造口暂时予以封闭，术后48～72h再予开放，以减少对切口的污染。但一些作者主张造口可在术中开放，除可减轻回肠内压外，新成形的造口外形好、愈合快、局部瘢痕组织少，可减少造口的并发症（图12.12.1.13～12.12.1.15）。

11 术后处理 回肠造口术术后做如下处理：

1.导管应妥为固定，防止脱落，保持导管通畅。

2.术后胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管。

3.维持水电解质平衡：肠蠕动恢复后，小肠造口可排出大量肠液，易致水及电解质平衡紊乱，此时应准确估算损失量，按补液原则补充。待1～2周后，肠管吸收增加，肠液排出量逐渐减少，粪便变稠，此时则较易维持水电解质平衡。

4.妥善保护造口周围皮肤，防止糜烂。因小肠液内含有多种消化酶，较易侵蚀皮肤，造成糜烂，日久则形成溃疡。早期可用保护膜保护，或以医用胶在皮肤上涂布。皮肤如已糜烂，可以氧化化锌、甲紫糊膏保护。肠腔内置管将肠液引出，以减少其与皮肤的接触。严重的皮肤糜烂可用烤灯烘烤。

5.保持导管清洁，用于灌注营养的小肠造口，可于术后2～3d开始从导管内滴入葡萄糖液或混合奶。

6.每次灌注食物后应以清水冲洗管道，防止食物在导管内腐败，下一次灌注随食物进入肠道引起肠炎。

7.病情好转后，应及早关闭造口，避免长期丢失肠液，尤其是高位小肠造口。

关闭造口的时间一般在术后3～4周，此时病儿一般情况好转，营养情况改善，血红蛋白回升，水与电解质紊乱已经纠正，加之远端肠管通畅，腹腔内无感染，造口周围皮肤无严重糜烂时，即可行造口关闭术。

12 并发症

12.1 1.术后并发腹腔内及切口感染导致腹部伤口裂开

预防的方法是：①高危病儿估计术后有可能发生切口裂开者，应在术中给予减张缝合；②积极加强支持疗法，包括输入蛋白质、血浆及全血，同时及早灌注营养液及其他高热量、高维生素饮食；③选用有效抗生素，预防腹腔及切口感染；④术后保持胃管通畅，以减少腹胀；⑤保持水及电解质平衡，以促进切口愈合。

12.2 2.造口肠管脱垂

预防方法是造口肠管通过的腹壁筋膜层戳孔不宜过大；造口肠壁浆肌层应妥善与腹膜层、筋膜以及皮肤缝合固定。

12.3 3.造口狭窄

因造口瘢痕组织挛缩而致。预防方法：造口不可过紧过小，术后2周起予以扩张。

12.4 4.造口肠管回缩

由于小肠系膜较短，术后持续牵拉所引起。另一原因是肠管在腹壁外保留过短。肠管回缩后应重新手术拉出腹壁，妥善固定。

12.5 5.肠梗阻

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