睾丸鞘膜积液资料与方法

睾丸鞘膜积液资料与方法

1.1一般资料：本组患儿82例，选择临床分型均为原发性非交通性的睾丸鞘膜积液。年龄最小10个月，最大9岁，平均3.1岁。其中积液病变在左侧34例，右侧46例，双侧2例。B超检查显示鞘膜积液量最小为2cm×3cm×2cm，最大为6cm×7cm×7cm，同时排除睾丸和附睾的病变。病程10个月～4年，平均1.3年。

1.2手术方法：婴幼儿麻醉均采用静脉复合全麻，年龄较大儿童若能配合的可用连续硬膜外麻醉。手术入路选择腹股沟斜切口或腹股沟皮纹切口，长约2～3cm。由于解剖上小儿腹股沟管短，内、外环接近，前者切口更有利于处理可能存在的未闭锁的鞘突管。切开皮肤、皮下组织，分离浅筋膜，切开腹外斜肌腱膜，显露外环口，暴露精索后，将阴囊内积液的睾丸鞘膜囊向上推挤出切口外。必须强调的是一定要常规检查精索，确认精索上无未闭的鞘状突管，如有可疑的导管要做结扎。在鞘膜囊前壁切开放出积液后，根据睾丸体积，切除部分鞘膜，保留能包裹睾丸体表约4/5的鞘膜再缝合，重新形成鞘膜囊并有一个小“窗口”。彻底止血后将睾丸无扭转地自然回纳阴囊。

2结果

术后5～7天出院，无精索损伤、阴囊血肿、切口感染等并发症，平均住院时间8.5天。术后分别在3个月、6个月、12个月临床复查和B超检查，均无积液复发，无睾丸萎缩。仅1例在术后2个多月时切口皮下出现线头反应，清除线头后痊愈。

3讨论

睾丸鞘膜是胚胎发育过程中，睾丸下降的鞘突延伸到阴囊底部形成的，是由腹膜衍生来的鞘膜，具有分泌和吸收的功能。正常情况下是呈潜在的腔隙，鞘突管闭塞后与腹腔不通并有少量浆液，也称之为睾丸固有鞘膜腔。它环绕着睾丸表面的大部分，使睾丸在鞘膜腔内有一定的活动范围，起到润滑、保护作用。当鞘膜内积聚过多液体，而使鞘膜腔形态改变，压力升高即形成鞘膜积液。

根据积液的部位、鞘膜腔是否与腹腔相通，临床分型为精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、精索睾丸鞘膜积液和交通性的鞘膜积液［1］。从小儿外科的角度来分析，更重要的是明确鞘突管是否已闭合，即是否交通性的，这是决定手术方式的主要依据。因为交通性鞘膜积液是由于鞘状突的闭塞过程出现异常未闭，腹腔液体通过未闭的鞘突管进入鞘膜腔所致，手术的关键是高位结扎了鞘突管，阻断液体的通过即可治愈，其远端积液囊不必处理，多在2~3周逐渐消失，亦无复发［2］。而非交通性鞘膜积液是因为某些因素使睾丸鞘膜的分泌与吸收功能出现不平衡，浆液分泌过多而吸收过少形成鞘膜积液，治疗上不存在结扎鞘状突管，只能改变鞘膜腔结构达到新的液体平衡。睾丸鞘膜积液传统的手术方法是阴囊切口，将积液的鞘膜充分剥离后挤出阴囊切口外，切开鞘膜排出液体，将鞘膜的壁层大部分切除，再将鞘膜翻转缝合在精索后方。通过切除鞘膜并翻转，鞘膜腔消失后睾丸鞘膜脏层与周围组织广泛接触，达到增加吸收、消除积液的目的。这种手术方式以往沿用了近百年，对于成人鞘膜积液，虽然疗效确实，但由于剥离面较大，阴囊肉膜、壁层鞘膜切除渗血较多，术后容易引起阴囊水肿、血肿、感染等并发症，而且阴囊硬结明显，持续时间长。据较早期的国外资料报道鞘膜翻转术后阴囊血肿发生率高达22%。

睾丸鞘膜开窗术的理论基础是鞘膜完整性的可改变和阴囊肉膜层疏松组织对液体的吸收能力。因此，设计鞘膜开窗让积液在肉膜下周围组织吸收是合理的。如果积液不多，我们只选择在鞘膜无血管区域开个口，形成一个大小合适的“窗口”即可；若积液较多，鞘膜腔大，则有必要切除过多的鞘膜，重新形成一个包裹睾丸的有“窗口”的鞘?

鞘膜积液的治疗方法有哪些？

(一)治疗
鞘膜积液治疗原则是对体积较小，张力不高，且无症状的囊肿无须急于手术。尤其是1岁以内的婴幼儿，尚有自行消退的可能。但对体积较大，张力很高，因可影响睾丸血液循环，导致睾丸萎缩，故应及时手术治疗。目前治疗鞘膜积液的方法主要有如下两种。
1.硬化疗法早在18世纪，Guy应用布尔得葡萄酒首次注射治疗鞘膜积液。此后，陆续有奎宁、尿素、鱼肝油酸钠等药物注射治疗鞘膜积液的报告，直到1933年Kilbotlrne及Murray报告他们应用硬化剂治疗鞘膜积液的经验后，临床上才开始广泛应用。1975年Maloney对手术与硬化疗法治疗鞘膜积液作了前瞻性对比研究，结果发现硬化疗法明显优于手术方法。1985年Baker首次应用四环素液作硬化剂治疗鞘膜积液，取得了显著疗效，其副作用少，随访无复发。1988年Levine对25例积液量在20～780ml的睾丸鞘膜积液病人，应用四环素硬化治疗，成功率为93%，其中一次成功率达75%，个别病人需要治疗2～3次。1989年李磊报告41例应用四环素硬化治疗的鞘膜积液病人，成功率达97.6%，无并发症，认为这是一种安全、有效的手术替代疗法。
一般认为积液量大于500ml或疑有睾丸肿瘤者不适合硬化疗法。交通性鞘膜积液切忌应用此法，以免四环素溶液流入腹腔而出现严重并发症。
四环素治疗鞘膜积液的效果，可能是由于溶液pH低，引起明显的细胞反应，导致纤维增生及鞘膜粘连所致。这些组织反应对尚在发育中的小儿睾丸，是否会造成远期损伤尚不清楚。且小儿鞘膜积液鞘状突管多未闭塞，单纯穿刺排液注药硬化治疗，难以达到治愈目的。1995年阮元峰报告3例鞘膜内注射四环素致小儿睾丸坏死的病人，应引起警惕。
2.手术治疗若囊肿大、张力高，有可能影响睾丸血运和睾丸发育者可行手术治疗。手术是治疗鞘膜积液的主要方法，术中要打开鞘膜囊，并将鞘膜翻转。对于交通性鞘膜积液，尚应高位结扎鞘状突。术中应仔细止血，并置橡皮膜引流，以防阴囊血肿形成。
术后复发问题：鞘膜积液经手术治疗很少有得发的。我们分析了睾丸鞘膜积液术后复发的病例。认为复发的原因主要是把先天鞘膜积液误诊为单纯的睾丸鞘膜积液，而做了睾丸鞘膜翻转手术，未做高位结扎。腹腔内液体不断外流，促使上皮细胞再生而有复发。其它或由于多房性睾丸鞘膜积液未能切除干净而复发者属于少数。
(二)预后
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