引起肩关节脱位的病因(脱臼是怎样形成的)

引起肩关节脱位的病因

肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。

肩关节脱位分前脱位和后脱位两种。以前者多见，多因间接暴力所引起。如当上肢外展、外旋及后伸时，手或肘部着地，暴力即沿肱骨纵轴向近侧端冲击，肱骨头突破关节囊前壁或自下方脱出，移位至喙突下或锁骨下方。肩关节脱位多见于青壮年及男性中学生，有的病人还伴有肩部骨折。

肩关节脱位多由传达暴力或杠杆作用所致，一般来说，侧方跌倒，手掌着地，躯干倾斜，肱骨干高度外展、外旋位，由手掌传达到肱骨间的外力可冲破关节囊的前壁，向前滑出，造成肩关节前脱位；当肩关节前方受到冲击时，可使肱骨头向后冲破关节囊造成肩关节后脱位，此时，肱骨头强力过度内旋亦可造成肩关节后脱位。肩关节后脱位临床较为少见。

脱臼是怎样形成的

　　习惯性关节脱位多见于儿童，女性多于男性。创伤性髌骨脱位合并股骨外髁骨折，多由处理不当而引起。多数是患者膝关节局部结构发育异常，经轻微的外伤引起。而局部结构发育异常者，有膝外侧软组织挛缩；髌韧带附着点偏外侧；股外侧肌止点异常；髌骨发育小而偏平；股骨髁间凹浅外髁发育不良；膝外翻畸形等。

　　习惯性肩关节脱位的病人，往往在公共汽车上向上扶住把手时，甚至穿衣伸袖、展臂擦背、举臂挂衣等日常生活的动作，都可引起肩关节的脱位。

　　在某单位工作的黎先生一段时间以来经常关节脱位，他一直难寻原因，想就此征询一下骨科专家。

　　乐园医院骨科专家解答：关节脱位的定义是在运动时，关节面之间的活动超过了正常范，不能自行回复时，即造成了关节脱位。各种暴力常可引起关节脱位。而习惯性关节脱位是指并无暴力，而是由于日常生活中的一些动作造成的关节脱位。

　　这些病人有的来医院整复，有些病人由于多次脱位关节囊已很松，可以自行复位。习惯性肩关节脱位可由先天性肩关节发育不良或关节本身或周围结构薄弱所引起的关节脱位，常常是对称的。

　　还有损伤性脱位时，治疗处理不当，肩关节脱位后，未及时送医院复位，或有的肩关节脱位合并有关节其它部位的损伤撕裂，因治疗不当导致畸形愈合或不愈合，增加了肩关节的不稳定性，造成肩关节的习惯性脱位。更多的病人和医生认为肩关节脱位复位后便万事大吉，这是错误的，肩关节脱位复位后若无适当的外固定，回去后照样从事各种肩关节的活动便会引起再脱位。肩关节脱位时，关节囊已破，虽说肩关节已复位，但关节囊及周围损伤的软组织的愈合尚需约3周时间。

　　因此关节复位后，必须将肩关节固定3周。方法是用三角巾或绷带将肘关节屈曲90度，把前臂悬挂固定，同时鼓励病人进行手腕和手指活动，严禁上臂外旋。3周后才能取消固定，自主锻炼。一般在复位后2至3个月，肩关节可恢复正常机能。伤后一个月可开始做不举高息肢的轻工作，2至3个月后才能恢复原来工作。否则肩关节很容易再脱位，造成习惯性肩关节脱位。

肩关节为何容易脱臼

人体上有206块骨头。骨头和骨头之间要互相连接起来。连接的部位，就叫做关节。根据不同的连接方式，关节可以分成三种。一种是固定的，不能活动的，称为不动关节。例如，头部扁骨间的联接，都是锯齿形的，互相穿插着，一点也不能动，这就构成了固定不变的颅腔。 第二种是半固定的，可以做轻微的活动，叫微动关节。如脊椎骨和脊椎骨之间，有一块具有弹性的纤维垫，叫椎间盘。这种关节只有轻微活动的能力。 还有一种关节，是活动范围比较大的。这种骨骼的连接方式比较特殊，由于两骨的接触面经常活动，为了减少因磨擦而造成的损伤，关节的接触面都是由很光滑的软骨组织构成。光这还不够，为了使关节坚固、耐动、耐磨，在连接处同围还有一个坚韧有力的结缔组织囊包裹起来。这个囊叫关节囊。在关节囊内有少量的粘液，就象机器上的滑润液，是为防止关节磨擦损伤的。另外，关节周围还有许多强有力的韧带(俗话叫“筋”)，把关节牢牢地保护起来。 人体活动关节的形状也是各式各样的。有一种叫球窝关节，两块相连的骨头，其中有一块形成个臼子样的坑，另一块骨头的连接端则形成圆球状，正好落在臼子里。这样，球面的骨头在臼子里灵活转动，这种关节的活动范围就很大。 全身能活动的关节很多，肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节都是比较大的关节。其中肩关节和髋关节都是球窝关节。 肩关节的构造很特殊。构成肩关节的两块骨头是肩胛骨和肱骨头。肱骨头有个球形的关节面，正好落在肩胛骨的关节盂里。这个盂很象个碟子，下凹部分很浅。这就使人的上肢有很大活动范围，但是，肩关节也还有一些弱点，除去关节臼浅以外，关节周围的韧带也比较薄弱，尤其是靠前方的关节韧带。这两个构造上的特点，使得肩关节特别容易脱臼。一般关节脱臼，都是因为突然受到外来的暴力，使一端骨骼冲出关节臼及关囊而产生的。每当人们不慎摔倒，头向后仰时，很自然地会用上肢去扶地，保护身体，这样，一股强大的力量就有可能使肩关节向前脱臼。正由于肩关节臼浅，脱臼复位以后，容易再次脱臼，形成所谓习惯性脱臼，

《中医伤科学》第八章：脱位概论

【 学习指导 】

　　学时安排：本章为10个学时。
　　本章主要介绍脱位的定义、病因病理、分类、临床表现、并发症和辨证治疗等有关知识，在学习中应把脱位的临床表现、诊断和治疗作为重点。除掌握脱位的一般症状外，应抓住脱位的特有体征，只要具备三大特有体征之一，且能排除骨折和先天畸形，便可诊断脱位。脱位的治疗要掌握手法复位的时机、适应症、方法和步骤。对脱位的分类和并发症也要全面了解。只有掌握了这些内容，才能有效地预防和减少并发症的发生，提高治疗效果

【 概论 】

?　　凡构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，发生关节功能障碍者称为脱位。
　　脱位多发生在人体活动范围较大的关节，临床以颞、肩、肘、髋关节脱位较常见。

【 病因病理 】
　　
　　1. 外因：关节脱位多由外伤暴力所致，以间接暴力致伤多见，如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤，均能使构成关节的骨端超出正常范围，引起脱位。由于外力的方向和作用力的性质不同，引起关节脱位的类型也不相同。
　　2. 内因：关节脱位与年龄、性别、职业、体质有着密切的关系。年老体弱、筋肉松弛者易发生颞颌关节脱位。小儿因关节韧带发育尚不健全，常发生桡骨头半脱位。由于工作、活动的环境差异，成年人脱位多于儿童，男性多于女性，体力劳动者多于脑力劳动者。此外，关节先天性发育不良、体质虚弱、关节囊周围韧带松弛者，亦易发生脱位。
　　关节本身的病变：如感染、结核等病引起关节破坏，如在轻微外力或负重时可产生病理性脱位。某些疾病如小儿瘫痪和半身不遂等，由于患肢关节周围的肌肉与韧带松弛，可引起肩关节或髋关节半脱位或全脱位。
　　关节脱位与关节的解剖特点有关，如肩关节的肩胛盂小，肱骨头大，关节囊的前下方松弛和肌肉少，加上关节范围大，活动机会多，故肩关节易发生脱位。

【 脱位的分类 】

　　1. 根据脱位的原因分类
　　外伤性脱位：因外界暴力直接或间接作用于关节的结果。临床最常见，可发生于任何年龄。
　　病理性脱位：关节本身病理变化之结果。由于关节破坏，关节囊松弛，轻微外力或无损伤史即可发生脱位，如髋关节结核导致关节破坏，形成病理性脱位。
　　先天性脱位：由于关节先天发育不良，关节松动，而引起脱位，如小儿先天性髋关节脱位，就是由于髋臼后上缘未充分发育所致。
　　2. 按脱位的时间分为
　　新鲜脱位：脱位时间在3周以内者。
　　陈旧脱位：脱位时间在3周以上者。
　　3. 按脱位程度分为
　　完全脱位：脱位后组成关节的骨端关节完全脱离者。
　　不全脱位者：脱位后组成关节的各骨端关节面仅部分互相脱离者。
　　单纯性脱位者：只有脱位表现，不合并其他损伤者。
　　复杂性脱位：脱位合并骨折或血管神经损伤。
　　4. 按脱位的方向分为：前脱位；后脱位；上脱位；下脱位；中心性脱位。
　　四肢以远侧骨端移位方向为准，脊柱脱位则依上段椎体移位方向而定。
　　5. 按脱位关节是否有创口与外界相通分为开放性脱位；闭合性脱位。

【 诊断要点 】

　　1. 脱位的一般症状
　　疼痛和压痛：多在局部及其附近，疼痛较剧烈，尤其在移动患肢时疼痛明显。
　　肿胀：脱位后由于损伤性水肿及破裂出血，关节附近很快出现肿胀，同时伴有瘀血。尤其肘关节脱位更明显。
　　功能障碍：因为脱位后，关节面的相对位置破裂，加上疼痛及关节周围肌肉反射性痉挛所致。
　　2. 脱位的特有症状
　　关节畸形：关节脱位后，其正常的外形被破坏，附近的骨性标志也随着改变，因而出现了特有的畸形，如肩关节脱位后的“方肩”畸形，肘关节脱位后的“靴状”畸形。
　　关节盂空虚：关节完全脱位后，由于一端骨骼脱离了正常位置，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易摸清，如肩关节脱位后，肩峰下关节盂空虚，摸之有凹陷，故而形成“方肩”。
　　弹性固定感：由于脱位后，其周围肌肉有反射性痉挛，将脱位的骨端保持在异常的位置上，无论对脱位的关节试行什么运动，均可感到有一种弹性阻力感，这种现象称为弹性固定感。
　　根据病史、体征、x线检查，通常不难作出诊断。x线可协助了解脱位的方向、程度和是否合并骨折。

【 脱位的并发症 】
　　脱位的并发症，是因为构成关节的骨端移位而引起的其他损伤。分为二种：
　　 1.早期并发症 ：与脱位同时发生的，如合并骨折、血管神经损伤、感染等；
　　 2.晚期并发症 ：脱位时并未发生，而是在脱位整复后逐渐出现的症状。如 关节僵硬、骨的缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。

【 脱位的治疗 】

　　1.对于新鲜外伤性脱位的治疗
　　麻醉：可减轻患者的疼痛，使痉挛的肌肉松弛，有利于手法的复位，尤其是对于体格健壮之人。
　　2.复位：早期、正确、无创的复位可收到较好的效果，预后好；延迟或治疗不当则效果差。手法复位时，应根据脱位的方向和位置，采用拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤等手法，利用杠杆原理进行复位，并结合理筋、按摩推拿，达到解剖复位。手法复位失败后应找出失败原因，不能用暴力强行复位，否则会加重关节囊或肌腱的撕裂，甚至发生骨折，神经、血管的损伤。因此必要时可考虑手术切开复位。
① 手术切开复位的适应症　

　　1. 有肌腱、关节囊、骨折块阻挡者。
　　2. 脱位并发严重的血管、神经损伤者。
　　3. 脱位并发骨折、韧带、肌腱断裂，复位后可能产生关节不稳定者。
　　4. 开放性骨折脱位者。　　

② 脱位的固定　　　

　　关节复位后，必须将伤肢固定于功能位或关节稳定的位置，这样有利于破裂的关节囊及损伤的软组织的修复，防止发生习惯性脱位。可采用胶布、绷带、三角巾、托板或石膏固定。固定时间按部位及并发症程度而定，一般2周～3周即可，过长易造成关节僵硬，过短不利于关节囊的修复。
　　复位固定后，未固定的关节就应开始作主动活动锻炼，受伤关节附近的肌肉也应作主动的收缩活动。解除固定后逐渐锻炼受伤关节的活动。练功的目的在于避免发生肌肉萎缩，骨质疏松和关节僵硬等并发症，同时可防止关节粘连，恢复关节的正常活动范围，切忌粗暴地被动活动，可配合适当的按摩。
　　　　　
③ 手法复位的适应症

　　青壮年患者，关节脱位不超过3个月以上者，脱位后的关节有一定的活动度，且无骨折，无骨质疏松，无损伤性骨化性肌炎及神经损伤等并发症，可考虑在短期（一周左右）持续牵引后，试行手法复位。
　　年老体弱的患者，虽脱位的关节有一定的活动度，也不宜采用手法复位，以防其疏松的骨质断裂，若局部有酸痛症状，可用药物熏洗等方法治疗。

④ 药物治疗　　　

　　对于新鲜脱位，药物治疗应以气血、筋骨、脏腑、经络辨证、内外用药相结合，三期辨证施治的原则是：
　　早期：伤后1周～2周内，关节周围的筋肉与脉络受损，血离经脉，瘀积不散，经络受阻，气血之道不通畅，肿痛剧烈。
　　此期应活血化瘀为主，佐以行气止痛为主。内服可选用桃红四物汤、活血止痛汤、云南白药等；外用药可用活血散、五虎丹、消肿化瘀散等。
　　中期：伤后2周～3周。此期疼痛、瘀肿消而未尽，筋骨尚未修复，应和营生新，续筋接骨为主。内服壮筋养血汤，外用活血散等。
　　后期：超过3周者，解除外固定之后。此期虽筋骨续连，肿痛消退，但因筋骨损伤内动肝肾，气血亏损，体质虚弱，应养气血，补肝肾，壮筋骨。内服六味地黄丸、健步虎潜丸等，外用以熏洗为主，如骨科洗药等。
　　陈旧性外伤性脱位的治疗：关节脱位后，因诊治延误，时间超过3周以上者。由于脱位日久，关节囊内、外血肿机化，关节囊与周围软组织形成粘连，瘢痕组织充填于关节腔内，关节周围的肌肉和韧带发生挛缩，而造成复位困难。在处理陈旧性外伤性脱位时，应根据患者的年龄、脱位的时间、临床表现、解剖特点，严格掌握手法复位的适应症与禁忌症。
　　　　　　
⑤ 手法复位的步骤　　

　　1.牵引松筋
　　成人用骨牵引，儿童可用皮肤牵引，同时配合舒筋活血的中药熏洗每日3次，每次1小时，可配合局部推拿按摩每日1次～2次，每次15分钟～30分钟，使挛缩的软组织逐渐松解，直到脱位的骨端牵引到关节臼附近，摄片了解复位情况，为手法复位做好充分准备。
　　2.活动解凝
　　在麻醉下，先拔伸旋转，反复摇晃，然后进行关节的屈曲、伸展、回旋等各方向的活动，使关节与周围软组织的粘连松解。施行手法时，由于杠杆作用原理，长管状骨的关节端所受应力较大，加之粘连未完全松解，以及骨骼长期废用脱钙，如操之过急，则可能造成骨折，故应耐心操作，这是复位的关键一步。
　　3.手法复位
　　　在第一、第二步之后，患处筋肉粘连已松解，关节活动较充分，即可按不同关节脱位采用适当的手法进行复位，动作要轻柔，不能使用暴力。手法复位不成功者，则考虑手法切开复位或作关节成形术等方法治疗。
　　4.手法复位成功后，固定、练功、药物治疗基本同新鲜脱位的治疗。
　　　　
⑥ 手法复位的禁忌症

　　1. 年老（超过60岁）、体衰、有严重疾病者，如心脏病、高血压等。
　　2. 关节脱位时间长（超过3～6个月），x线片显示有明显的骨质疏松者。
　　3. 脱位的关节活动度极小且异常僵硬，x线片显示脱位关节周围有软组织广泛的钙化或骨化阴影者。
　　4. 伴有严重的并发症，如骨折、神经损伤、血管损伤、开放性损伤、感染者。

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