骨与关节结核病理变化(骨结核是如何引起的？)

骨与关节结核病理变化

病理变化以松质骨或海绵质骨最易发生，可能与该处血管网丰富有关。例如：脊椎结核多起自椎体中心部分，长骨结核多自骨骺部及干骺端开始，短骨常以中央性骨炎的形式出现。这些病灶很容易发生干酪样变化，可发生寒性脓肿，有时可在远离病灶的部位出现。结核病变可仅限于骨，是为单纯骨结核，但较少见，其中以肘关节较多。病变亦可开始于滑膜，称单纯滑膜结核，亦较少见。单纯滑膜结核中以膝关节较多，其次为踝和髋。单纯骨结核或单纯滑膜结核如不及时治疗多于数月或数年内发展为全关节结核。

骨结核是如何引起的？

一、肾脾两虚、阳气不足是骨结核发生发展的内在条件
依据：肾藏精，生髓，主骨，司二便。为先大之本、若先天禀赋不足，或早婚多产。房劳过度，则精亏血少，肾气不充。髓空骨疏，痨虫挟寒湿痰浊乘虚人侵，伤蚀筋骨，发为骨痨。症见腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷或潮热盗汗，遗精阳萎或浮肿便溏，夜尿增多。脾主运化，主肌肉、四肢，为气血生化之源，后天之本。脾气一虚、温运失职、停湿生痰、阻滞经络、发为流痰。症见全身倦怠，四肢无力，食欲不振，形体消瘦。
肾为先天之本，牌为后天之本，肾阳虚，脾失温煦，可致脾虚，而脾虚精血生化乏源，肾精得不到补充，二者虽互为因果，然后天失养，尤为形成肾虚的重要原因。《类证治裁》说：“凡虚损证多起于脾胃，虚痨多起于肾”。
二、寒湿、痰浊、瘀血阻滞、谈虫侵袭是骨结核发生发展的外在条件
寒与湿俱为阴邪，具有凝滞、重浊、拘引、黏腻之性。如素体阳虚，温运失职，或居处寒湿之地或冒寒涉水，寒湿之邪袭人体，凝滞于经络筋骨之间，阻隔气血运行。起始为患处酸痛，郁久化热“腐肉馅骨、形成脓肿”。寒湿不化，聚而为痰，停宿于骨肉之间、壅遏气机，阻塞血脉。始则局部肿，不红不热，如棉如馒、郁久酿脓、似痰似涕，白腐浊秽，韧扯难脱。骨痨由痨虫侵蚀引起，古人早有认识。《仁斋直指方》说：“痨虫食人骨髓”。痨虫所以能侵入人体，发为痨病，一由传染，一由体虚。
由此可见，骨结核的形成，皆因肾亏脾虚。阳气不足是病之本，寒湿侵袭，痰浊凝聚，有所损伤，痨虫侵蚀是病之标。“蚀骨”、“腐肉”是本病两大病理特点。进而耗伤精血，使肾脾更虚，阴阳两损，气血不足，则是本病的发展趋向。

膝关节结核的临床表现

膝关节结核患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。患者一般有结核病史或结核病接触史。少数患者可同时患有其他骨结核或骨外结核病。通常膝关节患者全身症状较轻，如若合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可因夜间自身暂时失去对患病关节的保护后，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。1.疼痛与压痛单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点；劳累加重，休息则轻。检查时压痛较普通而不局限。单纯骨结核也表现为膝痛较轻，但局部压痛明显而局限，这一点与单纯滑膜结核不同。全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入关节腔后发生，此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内，可引发滑膜的急性充血、肿胀。故可疼痛加重，有时可剧烈疼痛。特别是活动时痛重，膝部广泛压痛，儿童夜啼。2.肿胀单纯滑膜结核可见关节呈普遍肿胀，但因是结核性肿胀，则反应的红、热炎症表现没有，故有“白肿”之称。当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性，但后期的滑膜结核以肥厚增生为主，这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉，浮髌试验可呈假阳性。这就是临床上常讲的膝关节结核的“揉面”感。单纯骨结核的肿胀常常局限在一侧，即在相应病变的一侧。在单纯骨结核时一般关节渗液较少，肿胀不如滑膜结核明显，浮髌试验常阴性。全关节结核肿胀明显并且广泛，检查关节时肿胀呈硬皮球样感觉，当渗液少而滑膜增生、水肿、肥厚时，也可触及如揉面感或橡胶感。3.肌肉萎缩单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀，则形成梭形关节。单纯骨结核一般在早期膝关节功能受限较少，故其肌肉萎缩亦较轻全关节结核因膝关节功能明显障碍，肌肉萎缩明显，加之膝部肿胀，故呈典型的梭型畸形。4.功能障碍跛行单纯滑膜结核患者可有轻度的跛行，膝关节伸直受限，其功能障碍程度与病变严重程度有关。单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适，而功能受限不明显。故跛行多不明显。全关节结核患者膝关节功能明显受限，常常不能行走，需扶双拐活动或卧床不起。膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等，常造成膝关节病理性半脱位，故病情治愈后也遗留跛行和畸形。5.脓肿及窦道单纯膝关节滑膜结核如发生脓肿为冷脓肿，此时可能是一局限性隆起，多见于腘窝部，膝关节两侧及小腿周围。其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合，亦可形成混合感染，脓汁恶臭。单纯骨结核在其骨病变部位破溃形成窦道的病例相对少见，如形成冷脓肿破溃，则窦道长期不愈，可有死骨碎片经窦道口排出，骨质硬化，亦可引发混合感染。全关节结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿，破溃后形成慢性窦道，长年不愈，可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨，窦道口周围皮肤瘢痕硬化，皮肤色素沉着。6.畸形单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，一般关节功能受限不甚严重，随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。全关节结核患者因关节骨质的破坏严重，加之肌肉萎缩、肌肉痉挛及韧带的松弛，可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位。当严重时关节畸形位强直，造成患肢髋关节亦不能伸直和跟腱挛缩，患肢呈现屈髋屈膝足下垂畸形，只能用足尖着地。7.淋巴结由膝关节引发的股三角区淋巴结结核的很少见。如有股三角区淋巴结肿大，则有助于膝关节结核的诊断。淋巴结结核可形成脓肿破溃。

西医综合辅导笔记骨科学部分(一)

骨折 18 骨肿瘤 12 腰腿痛。颈肩痛 8 周围 N 损伤 5 骨与关节结核 4
　　一、骨折的定义：

　　骨及骨小梁的连续性和完整性发生中断。

　　直接暴力。间接暴力。肌肉拉力。积累性外力——外伤性骨折

　　骨骼疾病（脆骨病） ——病理性骨折

　　二、骨折的分类

　　A.开放性、闭合性

　　B.完全性、不完全性

　　C.稳定性、不稳定性

　　D.形态分：横行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。

　　三、临床表理：

　　全身：休克、体温（发热）

　　局部：

　　a、专有：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、

　　b、一般：疼痛与压痛、肿胀与瘀癍、功能障碍

　　四、骨折的愈合

　　（一）愈合过程

　　a、血肿机化演进期：膜内化骨、软骨内化骨

　　骨折—血肿—血凝固—局部化学性类症反应—肉芽组织形成—纤维组织（需要 3 月），骨内外膜深层，成骨 cell 增生活跃第二周以后形成骨样组织。

　　b、原始骨痂形成膜

　　（1）膜内化骨、骨样组织成骨 cell 增生—钙化、骨化，即骨折愈合过程

　　（2）外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜—外骨痂、内骨膜—内骨痂

　　（3）膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合，新骨形成。

　　c、骨痂改造塑形期 成人 2 — 4 年，儿童 2 年，应力线上骨痂加强改造，非应力线上骨痂清除，原始骨痂渐形成永久骨痂，骨髓腔再通。来源：www.examda.com

　　（二）影响愈合的因素：

　　a、年龄 b、骨折部位的血液供应情况 c、感染 d、软组织伤程度 e、软组织嵌入骨折线内 f、健康状态 g、治疗方法不当

　　五、骨折愈合的标准：

　　1、无压痛，叩击痛

　　2、无反常活动

　　3、X 线：骨折线模糊，连续性骨痂通过。骨折线消失

　　4、上肢：平举 1kg ，重物持续达 1 分钟，下肢不扶拐平地走 3 分钟，并不少于 30 步，连续 2 周骨折处于不变形。

　　六、几种特殊愈合形式

　　A、骨折延迟愈合－骨折在平均愈合时间未愈合 X 线有脱钙，骨折线增宽，尚无硬化；

　　B、骨折不愈合－骨折在 8 个月内未达骨性连接的愈合 X 线片有骨折端分离，断端光滑，有囊性改变

　　C、畸形愈合－愈合的位置未达到功能复位要求，存在成角，旋转重叠畸形，骨折愈合在既不解剖复位，也非功能复位的状态。

　七、骨折的急救 ：

　　抢救生命，保护患肢，妥善固定，迅速转运，十六字原则。

　　八、骨折治疗原则：

　　a、复位：要求解剖复位和功能复位（对线、对位良好，愈合后功能不受影响）；

　　b、固定；内固定和外固定；

　　c、功能锻炼：早、中、晚期

　　开放性骨折：骨折端和外周环境相通（骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于）。

　　治疗原则：

　　a、开放性骨折转化为闭合性骨折

　　b、开放性骨折可分三度；

　　I 0 度：皮肤粘膜刺破 II 0 功能受影响 Ⅲ 0 软组织损伤重，有神经，血管损伤。

　　C、开放性骨折的处理：抗休克，清创（创伤后 6 － 8h 内进行，超过也要）修复

　　注意

　　（1） II 0 以上损伤， 6h 以上未闭合，血管损伤应尽可能内固定

　　（2） I 期缝合： 6 － 8h 内缝合，延期缝合：不适合立即缝合，观察不超过 5 天。

　　九、骨折并发症：

　　（一）早期：休克、脂肪栓塞综合症，重要脏器，血管神经损伤，骨筋膜室综合症。

　　（二）晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深入血栓，感染，创伤性关节炎、缺血性骨坏死。

　　十、几种常见骨折

　　各种骨折都有其发生机制

　　（1）锁骨骨折：多为间接暴力，直接暴力多为粉碎性骨折；（合并臂丛损伤）“ 8 ”字固定，三角巾兜起三周（目前美观角度内固定）

　　（2）肱骨外科颈骨折：手撑地倒地

　　①无移位性骨折：无需复位，固定即可

　　②内收性骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周（21 天）

　　③外展型骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周（21 天）

　　（3）肱骨髁上骨折：伸直型，屈曲型和髁间骨折

　　治疗：

　　1、手法复位：石膏固定，肿胀轻，桡 A 搏动正常者

　　2、骨牵引：伤久，肿胀重，有水疱者；

　　3、手术复位：髁间骨折

　　（4）桡骨下（远）端骨折

　　1、桡骨远端 3cm 以内者，多为间接暴力

　　包括： Collis Smith Barton 骺分离 尺桡骨茎突骨折

　　↓ 　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　　↓

　　骨折远端向背桡侧移位 向掌桡侧 腕关节移位，常伴腕关节脱位

　　2、可以手法复位，石膏、夹板固定

　　（5）股骨颈骨折

　　病因：老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。

　　分类：

　　①头下型，经颈型和基底型

　　②内收型（ Paunel 角＞ 50 0 ）不易愈合，外展型（ paunel 角＜ 30 0

　　③ Garden ：不完全骨折，无移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的测量： Bryant 氏三角底边 Nelaton 线 choemaker 线 Kaplan 交点（应在腹中线上两边对称）若一侧大粗隆上移，则该点移到对侧腹部。

　　治疗：外展：“嵌插”型；牵引 6 － 8 周，三个月后持拐负重

　　内收型：手术固定，人工股骨头置换（主张 55y 后换）

　　（6）转子间骨折：大小粗隆间的骨折，血供丰富

　　病因：老年人跌倒，内收，外展的外力或直接撞击

　　分类： I 型（稳定） II 型（不稳定）

　　治疗：稳定型：外展牵引 6 － 8 周 不稳定型：手术

　　区别股骨颈骨折和粗隆间骨折的金钥匙，前者，患肢外旋 45 0 ，转子间骨折患肢则外旋 90 0.

　 股骨颈骨折 粗隆间骨折
年龄 50 － 60 y 60 － 70y
肿胀 ＋＋（囊内血液） ＋＋＋＋（肿胀重）
疼痛 ＋＋＋＋ ＋＋（血液渗透到组织）　
掌踵实验 45 － 60 0 （＋）囊内 90 0 （＋）囊外
愈合 不好 好
缺血坏死 有 无

　　（7） 脊柱骨折：重要的是注意有关脊髓损伤：

　　病因：多为间接暴力，少为直接暴力

　　重点：急救：可疑者注意搬运，脊髓损伤，胸颈椎多见

　　治疗：稳定型保守 （马尾起始 L2 上缘）

　　不稳定型或有神经症状者：手术

　　（8）骨盆骨折（非常严重）

　　病因：多为直接暴力

　　类型：骨盆边缘孤立性骨折，骨盆环单处骨折，骨盆环双柱骨折，骶尾骨折

　　重点：合并症严重，伤后症状重，常有休克、危险性大。

　　治疗：保守为主，也可手术及外固定

　　无茵坏死：股骨头，腕部的舟状骨

　　脚的距骨，易发生部位

骨与关节结核的护理常规

骨与关节结核是一种继发性病变，原发病灶多在肺部，好发于儿童和青少年，常见部位为脊柱，其次是膝关节、髓关节和肘关节。临床表现为全身的结核中毒症状和局部症状，后者依部位不同症状有异，病灶可形成脓肿，并可沿筋膜间隙流向远处。脓肿在脊柱可出现相应的神经压迫症状，严重者合并有瘫痪。治疗是整体与局部兼顾。全身治疗包括休息、营养、一般支持疗法和抗结核病的应用；局部治疗则是制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术（病灶清除术）。护理措施根据不同的部位而定。常见护理问题包括：①焦虑；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④营养不足；⑤疼痛和肌痉挛；⑥有发生窒息的危险；⑦有发生褥疮的危险；⑧潜在并发症--瘫痪或瘫痪加重；⑨术后潜在并发症--气胸；⑩知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识。

　　一、焦虑

　　二、躯体移动障碍

　　三、自理缺陷

　　以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

　　四、营养不足

　　参照"急性血源性骨髓炎病人一般标准护理计划"中的相关内容。

　　五、疼痛和肌痉挛。

　　相关因素：关节结核。

　　主要表现：关节不适，挛缩畸形。

　　护理目标：病人疼痛和肌痉挛症状解除或减轻。

　　护理措施：

　　1 一般情况差，体温较高，截瘫或椎体不稳病人绝对卧床休息。

　　2 用石膏绷带、牵动等制动以缓解肌痉挛和疼痛。其护理参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

　　重点评价：

　　1 病人局部疼痛和肌痉挛是否减轻或消失。

　　2 制动措施是否适合于病人个体。

　　六、有发生窒息的危险

　　相关因素：

　　1 颈椎结核并有咽后壁脓肿。

　　2 全麻术后未清醒时。

　　主要表现：

　　1 呼吸、吞咽困难。

　　2 误咽、误吸后呛咳、频死感。

　　护理目标：

　　1 病人所进食物的质地与进食方式符合病情需要。

　　2 病人全麻清醒前能得到妥善护理。

　　护理措施：

　　1 向病人及家属说明颈椎结核出现咽后壁脓肿时可导致吞咽困难。

　　2 指导病人进食食物的质地与进食方式：根据吞咽程度选择质地松软、易消化的高蛋白、高糖、丰富维生素与果胶的软食、半流质乃至流质，进食速度均匀且慢，防止食物呛入气管而窒息。

　　3 全麻术后病人在清醒前去枕平卧，头偏向一侧，并有专人守护，避免呕吐物误吸。

　　4 一旦出现窒息，迅速吸出异物，必要时气管切开。

　　重点评价：

　　1 病人进食食物的质地与进食的方式是否依吞咽困难程度而定。

　　2 病人全麻术后是否处于妥善的体位，并得到专人照顾。七、有发生褥疮的危险

　　参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

　　八、潜在并发症--瘫痪或瘫痪加重

　　相关因素：

　　1 体位不当致脊髓受压。

　　2 手术后脊髓水肿。

　　主要表现：

　　1 首先出现运动功能障碍，下肢发硬、颤抖无力且软弱。

　　2 继而感觉功能障碍：麻木。

　　3 然后大小便功能障碍：尿潴留、便秘和腹胀。

　　4 植物神经功能障碍：皮肤干燥、无汗。

　护理目标：
　　1 病人了解体位不当可以导致瘫痪或瘫痪加重之严重后果，并能配合维持适当的体位。

　　2 病人未因体位不当而致瘫痪或瘫痪加重。

　　3 病人术后的脊髓、神经功能得到及时观察，出现异常时能得到及时处理。

　　护理措施：
　　1 向病人及其家属反复说明卧床休息的必要性，强调脊柱结核轻瘫病人不能下地活动，以免导致瘫痪或瘫痪加重。

　　2 轻瘫病人绝对卧床休息。

　　3 脊柱结核病人翻身时，注意保护病灶部位：

　　（1）颈椎结核病人翻身时，应有专人保护头颈部。

　　（2）卧于带头的石膏床上翻身，以避免直接翻身不当造成脊髓、神经损伤。

　　4 脊柱结核病人行病灶清除术后，注意观察其双下肢运动、感觉、大小便等情况。若功能改善，表示已解除脊髓受压；若功能变差，则可能为脊髓水肿等，应及时报告医师作相应处理。

　　重点评价：
　　1 病人及其家属是否能配合维持适当体位。

　　2 病人是否出现因体位不当所致瘫痪或瘫痪加重。

　　3 病人术后是否出现瘫痪或瘫痪加重。

　　九、术后潜在并发症--气胸

　　相关因素：胸膜损伤。

　　主要表现：呼吸浅快，患侧呼吸音低，叩诊呈彭音。

　　护理目标：病人呼吸逐渐平稳，无明显缺氧。

　　护理措施：

　　1 密切观察胸椎结核病人行病灶清除术后的呼吸情况，是否伴有紫绀。

　　2 高流量吸氧。

　　3 病人行胸腔穿刺闭式引流术后，应保持引流通畅。

　　重点评价：

　　1 病人呼吸是否趋向平稳。

　　2 病人胸腔闭式引流是否通畅。十、知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识

　　相关因素：
　　1 病人未接受过专业知识教育。

　　2 病人害怕锻炼加重病情。

　　3 病人不了解出院后自护的重要性与方法。

　　主要表现：
　　1 病人不了解功能锻炼的重要性与方法。

　　2 病人畏惧锻炼。

　　3 病人对病程与治疗过程茫然，不知如何巩固手术疗效，达到康复。

　　护理目标：
　　1 病人及家属了解功能锻炼的必要性与方法。

　　2 病人能进行功能锻炼。

　　3 病人了解疾病治疗过程，并能在出院后按照要求实施。

　　4 病人家属及社会（如单位）等支持系统状态良好。

　　护理措施：
　　1 向病人及家属说明功能锻炼的必要性与方法。

　　2 长期卧床的病人，主动翻身、坐起、鼓励下床活动（截瘫或脊柱不稳者例外）。

　　3 合并截瘫或脊柱不稳者，鼓励病人作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动，同时进行被动活动并按摩下肢各关节，以防止关节粘连、强直。
　　4 进行功能锻炼时应注意：
　　（1）术后1-2天内有发热时，则不宜锻炼，以免引起疼痛，加重心脏负担，使病情恶化。

　　（2）活动量根据病人耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。

　　（3）锻炼过程中，观察病人有无不良反应。如出现活动后精神不振、疲乏无力、疼痛加剧、病情加重等，应暂停锻炼。

　　5 向病人及其家属介绍病程与治疗程序，尤其是出院后的配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。

　　（1）向病人及其家属说明骨与关节结核的病程较长，疗效缓慢，完全康复需1-2年，出院后仍需共同配合治疗，才有可能治愈，并减少复发率。

　　（2）适当休息。

　　（3）进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维、丰富果胶成分的饮食，以保证营养的需求。

　　（4）坚持药物治疗，因为骨关节结核病灶进展较慢、血液供应较差，影响药物的渗入，因而用药时间较长。用药时间根据结核病灶的不同而异：①膝、肘、腕、踝、手、足等中小关节结核用药时间为1年左右。②肩、髋、骶髂、脊柱等大小关节结核用药时间为2年左右。③观察药物毒副作用，定期到医院检查血象、血沉、肝功能、听力等，并向医师汇报主观症状。

　　（5）了解痊愈标准，避免过早中断治疗。①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常。②局部无明显症状，无脓肿或窦道。③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收、替代，骨质疏松好转，病灶边缘骨轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项者表示病变已停止。④起床活动一年或工作半年后仍能保持上述三项指标者，表示已基本治愈。⑤若术后经过一段时间的活动后，一般情况变差，症状复发，血沉增快，表示疾病未治愈，或静止后又趋活动，仍应继续全身治疗；若X线检查再次出现脓肿及死骨，或发现原来病灶清除仍不彻底，应考虑再次手术。

　　重点评价：
　　1 病人及家属是否了解功能锻炼的必要性与方法。

　　2 病人是否了解出院后自护知识。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/jiankang/161673.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：douchuanxin@foxmail.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 骨与关节结核临床表现有哪些？

下一篇: 骨与关节结核(骨与关节结核的治疗)