慢性肺源性心脏病用药原则(临床助理医师《呼吸系统》考点：慢性肺源性心脏病)

慢性肺源性心脏病用药原则

1.轻度或中度感染病例可以口服复方新诺明片或红霉素、氟呱酸等，也可肌注青霉素加庆大霉素及其他辅助药治疗。

2.重度感染病例使用抗生素应以早期足量、联合、静脉给药为主辅以局部雾化吸入，并要采取综合措施改善呼吸功能，包括缓解支气管痉挛，清除痰液，持续低浓度给氧，应用呼吸兴奋剂等。在有效控制感染后短期应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

3.轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好转。

4.重度心力衰竭者可加用利尿剂，慎用强心剂。应用双氢克尿塞、速尿等排钾利尿剂时，可并用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通。使用血管扩张剂可以减轻心脏前、后负荷，降低肺动脉压，如酚妥拉明、硝普钠、心痛定、巯甲丙脯酸等。

5.控制心律失常可用心律平。应注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。

6.应用降低血粘度的药物，如藻酸双脂钠（ＰＳＳ）、肝素、川芎秦等对肺心病防治有一定疗效。

7.治疗并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克等。加强营养支持疗法，如复方氨基酸、补血康、白蛋白等，提高机体抵抗力。

临床助理医师《呼吸系统》考点：慢性肺源性心脏病

第二单元 慢性肺源性心脏病 　　【概述】

　　慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)简称慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。我国引起CCP的主要原因为慢性阻塞性肺病(COPD)，约占81.8%。因此，COPD的防治是减少CCP患者的关键。据我国北京、沈阳、湖北农村调查102230居民的.CCP患病率为4.42?。，占>15岁人群的6. 72?，明显高于20世纪70年代5254822人群普查结果，>14岁人群CCP患病率为4. 8?。是我国呼吸系疾病的多发病、常见病致残率及病死率高，是我国重点防治的慢性病。

　　【临床表现】

　　此病发展缓慢，除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的症状，常常表现急性加重和缓解期交替出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。

　　一、肺、心功能代偿期

　　(一症状

　　咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸闲难、乏力和劳动耐力下降。急性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。

　　(二)体检

　　可有不同程度的发绀。肺气肿体征;桶状胸，语颤减弱;两肺听诊过清音，心界缩小，肺下界下移;听诊呼吸音减弱，偶有干湿性啰音，心音遥远， 肺动脉瓣听诊还可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

　　二、肺、心功能失代偿期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。

　　2.体格检查 明显发绀有球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血、水肿、视网膜血管扩张，视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.症状 气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

　　2.体格检查 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常， 剑突下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。

　　【实验室检查】

　　X线征象

　　1.右肺下动脉干扩张①横径?15mm②右肺下动脉横径与气管横径比值>1. 07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。

　　2.肺动脉段凸出 其高度>3mm。

　　3.中心动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

　　4.圆锥部显著凸出(右前斜位45?)或锥高?7mm。

　　5.右心室增大(结合不同体位判断)。

　　二、心电图检查

　　1.额面平均电轴?﹢90.

　　2.V1导联 R/S>1

　　3.重度顺钟转位(V5导联R/S?1)。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 导联 R/S 或 R/q?l。

　　6.V1-V4导联呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。

　　7.肺型P波：①P电压?0.22mV,或②电压?0.2mV呈尖峰型，结合P 电轴>+80?，或③当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴?+90?

　　8.可有肢导联低电压

　　9.右束支传导阻滞(完全性或不完全性)。

　　三、超声心动图检查

　　1.右心室流出道内径?30mm。

　　2.右心室内径20mm。

　　3.右心室前壁的厚度?5.0mm，或前壁搏动幅度增强

　　4.左/右心室内径比值。

　　5.右肺动脉内径?18mm，或肺动脉干?20mm。

　　6.右心室流出道/右心房内径比值>1.4。

　　7.肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或t:2mm,有收缩中期关闭征等)。

　　四、心电向量图检查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征。

　　【诊断要点】

　　1.有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。

　　2.有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。

　　3.有肺气肿和(或)肺动脉高压的体征。

　　4.辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作心电向量图，超声心电图以增加诊断可靠性。

　　5.急性加重期可有发热、血白细胞和(或)中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1?3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏疾病即可作出诊断。

　　【治疗原则】

　　肺心病的治疗原则是：纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;预防并发症;改善生活质量。

　　根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。

　　一、急性加重期的治疗

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染。

　　1.控制感染 根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或?经验?用药 (参阅COPD及肺炎章节)。

　　2.畅通呼吸道 可应用物理和药物相结合的方法促进排痰，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

　　3.给氧 鼻导管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1?2L/min。4.舒张气管 可选用茶碱、?2受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用。短期应用糖皮质激素(3?5天)，包括甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松或泼尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用强心药，纠正缺氧后心力衰竭可自行减轻，如果需用洋地黄，应用快速洋地黄制剂，如毛花苷丙、西地兰。可用全量的1/3或1/2。必要时可用小量排钾利尿剂并同时合用保钾利尿剂，应防止低钠、低钾、低氯性碱中毒。

　　6.预防消化道出血等常见并发症。

　　7.有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭(参见呼吸衰竭)。

　　8.纠正水、电解质平衡。

　　9.及时发现和纠正心律失常。

　　10.补充足够的热量。

　　二、非急性加重期(缓解期)的治疗

　　1.教育与管理加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心，配合治疗。

　　2.戒烟或避免被动吸烟。

　　3.家庭氧疗。

　　可用氧气瓶或制氧机供氧。

　　4.支气管舒张剂的应用 可选用胆碱能阻断剂、?2受体激动剂，茶碱、单用或合用，糖皮质激素和?2受体激动剂吸入剂可单用或与胆碱能阻断剂合用。

　　5.祛痰药 盐酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定帮助。

　　6.抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸可选用。

　　7.营养支持 足够的蛋白质和维生素饮食。

　　8.疫苗 多价肺炎疫苗和流感疫苗等。

　　9.免疫调节剂可选择试用。

　　10.中药扶正或辨证施治。

　　例题：

　　第1题 慢性肺心病急性加重期的最常见诱因是

　　A.过劳

　　B.大量利尿

　　C.使用镇静剂

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支气管扩张剂

　　正确答案：D

　　第2题 慢性肺心病常见的原因疾病

　　A.肺脓肿

　　B.Ⅳ型肺结核

　　C.脊柱严重畸形

　　D.支气管扩张症

　　E.慢性支气管炎

　　正确答案：E

简述慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗原则。

简述慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗原则。

正确答案：

(1)健康教育:教育患者戒烟，脱离环境粉尘和刺激性气体等污染环境。

(2)支气管舒张药:①短效和长效?2 肾上腺素受体激动剂。例如，沙丁胺醇、特布他林等为短效定量雾化吸入剂，沙美特罗与福莫特罗为长效定时吸入剂。②茶碱类药物。如氨茶碱等，该类药物可解除呼吸道平滑肌痉挛。③抗胆碱药。主要品种为异丙托溴铵气雾剂，可阻断M 胆碱受体，用来缓解和减轻症状。

(3)糖皮质激素:重度患者，FEV1<50%预计值的患者可考虑吸入糖皮质激素或糖皮质激素与长效?2肾上腺素受体激动剂联合制剂。

(4)其他药物:对痰不易咳出者可应用祛痰药，常用药物有溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦或美司坦等。

(5)长期家庭氧疗:患者一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间>15h/日。

什么是慢性肺源性心脏病？病因及表现是什么？

慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心室肥大，伴有或不伴右心衰竭的一类心脏病。本病是我国常见病及多发病，据近年统计，平均患病率为0．47％左右，患病年龄多在40岁以上，随年龄的增长，患病率增高，男女无明显差异。寒冷、高原地区及农村患病率高，北方高于南方。冬季、早春及气候骤变时易急性发作，呼吸道感染为急性发作诱因。本病属中医“肺胀”、“水肿”等病证范畴。

【病因与发病机制】

1．痛因

（1）支气管、肺疾病：慢支并肺气肿为最常见病因，占80％～90％，其次为支气管哮喘，支气管扩张。其他疾病如弥漫性肺间质纤维化，重症肺结核，肺尘埃沉着病等。

（2）胸廓运动障碍性疾病：严重的胸廓或脊柱畸形、脊椎结核、类风湿脊柱炎、胸膜广泛粘连、胸廓改形术、神经肌肉疾患（如脊髓灰质炎、肌营养不良）等均可致胸廓运动障碍，使支气管受压、扭曲、引流不畅，反复感染并发肺气肿，进而发生肺心病。

（3）肺血管疾病：很少见，原发性肺动脉高压、结节性肺动脉炎、多发性肺小动脉栓塞等，均可致肺血管狭窄或闭塞，循环阻力增加，形成肺动脉高压，发展为肺心病。

2．发病机制

（1）肺动脉高压形成：

①缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛；

②慢支和支气管周围炎症累及肺小动脉，引起血管炎，致管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，产生肺动脉高压；

③肺气肿造成的肺泡内压增高，肺泡壁破裂损毁毛细血管网，使肺毛细血管床面积缩小；

④慢性缺氧继发红细胞增多，血容量增多，血液黏度增加等均使循环阻力增加，使肺动脉压力增高。

（2）心脏负荷增加、心肌受损：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥大。在肺动脉高压，早期尚能代偿，随病情进展，特别是在急性加重期超过右心负荷能力时，导致右心室扩大和右心室功能减退。

（3）其他器官的损害：缺氧、二氧化碳潴留除对心脏影响外，也可造成其他器官如脑、肾、肝、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官功能损害。

【临床表现】

1．肺心功能代偿期（包括缓解期）此期主要是慢支、肺气肿的表现。

（1）慢支、肺气肿的表现：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后感心悸、呼吸困难、乏力和劳动力下降。检查为桶状胸，两侧呼吸运动减弱，叩诊过清音，心浊音界常缩小或不易叩出，听诊两侧呼吸音减弱，可有干、湿性啰音，呼气延长，心音遥远。

（2）肺动脉高压体征：肺动脉瓣区第二心音亢进。

（3）右心室肥大体征：视诊可见剑突下心脏搏动，听诊三尖瓣区出现收缩期杂晋。

2．肺心功能失代偿期（急性发作期）此期主要表现为呼吸衰竭和右心衰竭，一般以呼吸衰竭为主。

（1）呼吸衰竭：肺心病多发生Ⅱ型呼吸衰竭。缺氧早期主要表现为心悸、胸闷、发绀等，当病情进一步发展，气体交换障碍更为严重，导致严重缺氧和二氧化碳潴留，可引起精神神经异常症状即肺性脑病，表现为表情淡漠、神志恍惚、烦躁、精神错乱、抽搐、嗜睡、昏迷等症状。体检可见球结膜充血水肿、皮肤潮红多汗、腱反射减弱或消失等。

（2）心力衰竭：以右心衰竭为主，少数可伴左心衰竭。

①症状：心悸、气促、上腹胀痛、食欲减退、恶心呕吐、尿量减少等。

②体征：

体循环淤血表现：颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，发绀明显；心脏体征：心率增快或心律失常，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，病情严重可出现舒张期奔马律等。当并左心室肥大并衰竭时，可有肺淤血或肺水肿的临床表现。

（3）其他：肺心病急性发作病情变化快，发生呼吸衰竭时，易并发酸碱失衡、电解质紊乱、肺性脑病、心律失常、肝肾功能损害、上消化道出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）等。由于感染、毒素、缺氧、二氧化碳潴留等引起全身各脏器损害，若病情无法控制，最终可导致多脏器功能衰竭综合征（MODS），直接威胁患者生命。

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