绒毛膜癌概述

绒毛膜癌概述

绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。其发病情况大约为0．0001％～0．36％，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。

在50年代，死亡率很高，近年来应用化学药物治疗，使绒癌的预后有了显著的改观。

自然流产简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病别名 4 疾病代码 5 疾病分类 6 疾病概述 7 疾病描述 8 症状体征 9 疾病病因 10 病理生理 11 诊断检查 12 鉴别诊断 13 治疗方案 14 并发症 15 预后及预防 16 流行病学 17 特别提示 附： 1 治疗自然流产的穴位 1 拼音 zì rán liú chǎn

2 英文参考 natural abortion

3 疾病别名 自发流产,自发性流产

4 疾病代码 ICD:O03

5 疾病分类 妇产科

6 疾病概述 自然流产(spontaneous?abortion)是指妊娠在28?周前自行终止，胎儿体重＜1000g?者。临床上将流产发生在孕12?周前者称为早期流产；发生在12?周后者称为晚期流产。自然流产是妇科常见的疾病，如果处理不及时，可能遗留生殖器官炎症、损伤，或因大出血危及孕妇健康，甚至威胁生命；此外，自然流产还易与某些妇科疾病相混淆，应注意鉴别。

1.症状

(1)停经：流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。

(2) *** 流血：在妊娠3?个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有 *** 流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。

(3)腹痛：早期流产开始 *** 流血后宫腔内存有血液，特别是血块， *** 子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在 *** 流血前即有腹痛。

7 疾病描述 自然流产(spontaneous?abortion)是指妊娠在28?周前自行终止，胎儿体重＜1000g?者。此定义是根据世界卫生组织1966?年规定的流产期限而制定。目前，关于流产的期限存在不少争议，有些国家将流产期限定为25?周，甚至20?周，因为在发达国家孕龄超过20?周，体重600～700g?的新生儿由于得到充分的治疗也有存活的机会。但目前根据国内的实际情况，仍将流产期限定为28?周前。

临床上将流产发生在孕12?周前者称为早期流产；发生在12?周后者称为晚期流产。自然流产是妇科常见的疾病，如果处理不及时，可能遗留生殖器官炎症、损伤，或因大出血危及孕妇健康，甚至威胁生命；此外，自然流产还易与某些妇科疾病相混淆，应注意鉴别。

8 症状体征 1.症状

(1)停经：流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。

(2) *** 流血：在妊娠3?个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有 *** 流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。

(3)腹痛：早期流产开始 *** 流血后宫腔内存有血液，特别是血块， *** 子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在 *** 流血前即有腹痛。

2.临床分型?根据临床发展过程不同，临床可以分为7?种类型。

(1)先兆流产(threatened?abortion)：是指妊娠物尚留宫腔内，但出现流产的临床症状，常见于早期妊娠， *** 出血不多，呈鲜红色，若积于 *** 较久，则呈褐色，多表现为点滴状，可持续数天或几周。腹痛症状可有可无，程度较轻，经安胎处理可继续妊娠。妇科检查：宫口闭合，羊膜囊未破，子宫体大小与停经月份相符。值得指出，有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关，如早产、低体重儿、围生儿死亡等。

(2)难免流产(inevitable?abortion)：是先兆流产的继续，妊娠难以持续，有流产的临床过程， *** 出血时间较长，出血量较多，而且有血块排出，阵发性下腹痛，或有羊水流出。妇科检查：宫口开大，羊膜囊突出或已破裂，见有胚胎组织阻塞于宫颈管中，甚至露见于宫颈外口。

(3)不全流产(inplete?abortion)：流产时胎儿及部分胎盘组织排出，部分胎盘或整个胎盘仍留置在宫腔内，称为不全流产。妊娠8?周前发生流产，胎儿胎盘成分多能同时排出；妊娠8～12?周时，胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜，流产物不易从子宫壁完全剥离，往往发生不全流产。由于宫腔内有胚胎组织残留，子宫不能很好地收缩，以致 *** 出血较多，时间较长，易引起宫内感染。妇科检查：宫口已扩张，不断有血性物外溢，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于 *** 内。子宫小于正常妊娠天数。

(4)完全流产(plete?abortion)：经过先兆流产和难免流产的过程，胎儿胎盘组织短时间内完全排出， *** 出血和腹痛停止，常常发生于妊娠8?周以前。妇科检查：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

(5)过期流产(missed?abortion)：又称稽留流产，系指胚胎死亡2?个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的确切原因尚不清楚，可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关；另外，与先兆流产过于积极保胎也有一定关系，有时胚胎实际上已死亡，却还使用黄体酮等保胎药物，抑制子宫收缩，以致胚胎稽留。

(6)习惯性流产(habitual?abortion)：连续3?次或3?次以上的自然流产称为习惯性流产，也有人将连续2?次或2?次以上者称为复发性自然流产(recurrentspontaneous?abortion)。发生率约占总妊娠数的1%，占自然流产数的15%。近年来，对习惯性流产的研究较多，主要集中在两个方面，一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究，二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。

(7)感染性流产(infected?abortion)：是指流产合并生殖系统感染。各种类型的流产均可并发感染，包括选择性或治疗性的人工流产，但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见。

9 疾病病因 导致自然流产的原因很多，可分为胚胎因素和母亲因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等；而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。

1.胚胎染色体异常

2.母亲因素

(1)夫妇染色体异常

(2)内分泌因素：

①黄体功能不良

②多囊卵巢

③高催乳素血症

④糖尿病

⑤甲状腺功能

3.生殖器官解剖因素

(1)子宫畸形

(2)Asherman?综合征

(3)宫颈功能不全

(4)其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境，导致流产。

4.生殖道感染

5.免疫因素

6.其他

(1)慢性消耗性疾病

(2)营养不良

(3)精神、心理因素

(4)吸烟、饮酒

(5)环境毒性物质：

①汞

②镉

③铅

④砷

⑤氯丁二烯

⑥乙烯基氯

⑦滴滴涕(dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT)

10 病理生理 在正常情况下，各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层，不被免疫系统识别；一旦暴露于机体免疫系统，即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质，激活血小板和促进凝血，导致血小板聚集，血栓形成；同时可直接造成血管内皮细胞损伤，加剧血栓形成，使胎盘循环发生局部血栓栓塞，胎盘梗死，胎死宫内，导致流产。近来的研究还发现，抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合，从而抑制滋养细胞功能，影响胎盘着床过程。

目前已知在这一免疫调节过程中，滋养细胞HLAG?抗原表达可能起著十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母体血清中，存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blocking?factors)?，?也称封闭抗体(blockingantibody)，以及免疫抑制因子，而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子，因此，使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。

11 诊断检查 诊断：

1.病史?确定有无停经史和反复发生的流产史。

2.临床表现?详细观察 *** 出血和腹痛的情况、 *** 分泌物的性状等。查体：有无贫血貌，血压、脉搏情况。妇科检查宫口开或未开，宫颈口和 *** 内有无妊娠产物自宫内排出，子宫大小与孕周是否相符。

3.辅助检查?B?超检查可根据宫内有无妊娠囊、有无胎心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在。也可确定不全流产及稽留流产。βHCG?定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。

实验室检查：

1.染色体异常?主要根据胚胎染色体和夫妇双方外周血染色体核型分析，以明确是胚胎的染色体异常，还是父源性或母源性的染色体异常。

2.内分泌功能检查?临床上主要根据患者月经周期情况、基础体温、全套性激素测定、子宫内膜活检以及甲状腺功能和血糖检测等，以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病。黄体功能不全的实验室诊断依据为：子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2?天或以上。

(1)孕激素：黄体期测定24?小时尿孕二醇，正常值为6～22μmol/24h?尿，小于下限者为黄体功能不全。黄体期血清孕二醇峰值为20.7～102.4nmol/L，低于16nmol/L?者为黄体功能不全。妊娠后孕激素水平持续升高，孕7?周为(76.4±23.7)nmol/L，8?周为(89.2±24.6)nmol/L，9～12?周为(18.6±40.6)nmol/L，13～16?周为(142.0±4.0)nmol/L。值得指出，孕酮测定个体差异较大，而且每天不同时间测定其值也存在变异，故测定值只能作为参考。孕激素水平低下易发生流产。有报道，孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感性和特异性均为88%。?Hahlin?等报道，83%的自然流产患者存在血清黄体酮值低，黄体酮水平低于31.2nmol/L?则提示胚胎已死亡。

(2)HCG：一般妊娠后8～9?天在母血中即可测出HCG，随着妊娠的进程，HCG逐渐升高，早孕期HCG?倍增时间为48?小时左右，孕8～10?周达高峰。血清βHCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。

(3)人胎盘催乳素(HPL)：HPL?分泌与胎盘功能密切相关。妊娠6～7?周时血清HPL?正常值为0.02mg/L，8～9?周为0.04mg/L。HPL?低水平常常是流产的先兆。

(4)宫颈黏液：如涂片中见到羊齿状结晶，提示预后不良。

(5) *** 细胞学检查： *** 涂片中见有绒毛合体细胞，流产的发生率几乎达到100%；因此，此法可以预测流产的转归，一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠。合体细胞在涂片上的特点是：细胞大小不等，胞质嗜堿性，含有不同数目的深染色细胞核，常被红细胞和白细胞包围。

(6)甲状腺素和血糖测定：甲状腺功能低下和亢进均易发生流产。核素测定游离T3?和T4?有助于孕期甲状腺功能的判断。正常空腹血糖值为5.9mmol/L，异常时应进一步做糖耐量试验，排除糖尿病。

3.感染有关检查?应包括弓形虫(TOXO)、巨细胞病毒(CMV)、沙眼衣原体(CT)、人支原体和解脲支原体(MH，UU)等的检查。

4.免疫检查

(1)自身免疫型复发性流产：患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型、生殖道感染、内分泌及生殖器官解剖等异常情况。自身抗体检测阳性。常有2?种情况：

①抗磷脂抗体(ACL,LCA)阳性；②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性。

(2)同种免疫型(不明原因性)习惯性流产：

①经染色体、解剖、内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常。

②各种自身抗体阴性。

③封闭抗体缺乏，微量淋巴细胞毒试验(LCT)阴性，单向混合淋巴细胞培养(MLC)＋抑制试验表明为增殖抑制明显降低。

其他辅助检查：B?超检查目前应用较为广泛，对流产的鉴别诊断和确定流产的类型的实际价值。一般妊娠5?周后宫腔内即可见到孕囊光环,为圆形或椭圆形的无回声区，有时由于着床过程中的少量出血，孕囊周围可见环形暗区，此为早孕双环征。孕6?周后可见胚芽声像，并出现心管搏动。孕8?周可见胎体活动，孕囊约占宫腔一半。孕9?周可见胎儿轮廓。10?周孕囊几乎占满整个宫腔。孕12?周胎儿出现完整形态。

12 鉴别诊断 1.输卵管妊娠

2.葡萄胎

3.功能失调性子宫出血

4.子宫肌瘤

5.妊娠合并宫颈糜烂或息肉出血

6.绒毛膜癌

7.妊娠黄体破裂

8.膜样月经

9.妊娠合并宫颈癌

10.宫颈妊娠

11.子宫肌瘤红色变性

13 治疗方案 除了完全流产一般无须特殊处理外，其他类型的流产应根据其临床情况做处理。

1.先兆流产

(1)先兆流产处理原则：

①向患者讲明先兆流产的原因，只有胚胎发育正常，保胎才有可能成功。

②若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。

③胚胎发育正常应针对原因积极保胎。

(2)常用安胎措施：

①休息镇静：患者应卧床休息，禁止性生活，精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静药，如苯巴比妥(鲁米那)0.03～0.06g，3?次/d。加强营养，保持大便通畅。

②应用黄体酮或HCG：黄体功能不足者，可用黄体酮20mg，每天或隔天肌注1?次，也可使用HCG?以促进孕酮合成，维持黄体功能，用法为1000U，每天肌注1?次，或2000U，隔天肌注1?次。

③其他药物：维生素E?为抗氧化剂，有利孕卵发育，每天100mg?口服。基础代谢率低者可以服用甲状腺素片，1?次/d，每次40mg。

④出血时间较长者，可选用无胎毒作用的抗生素，预防感染，如青霉素等。

2.难免流产?难免流产的处理原则为及早清宫。

(1)孕12?周内可行刮宫术或吸宫术，术前肌注缩宫素10U。

(2)孕12?周以上，可先静脉滴注缩宫素促使胚胎组织排出，出血多者可行刮宫术。

(3)出血多伴休克者，应在纠正休克的同时清宫。

(4)清宫术后应详细检查刮出物，注意胚胎组织是否完整，必要时做病理检查或胚胎染色体分析。

(5)术后应用抗生素预防感染。出血多者可使用肌注缩宫素以减少出血。

3.不全流产?不全流产的处理原则如下。

(1)一旦确诊，无合并感染者应立即清宫。

(2)出血多者并伴休克者，应在抗休克的同时行清宫术。

(3)出血时间短，量少或已停止，但是并发感染者，应在控制感染后再做清宫术。

(4)刮宫标本应送病理检查。

(5)术后常规使用抗生素。

4.完全流产?确诊为完全流产者，可不必处理。若不能明确诊断，应按不全流产处理，以再次刮宫为宜。

5.过期流产?处理较为困难。胚胎死亡后，胎盘溶解，产生的凝血活酶不断地进入母体血液循环，促进微血管内凝血，消耗大量的凝血因子。死亡的胚胎在体内停留越久，发生凝血功能障碍的可能性越大。故过期流产一经确诊就应当在做好各项检查及术前准备的条件下尽快排空宫腔。

6.习惯性流产?根据不同病因进行处理。

7.流产感染?如出血不多，应在抗生素控制感染后清宫；如出血多或给予大量抗生素未能控制感染，则可用卵圆钳夹出宫内容物。不宜用刮匙搔刮宫腔以免感染扩散。必要时可切除子宫。

14 并发症 1.大出血

2.感染

15 预后及预防 预后：先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否正常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制。对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形，流产是一种自然淘汰的选择过程；而对于非胚胎原因的流产，如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素，若能得以纠正，则预后良好。因此，先兆流产预后判断对临床处理有一定的指导意义。B?超检查对先兆流产的预后判断有很大的帮助。

预防：

实际上，绝大多数的流产是可以预防的，预防流产的发生要注意以下几方面。

1.怀孕的年龄要适当?早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产，怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退、染色体发生突变而造成流产，最佳的生育年龄一般在23～28?岁。

2.如果暂时没有怀孕的打算，应采取避孕措施，避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。

3.当流产发生后不要急于再次怀孕，应间隔半年以上，使子宫得到完全恢复，全身的气血得以充盛后再怀孕，否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生，欲速则不达。

4.怀孕前先到医院做体检，尤其是以往有流产史者，更应做全面检查，若发现有某方面的疾病，先进行治疗，待疾病治愈后再怀孕。有子宫畸形的有些可手术治疗，纠正畸形；有风疹病毒、弓形虫、单纯疱疹感染，应先治疗，待各项检查转阴后再怀孕；有黄体功能不足、甲状腺功能亢进、严重贫血、糖尿病等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算；宫颈裂伤者应先做子宫颈管修补手术；宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14～16?周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。

5.怀孕后避免接触有毒物质，如水银、铅、镉、DDT、放射线等，如工作环境须长期接触这些物质的，可申请调换工种；避免剧烈运动、登高、滑倒、站立过久、穿高跟鞋，避免粗暴的性生活；不要抽烟、喝酒；少吃或不吃煎炸、辛辣等 *** 性食物及海带、绿豆、薏米等过于寒凉的食物；保持良好的心态，避免紧张不安、焦虑、抑郁、过度兴奋等不良情绪 *** ，尽量不看太过 *** 的书籍、电视、电影和戏剧；同时家属应给予孕妇充分的理解、支持、鼓励及热情的帮助，使孕妇保持精神上的安宁和愉快。

6.怀孕前后应避免接触猫、狗、鸟等宠物，以免感染弓形虫；避免不洁 *** 而感染支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、淋病、梅毒等。

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16 流行病学 流产是人类生殖的自然淘汰过程。有人对年轻(20～29 岁)、健康育龄妇女的1000 个自然周期的妊娠结局做了统计，发现在全部妊娠中，约有28.7%是以自然流产而告终的，由于大部分流产发生在着床期和临床前期胚胎就停止发育，有时仅仅表现为月经延期或月经过多，患者和医师均难以识别。而在临床可以确认的妊娠中，至少有8.6%发生自然流产。

17 特别提示 早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产，怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退、染色体发生突变而造成流产，最佳的生育年龄一般在23～28?岁。如果暂时没有怀孕的打算，应采取避孕措施，避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。当流产发生后不要急于再次怀孕，应间隔半年以上，使子宫得到完全恢复，全身的气血得以充盛后再怀孕，否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生，欲速则不达。怀孕前先到医院做体检，尤其是以往有流产史者，更应做全面检查，若发现有某方面的疾病，先进行治疗，待疾病治愈后再怀孕。

治疗自然流产的穴位 盆腔

怎么治疗滋养细胞

　一、概述
　　妊娠滋养细胞疾病是由一组与妊娠相互关联的疾病组成，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤及绒癌。妊娠滋养细胞肿瘤主要继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于其它任何类型的妊娠。自50年代就有学者证实，大剂量甲氨喋呤能有效地治疗侵蚀性葡萄胎和绒癌，随后发现，应用一系列有效化疗药物之后，滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%～90%，使其最早成为少数可治愈的实体肿瘤之一。近年来，在遗传学、流行病学及诊断与治疗方面，对妊娠滋养细胞疾病的研究取得了长足的进展。
　　葡萄胎较常见于年龄极轻(＜17岁＝或年龄较大(近40岁与40年岁)的病人。在美国约为2000次妊娠中有一次.不知什么原因，亚洲国家的发病率为200个里有1个。80%以上的葡萄胎为良性，并自然退化。然而,15%~20%趋向于存留下去，2%~3%随后成为绒毛膜癌(约25000~50000个妊娠中有1个)。
　　二、病理
　　滋养细胞肿瘤的产生可跟随在自然流产，宫外孕或足月产后.葡萄胎是一个妊娠，其绒毛变成水泡状及滋养层的成分有增生.破坏性绒毛膜腺瘤(侵蚀性葡萄胎)是葡萄胎对子宫肌层的局部浸润。绒毛膜癌为一浸润性，往往是广泛转移的肿瘤，其由恶性滋养层细胞组成，而没有水泡状绒毛。胎盘部位滋养细胞肿瘤很少见，如中间性滋养层细胞，它们是足月妊娠后存留下来的。
　　三、症状
　　1、葡萄胎常见的表现为妊娠后10-16周内子宫快速增大,大于预计的妊娠月份。
　　2、阴道出血,缺乏胎动,无胎心音及严重的恶心与呕吐为常见。
　　3、排出葡萄样的水泡状组织提示此诊断,并由组织检查确认之。
　　4、盆腔超声检查对诊断有帮助.
　　5、人类绒毛膜促性腺激素(hCG)由增生的滋养层组织产生,血清hCGβ亚单位(β-hCG)水平高,则有助于诊断妊娠滋养细胞疾病。
　　6、部分性或完全性葡萄胎的并发症包括宫腔内感染,败血症,出血,妊高症及发展成持续性妊娠滋养细胞疾病。
　　7、胎盘部位的滋养细胞肿瘤,由于其在肌层内的位置,趋向于引起出血；它可浸润邻近的组织及偶尔转移至远处。
　　8、绒毛膜癌为高度恶性,通过静脉及淋巴系统,早期广泛转移
　　四、治疗
　　通常有手术治疗和化疗两种方法。
　　五、预后
　　妊娠性滋养细胞肿瘤来源于胎儿成分，含有父源成分、抗原性强，免疫排斥反应协同化疗的细胞毒效应曾被认为是该肿瘤对化疗有效的重要原因。虽然对免疫因素在滋养细胞肿瘤发病原因及对化疗反应方面进行了很多研究，然而采用父源性抗原成分对该肿瘤进行主动或被动免疫治疗还处于实验研究阶段，尚无临床应用的成功报道。但相信随着该疾病免疫方面的研究进展，免疫治疗也将发挥其重要作用。

葡萄胎的治疗及预后

葡萄胎
【概述】

为绒毛基质微血管消失，从而绒毛基质积液，形成大小不等泡，形似葡萄，故称为葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性怀部分性之分，大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者，则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40％病人有一定的水泡样变性，但不诊断为葡萄胎。

【诊断】

临床表现有闭经，多数在闭经二三个月时或个别更迟些时，出现阴道流血。血可多可少，呈间断性，多数情况下子宫大于停经月份也是可能的。子宫达四五个月妊娠大小时，不仅孕妇感觉不到胎动，触不到胎块，也听不到胎心。仔细检查阴道流血中，如发现有水泡状胎块，则可确诊。

B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎，即除有雪花光片外，还可能有胎儿及/或胎盘影像。B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。

hCG测定：hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。孕周（100天）后，hCG明显下降。在双（多）胎妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下，最高值达21万mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG，在孕14周后hCG值仍为高值，则诊断可更为明确。

葡萄排除8周以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随hCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。

近年来对各种形式的hCG分子结构及其意义的认识有了很大发展。Cole等指出，在正常妊娠和滋养细胞病人血中，至少有7种具有hCG免疫活性的分子。其为①天然hCG；②缺刻hCG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽联结缺失）；③酸性hCG；④β天然游离β亚基；⑤缺刻游离β亚基；⑥β核心片断和⑦血清β核心片断——蛋白复合物。已发现口中滋养细胞疾患者，hCG及其有关分子的量与质均有异常。Kardana等报告，由游离β亚基专一的免疫测定结果显示，在正常妊娠、葡萄胎和绒癌中，游离β亚基占总β亚基（hCG+游离β0之比例分别为1.3%,0.2%和25%。不同hCG的临床应用正在深入研究中。

免疫（羊红细胞凝集抑制试验等）测定法正常妊娠晨尿测hCG，最高浓度一般在16万IU/L以下，偶尔可达64万IU/L。诊断葡萄胎一般在50万～60万IU/L之间，且持续不下降。

目前很少用X线技术诊断葡萄胎。

【治疗措施】

一、清宫 因葡萄胎随时有大出血可能，故诊断确定后，应及时清除子宫内容物，一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中，子宫体逐渐缩小，变硬。吸出物中虽含血量较多，但大部为宫腔原有积血，故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐，应施行经腹剖宫取葡萄胎，认为这样可在直视下彻底清除，并能较好地止血。但在实践中，即使子宫胀大至七八个月妊娠大者，应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫，可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者，可在扩张宫颈后，钳夹葡萄胎。

第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。

往往患者经过清宫治疗，仍有子宫出血而就诊者，可根据当时情况处理。疑为葡萄胎不全流产（吸刮不全或有新的水泡状物产生），可慎重进行全面刮宫，如仍出血者，应考虑病变侵入宫壁，详见恶性葡萄胎及绒癌。

葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂，有不同的看法。反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。因此，在手术过程中，如子宫收缩良好，即不必常规应用宫缩剂，只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。

二、子宫切除 年龄在40岁以上，或经产妇子宫长大较速者，应劝告切除子宫，年轻的可考虑保留卵巢。子宫大于5个月妊娠者在切除之先，应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块，以利手术处理。

三、输血 贫血较重者应给予少量多次缓慢输血，并严密观察病人有无活动出血，待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时，应在清宫的同时，予以输血。

四、纠正电解质紊乱 长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱，应检查纠正。

五、控制感染 子宫长期出血，或经过反复不洁操作者，容易引起感染，表现为局部（子宫或附件）感染或败血症。应予足量抗炎药物；并积极纠正贫血和电解质紊乱。

六、化疗 对良性葡萄胎是否予以预防性化疗，目前尚无一致意见。据文献报道，葡萄胎做预防性化疗后其恶变率与对照组无大区别，或虽有些降低，但无足够病例经统计学处理证实有益。有不少学者试图从临床和病理检查找出一些恶变的高危因素，以便预测葡萄胎恶变。其为：①年龄有感于40；②子宫明显大于停经月份；③尿hCG免疫试验有感于107IU/L；④病人有咯血史；⑤病理组织检查增生程度已不列入易恶变的参数。故清宫组织DNA和RNA的FCM测定是预测恶变很好的客观指标。这样指导葡萄胎预防性用药针对性强。

【临床表现】

一、闭经 因葡萄系发生于孕卵的滋养层，故多有2～3个月或更长时间闭经。

二、阴道流血 为严重症状，是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2～3个月，多为断续性少量出血，但其间可有反复多次大流血，如仔细检查，有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫，除自阴道流出外，部分蓄积于子宫内；也可能一时完全蓄积于子宫内，从而闭经时间延长。

三、子宫增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，不少患者即因触及下腹包块（胀大子宫或黄素囊肿）而来就诊，但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况：①为绒毛水泡退变呈萎缩状，停止发展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡状胎块已排出，使子宫体缩小，形成葡萄胎不全流产。

四、腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内出血，刺激子宫收缩而疼痛，可轻可重。

五、妊娠中毒症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐，较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。

六、无胎儿可及 闭经8周前后，B超监测，未发现有胎囊、胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动，听不到胎心。B超扫描显示雪片样影像而无胎儿影像。

七、卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿，可经双合诊发现或更易经B超检查发现。

八、咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝，医生应主动询问有无此症状。

九、贫血和感染 反复出血而未及时治疗，必然导致贫血髣其相关症状，个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染，如阴道操作不洁或在流血期间性交，更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件，可导致败血症。

【并发症】

一、大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。

二、葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。

三、葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。于佩良等报告，1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、苏应宽皆有报道。目前发现后仍以实行化疗为好。

四、恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%～20%。详后。

五、卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术切除扭转的子宫附件。

【辅助检查】

B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎，即除有雪花光片外，还可能有胎儿及/或胎盘影象。B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。

hCG测定：hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。孕周（100天）后，hCG明显下降。在双（多）胎妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下，最高值达21万mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG，在孕14周后hCG值仍为高值，则诊断可更为明确。

葡萄排除8周以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随hCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。

【鉴别诊断】

一、流产 葡萄胎患者虽亦常表现流产现象，但其子宫往往大于同期的妊娠；且妊娠试验阳性，滴定度较高，故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期，则往往易与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。

二、羊水过多症 多发生在妊娠晚季期，急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期，可出现呼吸困难，无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难，但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征，不难鉴别。

三、子宫体肌瘤全并妊娠 子宫肌瘤在孕前查出者，不难鉴别。肌瘤合并妊娠一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。

四、双胎妊娠 单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似，妊娠试验滴定度亦高于正常，常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血，而葡萄胎常有，超声检查可确诊。

【复诊】

所有葡萄胎患者，皆应嘱告定期随诊，最好长期与医院取得联系，更重要是在2内定期复查，目的在于早期发现恶变，但有时也可能有残存的水泡状胎块。应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施。最初半年应每月复查一次。如发生不规则阴道流血、咯血、头痛或其他不适时，应立即到医院检查。

复查时除询问月经是否正常外，还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好，阴道、外阴有无紫蓝色结节，胸透（最好胸部拍片）有阴影存在。

妊娠试验在随诊中非常重要。葡萄胎完全清除后，约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者，应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。

妊娠试验已转阴，复诊中又转阳者，如非妊娠，应高度怀疑恶变。如原尿阳性，稀释试验已转阴性，复诊中稀释试验又转阳性，尤其是稀释度增高者，亦应高度怀疑恶变。

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