先天性、外伤性白内障手术时机选择有什么不同

先天性、外伤性白内障手术时机选择有什么不同

先天性白内障原则上应尽早做手术，术后在外界光线刺激下，可促进视网膜黄斑功能的发育。应争取在生出后２个月内手术，最迟不能超过３～４岁，一旦发现视力低于0.2时应立即手术。如超过６岁进行手术，常引起难以恢复的弱视。但对不完全性白内障仍有一定视力者，手术可推迟到５～６岁以后。

对于先天性白内障手术能否行人工晶体植入当根据具体情况而定。儿童人工晶体植入手术的目的是矫正视力、防止弱视、恢复融合功能及立体视觉。因此，手术前应认真检查视功能，视功能发育不良的患者应尽早手术治疗。但是，人工晶体植入术只是矫正儿童无晶状体眼的一种方法，而不是唯一的方法，２～３岁以下的儿童戴隐形眼镜仍是无晶体眼的首选方法。

因人工晶体植入后患眼没有调节功能，手术后虽获得较好的远视力，但是近视力(阅读视力)仍较差。这点对于发育期的视觉系统极为不利，对上学读书的儿童患者影响较大。

外伤性白内障晶体皮质在吸收过程中可刺激引起囊膜增生混浊，皮质引起的炎症反应可波及视网膜和视神经，虹膜粘连及新生血管可引起继发性青光眼而损害视功能，因而在伤后应及时治疗，以避免后期的并发症。外伤后晶体仅有局限性混浊者，不要急于做白内障手术，因难以判定损伤程度，可进一步观察。晶体皮质已全部混浊，皮质突出或游离到前房者，应尽早施行手术并尽可能完全清除晶体皮质。外伤后晶体全部混浊，皮质未进入前房者，应控制炎症反应，待外伤性虹膜睫状体炎稳定后即施行白内障手术。

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白内障到什么程度可以做手术？

手术是治疗白内障的有效方法。另外由于人工晶状体的发展，现在的屈光性白内障手术在治疗白内障的同时也能解决老花、散光等屈光问题，可谓一举多得。

过去认为，白内障要等到看不见东西，晶状体完全混浊才是手术的最好时机。这是因为传统的白内障囊内摘除术是要将混浊的晶状体完整取出。只有白内障成熟，悬韧带老化、易于断离，手术才会相对安全。近年来，显微手术来治疗白内障已经成熟，患者就不必等到白内障完全成熟再做手术了。

因为白内障现代囊外摘除加人工晶体置入术，必须保留晶状体的后囊膜以支撑人工晶体，还要求韧带有一定的坚韧性，因此手术时机就提前了。超声乳化术更是要求晶状体核较软，手术才更容易成功。白内障到了成熟期，晶状体核太硬，手术难度就提高了，手术后的反应和并发症也会增多。

过熟期的危害

皮质性白内障是老年性白内障最常见的类型，若始终不接受治疗，将依次经历初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。

过熟期时晶状体的囊膜可能发生破裂，液化的晶状体皮质溢出，易导致晶状体过敏性葡萄膜炎和晶状体溶解性青光眼。此外，由于晶状体悬韧带变性，可能发生晶状体脱位或移位，进一步引起继发性青光眼。因此，白内障不宜等到过熟才做手术。

此外，在眼科医生的实际临床工作中，白内障长得越熟，就越硬，那么术中所需要的能量和作用时间就越大，随之而来的手术风险和创伤也就越大。

把握手术时机

因为白内障有一定的手术适应证，所以早做不一定就好，但是也不能够拖延治疗的时间过长。

白内障最佳的手术时机需要根据患者的综合情况考虑，如患者全身情况、晶状体混浊程度、视力情况、患者工作性质对视力的要求等。一般情况下，当白内障患者的最佳矫正视力已低于0.3，在无特殊情况下，可考虑手术治疗。

另外，当老年性白内障由于晶状体膨胀，引起眼压升高，出现继发性青光眼时，要及时做手术治疗，因为青光眼高眼压可引起视神经损害，导致失明。

确诊为白内障后应定期去医院进行检查，选择合适的时间进行手术治疗。

需注意，白内障手术以后遵医嘱使用眼药水，保持眼睛卫生，如对光刺激敏感需佩戴墨镜，3个月之内不能用手用力揉眼睛，术后一周、半月、一月后都要到医院里定期复查。如果手术以后突然发现眼睛出现红、肿、痛以及视力下降的现象，建议赶紧到医院及时就诊，防止眼内炎的可能。

年龄是白内障的主要高危因素，但它并非老年人特有。除外伤性白内障、先天性白内障等特殊情况外，白内障也开始呈现年轻化趋势：如高度近视、青光眼等眼部病变患者，糖尿病、高血压、甲状腺功能减退等基础全身性疾病患者，长期使用激素或缩瞳剂以及长期接受紫外线照射等，都会促进白内障的发生，不容忽视。

先天性白内障和后天性白内障的不同区别

先天性白内障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐渐形成；后天性白内障则多发于中老年时期，由于晶体的老化而发生，有的年轻人也会因外伤、药物及中毒等原因而发生白内障，比例较少。

从白内障发病原因上看，先天性白内障多为遗传性疾病，有内生性与外生性两类，内生性者与胎儿发育障碍有关，外生性者是母体或胎儿的全身病变对晶状体造成损害所致；先天性白内障又分为前极白内障、后极白内障、绕核性白内障及全白内障。前两者无需治疗，后两者需行手术治疗，需要治疗时要及早。
后天性白内障则是出生后因全身疾病或局部眼病、营养代谢异常、中毒、变性及外伤等原因所致的晶状体混浊。可以分为六种，包括并发性白内障、外伤性白内障、代谢性白内障、放射性白内障、药物及中毒性白内障以及老年性白内障。
对于先天性白内障和后天性白内障，基本都是可以通过手术来治疗。目前最为先进的治疗方法为超声乳化术+人工晶体植入术，可以获得良好的术后视力。

轻微的外伤性白内障的治疗？

眼的机械性损伤（挫伤、穿孔伤），化学伤，电击伤和辐射均可引起晶体混浊，统称外伤性白内障。
1．挫伤性白内障 挫伤后，虹膜瞳孔缘色素印在晶体表面，相应部位的晶体囊下出现环形混浊，损伤前囊下晶体上皮时可引起局限性花斑样混浊，可静止不再发展或向纵深发展。可能合并有晶体半脱位或脱位
3．挫伤性白内障：由于间接通过房水的传导作用，引起晶体上皮层损伤，晶体囊膜踊裂或变性而致晶体混浊。晶体前囊可有色素环，是虹膜受挫伤时瞳孔缘色素脱落在晶体表面所致，称为Vossius环。此环可于数天后乍行消失，遗留囊膜下细小点状混浊，一般不影响视力
外伤性白内障
疾病概述
外伤性白内障（Traumatic Cataract）患者多见于儿童、青壮年男性和战士。常见的有三种类型，即钝挫伤、爆炸伤和眼球穿通伤所引起的白内障。
病因病理
晶体受伤特别是穿孔伤之后，房水由囊膜的破口进入晶体，晶体内水溶性蛋白，特别是γ-晶体蛋白大量丢失，谷胱甘肽显著减少，DNA合成以及细胞分裂减慢。晶体在受伤部位混浊之后，很快水化，形成液泡、水肿。混浊很快波及到晶体的周边部，最后导致整个晶体的混浊。
临床表现
（一）钝挫伤白内障
可因拳击或是球类和其它物体撞击眼球所致。挫伤性白内障有不同的临床表现，主要分为以下5类：
1.Vossius 环状混浊，在晶体表面有环状混浊，并有1mm宽的色素，这些混浊和色素斑可在数日后逐渐消失，但也可长期存在。
2.玫瑰花样白内障 由于晶体受到打击后，其纤维和缝的结构被破坏，液体向缝间和板层间移动，形成放射状混浊，如玫瑰花样。此型白内障可在伤后数小时或数周内发生，部分病人的混浊可以吸收；另外一些病人受伤后数年才发生，多为永久性的。30岁以下的病人，晶体混浊可保持多年不变，直至50岁以后混浊加重，视力逐渐减退。
3.点状白内障 许多细小混浊点位于上皮下，一般在受伤后经过一段时间才出现，很少进展，对视力影响不大。
4.板层白内障 因晶体囊膜完整性受到影响，渗透性改变，引起浅层皮质混浊。
5.全白内障 眼部受到较严重的挫伤能使晶体囊膜破裂，房水进入皮质内，晶体可在短时间内完全混浊，经过一段时间后，皮质可以吸收。
眼受挫伤后除了外伤性白内障，还可同时伴有前房出血，前房角后退，晶状体脱位或移位，眼压升高以及眼底改变，加重视力障碍。
（二）穿通伤引起的白内障
成人的穿通伤白内障多见于车工和钳工，有铁异物穿进眼球；儿童的穿通伤性白内障多见于刀剪和玩具刺伤。白内障可为局限的混浊，也可静止不再发展；但多数是晶体囊膜破裂后，房水进入皮质引起晶体很快混浊，可同时伴发虹膜睫状体炎，继发性青光眼及眼内感染。
（三）爆炸伤引起的白内障
矿工因采矿时的爆炸、儿童眼部的爆竹伤、均可造成类似于穿通伤性白内障，一般情况下眼组织的损害均较严重。
外伤性白内障的发生与伤害的程度有关。如果瞳孔区晶体受伤，视力减退很快发生；位于虹膜后的晶体外伤，发生视力下降的时间就较慢；囊膜广泛破坏，除视力障碍以外，还伴有眼前节明显炎症或继发性青光眼。在检查外伤性白内障病人时，必须高度注意有无眼内异物。有时巩膜的伤口不易发现而造成误诊。
（四）晶体铁锈沉着症
铁是最常见的眼内异物，在晶体内的异物可形成局限性白内障。如果铁异物很小，可在晶体内存在多年而无明显的反应。铁在眼内能氧化，并逐渐在眼内扩散，形成眼球铁锈沉着症。包括角膜、虹膜、晶状体、视网膜的铁锈沉着，最终导致失明。眼球的铁锈沉着与眼内异物的大小和位置有关，较大的和眼后部铁异物容易向眼后节游移。
初期晶体前囊下有细小棕黄色小点，后期在前囊下有棕色的铁锈斑，初期必须扩大瞳孔后始可查见。晚期晶体纤维变性，逐渐发展为全白内障。最终晶体卷缩，或者由于悬韧带变性造成晶体脱位。铁锈沉着症之所以有白内障发生，是由于晶体上皮细胞吸收铁后变性，新的纤维生长受阻。此时即便摘除白内障，视力也不能很快恢复。
（五）晶体铜质沉着症
若含铜量多于85%，对眼组织有很明显的损害。纯铜可以引起眼的化脓性改变。在晶体内的铜异物造成的白内障，在前房内可引起虹膜睫状体炎，在后极部可对视神经、视网膜和脉络膜造成损害。铜离子沉着在眼内各组织即为铜锈症，沉积在角膜后弹力层可有蓝绿色的环（Kayser-Fleisher环）。虹膜变淡绿色，玻璃体内有多色彩小体，视网膜有绿色素。晶体因铜沉积而发生葵花样白内障，在瞳孔区有彩虹样改变，晶体表面如天鹅绒样。晶体后囊如绿鲨草。葵花样白内障对视力的影响不很严重。如果发现晶体内有铜异物，必须尽快取出。因为即便有组织将异物包绕，也会引起眼组织的坏死，造成失明。这是与晶体内铁异物不同之处。

外伤性白内障
[ 概述]
眼球的机械伤（挫伤、穿孔伤）化学伤、电击伤和辐射伤均可引起晶状体混浊，统称为外伤性白内障。
[ 症状体症]
1.挫伤性白内障晶状体囊膜破裂，晶状体全混浊或局限混浊；晶状体前囊可出现色素环状混浊，相应部位晶状体囊下可出环形混浊。
2.穿孔性外伤性白内障晶状体囊膜有破口。破口大而深者，则晶状体全部混浊；混浊皮质突入前房可继发色素膜炎或青光眼。
3.辐射性白内障红外线性白内障可表现为后极部皮质外层的金黄色网状混浊，逐渐形成边缘不规则的盘形混浊，并向皮质伸展或发展为板层混浊，最后形成完全性白内障；X线、射线及中子所致白内障开始时晶状体后囊出现颗粒混浊，后皮质有空泡，前后双层混浊在边缘融合形成环形，前囊下也可有点、线状混浊与空泡，逐渐发展为完全混浊，微波性白内障晶状体皮质出现点状混浊。
4.电击性白内障触电者常为单侧，雷击伤者多为双侧；触电伤时为晶状体前囊下皮质混浊，雷电伤时前后囊下皮质均可发生混浊；多数病例混浊静止不发展，但也可渐发展为完全性白内障。
[ 诊断依据]
1.有眼部外伤史和相应的临床改变；
2.常有视力减退，逐步或突然视力下降；
3.晶状体混浊呈局限性或弥漫性，有时可见前囊膜破口及散入前房的混浊皮质，亦可引起鸥葡萄膜炎、继发性青光眼等并发症。
[ 治疗原则]
1.局限性混浊对视力影响不大者，可以观察或用药物治疗。
2.晶状体皮质突入前房，应尽早手术，应用皮质类固醇，消炎痛及降眼压药物，使炎症反应减轻。眼压不能控制或白内障，治疗后炎症不减轻，眼压不能控制或皮质与角膜接触者，应及时将白内障摘除。
3.晶状体完全混浊，光定位与色觉正常者，应做白内障摘除术。
4.单眼白内障手术尽可能做人工晶状体植入术。
[ 疗效评价]
1.治愈：伤口愈合，混浊晶状体基本消除或仅少量残留，无明显刺激症状，无严重并发症，视力增进。
2.好转：有手术并发症，视力部分恢复。
3.未愈：有严重手术并发症，视力末恢复或失明。
[ 专家提示]
外伤性白内障是由各种眼外伤引起。要加强防护措施，增强安全意识，以减少职业性外伤。教育小孩不要玩弄尖锐器具或投掷石块，严禁烟花爆竹。本病重在预防，防护工作做得好，完全可以避免发生。有穿孔伤的白内障应积极抗炎治疗，静滴抗菌素和激素，并及时行伤口清创缝合术和白内障手术。

先天性白内障可否动手术治好

白内障的手术治疗

手术治疗是目前治疗白内障的有效手段。手术基本方式是摘除混浊的晶体。

白内障手术的目的主要是增视；消除因白内障诱发的病变如晶体过敏性葡萄膜炎，晶体溶解性青光眼；为治疗其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介质。

1．白内障手术的术前检查和适应症

白内障术式的选择应根据病人的全身情况，眼部情况和技术，设备条件而定。术前要做全身检查。对于患有心血管疾病的病人应先控制病情后再作手术；有条件时可在术中心电监护，以保证手术的安全。对有糖尿病的病人，应先控制血糖，术前应用抗菌素以防感染。在全身或局部有急慢性炎症病变时应先予治疗。对于同时有眼部疾患者应慎重决定手术时机．方式或次序。例如，有慢性泪囊炎者应先行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术，对于有青光眼者可考虑作青光眼．白内障联合手术。

术前眼部检查应包括视功能（光觉．光定位．色觉）．眼的常规裂隙灯检查．眼压测定。对可疑有眼底病变，可作视电生理检查、眼的B超检查、黄斑功能检查等。对于曾做过眼手术者根据需要可做角膜内皮细胞计数测定。

术前可根据以上检查，大致评价待手术眼的条件，估计术后视功能恢复情况，并为术中可能出现的并发症和危险因素做好准备。

白内障手术时机没有特别的规定。以往认为白内障成熟后方可手术，但随着手术技术的发展，未成熟白内障亦可手术治疗。对于那些视力要求高的核性白内障病人，视力在0.3或0.5以上也可安排手术。

白内障手术的适应证可为：①单眼或双眼近成熟期白内障；②后囊下混浊，视力不到0.3；③晶体脱位及半脱位；④高度近视的未成熟白内障；⑤儿童期先天性白内障或外伤性白内障；⑥眼内炎症控制后的白内障；⑦影响眼压和眼内结构的外伤性白内障等。

白内障手术类型

（1）现代白内障囊外摘除术（extracapsluar cataract extraction） 其含义是指在同轴光照明下的显微手术。基本的手术方式是刺破并撕去前囊中央部分，将晶体核娩出，用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶体后囊和周边的前囊。

白内障外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊，便于植入和固定人工晶体，适合于成年人核性白内障。目前在发达地区，囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式。缺点是部分病人在术后1～5年内因后囊混浊影响视力，需再行后囊切开术。

（2）白内障囊内摘除术（intracapsular cataract extraction） 是指离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术。适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者。术中可用特殊的囊镊夹住晶体前囊或经冷冻头与晶体冻结粘连在晶体前囊将晶体摘除切口外。

由于术后失去了晶体的支撑作用，玻璃体动度增大，手术后的并发症较多，不易植入后房型人工晶体。目前已较少做这种手术。但在不发达地区，多数医院尚不具备显微手术条件，囊内手术仍是主要的白内障术式。对条件较好的囊内摘除术后无晶体眼，可行透巩膜的人工晶体缝线固定术。

（3）白内障吸出术（aspiration of cataract） 是指将晶体前囊刺破后抽吸出混浊的核和皮质的一种囊外术式。主要用于硬核的先天性白内障和软性白内障。近年这一手术已演化为晶体切除术。

（4）白内障超声乳化术（phacoemulsification） 是一种囊外摘除术式。基本方法是在角巩膜缘做一3mm小切口，伸入超声粉碎器将晶体核粉碎后抽吸出来，适用于核为中等硬度的白内障，超声乳化未操作复杂，价格昂贵。

（5）晶体囊膜切开或切除术 是指将混浊的后囊以及附着的皮质中央切开达到透光目的。主要适用于先天性白内障或后发性白内障。可应用YAG激光行后囊切开术或膜切开术。

（6）光学虹膜切除术 以往对于先天性核性白内障多采用鼻下方节段性虹膜切除术。利用周边部透明晶体透光，增进视力。由于光线来自视轴外区，成像质量较差。手术后矫正视力多不满意。手术还破坏了虹膜的屏障作用，为以后的手术和光学矫正带来困难。目前已不主张做这种手术。

三、白内障摘除术后视力的恢复和矫正

摘除了晶体的眼称为无晶体眼（aphakia）。无晶体眼的屈光力明显减弱，相当于+10一+12D的高度远视，而且丧失了调节功能，只有借助光学方法可恢复视力。常用的光学矫正方法有3种；配戴眼镜、配戴角膜接触镜和植入人工晶体。此外，还有角膜表层镜片术等。

原为正视眼者，白内障术后需配戴+10～+12D的无晶体眼镜，看近再增加+3～+4D。戴眼镜安全方便，但眼镜会使物象放大25～30%，单眼戴镜会因双眼物象大小不一而产生复视，视野缩小。单眼术后无法配戴，一般只用于双眼白内障术后或为儿童单眼白内障术后之用。

配戴角膜接触镜的光学效果较好。接触镜与角膜及两者之间的泪液形成了新的屈光系统，屈光力大小取决于接触镜前表面的曲率。接触镜物象放大率约为5～7%，一般人可以耐受而不出现复视，而且无视野缩小。但戴接触镜需要一定的技术和良好的卫生习惯，又受到某些职业条件的限制，儿童及老年人配戴不便，也不适合某些粉尘较大的职业人员，戴接触镜可能引起一系列的角膜并发症，其应用范围受到一定限制。

人工晶体植入（intraocular lens implantation） 是近20年来发达地区普遍采用的一种无晶体眼光学矫正方法。从理论上讲，在原晶体位置放置人工晶体最符合眼的解剖和生理光学要求。主要优点是，放大率低于2%，不会出现双眼不等视；光学成像质量较高，分辨力高于眼镜和接触镜，不会产生视野缩小，接近眼的旋转中心，相对稳定，不会产生三棱镜效果，并发症少。

人工晶体依放在眼内部位分为前房型、虹膜固定型和后房型，前两种类型在人工晶体发展初期曾起到一定作用，但因较多的角膜、虹膜并发症而不再使用。

后房型人工晶体主要由两部分组成：一个直径为6～7mm 的透明光学部分起屈光作用，多用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成。另有2个C型或J型支撑襻，固定在光学部分的边缘，依靠自身的弹性，固定于睫状沟或囊袋内，使光学部分保持在瞳孔区。近年来还有一些其他材料和类型的人工晶体在临床上应用。

人工晶体植入方法：通常在白内障囊外摘除术后同期进行，也可二期植入。植入手术必须在手术显微镜下进行。先将人工晶体下襻送入前房，然后送入光学部分，待两部分进入瞳孔区后，略将下襻向下倾斜进入后房晶体囊袋内，待晶体大部分到位后，再将上襻通过切口送入后房中，轻轻顺时针旋转即可使人工晶体准确到位。

人工晶体手术的主要缺点是因手术造成的并发症，一般讲这些并发症相对较轻，对视力影响不大。

角膜表层镜片术 是近年兴起的一种光学矫正方法。与以上三种方法不同，角膜表层镜片术是将角膜上皮刮除，在角膜表面缝上一个经过精密计算后切削加工的同种异体角膜片，使角膜的屈率增加而达到光矫正目的。与眼内植入人工晶体相比，该手术相对比较安全，可以再次手术，有可能成为今后儿童无晶体眼的主要光学矫正方法之一。

附：晶体脱位

晶体的主要疾病是晶体混浊即白内障。此外尚有晶体脱位及晶体缺如。

晶体依靠悬韧带与睫状体相连接，悬吊在房水中。由于外伤或手术造成悬韧带断裂，先天性悬韧带发育不完全或因眼内病变而导致悬韧带溶解均可引起晶状体位置改变，此时称作晶体脱位或半脱位（luxation of subluxation of the lens）

脱位晶体的位置因悬韧带断裂部位、范围不同而不同。局限性的部分悬韧带断裂可引起晶体向对侧移位；悬韧带大部分断裂，晶体可脱位于玻璃体内，在瞳孔散大时可脱入前房，在有角巩膜缘裂伤时，晶体可从伤口脱出，位于结膜下方。

晶体脱位可出现以下症状和体征：①视力突然下降；②随身体运动，物象有明显的晃动；③单眼复视；④前房加深；⑤虹膜震颤；⑥晶体位于前房内可引起继发性青光眼和角膜损害。

治疗原则，轻度晶体脱位若无症状可暂不处理。若脱位明显或有明显并发症如眼压升高，角膜内皮损伤以及晶体溶解性葡萄膜炎，应尽早手术，摘除晶体

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