颌血部间隙感染的治疗与护理

颌血部间隙感染的治疗与护理

(一)中医疗法

1．辩证施治

(1)炎症的早期可内服黄连解毒汤、消痈汤、五味消毒饮等；外敷如意金黄散。早期治疗主要是清热解毒，消肿止痛。

(2)脓肿形成后，治疗除清热解毒外，还要加用透脓、益气养胃的药。可内服透脓汤，外敷拔毒膏。

(3)脓肿破溃后应调补脾胃，养阴补气血可内服四君子汤、八珍汤。外敷化腐丹，有肉芽组织生长时，可敷用桃红生肌膏以促其愈合。

2．针灸治疗

(1)体针主穴：合谷、内庭。配穴：足三里、颊车、外关、曲池。以泻法针刺。

(2)耳针：迭口颌、下颌、屏尖、神门、胃、肾上腺等穴，强刺激。

3．单验方

将鲜刘寄奴与红糖适量捣如泥，外敷患处。用于颌血部蜂窝组织炎张口受限、吞咽困难者。

(二)西医疗法

1．一般治疗

患者应适当地休息，减少炎症部位的运动，保持水电解质平衡。注意加强营养，同时应给予适当的对症处理。

2．药物治疗

(1)合理地应用抗生素，首次就诊者可根据经验选用敏感的广谱抗菌素。

(2)应尽早检测出感染的病原菌，及时有效地调整抗菌药物的应用。对疑为败血症者，还应在应用抗菌药前做细菌培养和药敏试验。

(3)尽量避免在炎症区局部用抗菌药，减少耐药菌株的产生。

(4)对重症患者，应合理地联合使用抗菌素。

3．手术治疗

脓肿形成后，应尽早切开引流。炎症控制后，应及时清除病灶，如拔除病灶牙。

[护理]

1．宜食富有营养易嚼食品，或半流饮食，忌食鱼腥鲜发辛辣之品。

2．卧床休息。面部危险三角区感染，切不可挤压。

[预防]

1．坚持早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔的卫生。

2．对龋病、牙周病应及早治疗，以预防和减少口腔颌面部牙源性感染的发生。

口腔医师实践技能病例分析下颌骨骨髓炎

口腔医师实践技能病例分析下颌骨骨髓炎

　　下颌骨骨髓炎是指因细菌感染或理化因素作用所引起的下颌骨炎性病变，其含义并不单纯局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。根据临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。

　　(一)化脓性下颌骨骨髓炎

　　[概述]

　　多发生于青壮年，一般以16—30岁发生率。男性多于女性，约为2：1.该病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌。下颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性下颌骨骨髓炎分为两种类型：中央性下颌骨骨髓炎和边缘性下颌骨骨髓炎。

　　中央性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。

　　边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在间隙感染基础上发生，以下颌升支及下颌角为好发部位。

　　[诊断要点]

　　1.急性下颌骨骨髓炎

　　(1)主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振;白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多;局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。

　　(2)病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。

　　(3)患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。

　　2　慢性下颌骨骨髓炎

　　(1)主要诊断依据是瘘道形成和溢脓;死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片，检查可触知骨面粗糙。

　　(2)全身症状轻，体温正常或稍有低热;全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红;口腔内或面颊部可出现多数瘘孑L溢脓，肿胀区牙松动。

　　(3)发病2—4周后进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成;后者主要表现为骨膜反应性增生。

　　3.急性边缘性骨髓炎

　　早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，才发现骨面粗糙，经x线摄片检查后才予确诊。

　　[鉴别诊断及其依据]

　　1.中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别

　　鉴别要点中央性骨髓炎边缘性骨髓炎

　　感染来源以龋病继发病、牙周炎，根尖周炎为主以下颌智齿冠周炎为主

　　感染途径先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨

　　临床表现可为局限性，多为弥漫性多为弥漫性 局限性少见

　　患牙松动骨髓累及多数牙松动，牙周有时显松动骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动

　　病变部位多在颌骨体，也可涉及下颌支多发生在下颌角或下颌支，很少波及颌骨体

　　X线片示慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显界限

　　2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别;下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤和纤维骨瘤等相鉴别;下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。

　　[治疗原则]

　　1.急性下颌骨骨髓炎的治疗

　　急性下颌骨骨髓炎的治疗原则，与一般急性炎症相同，但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

　　(1)抗感染治疗及全身支持疗法 给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，并注意全身必要的支持疗法。

　　(2)外科治疗 目的是引流排脓及去除病灶。一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从颌下切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。

　　2.慢性颌骨骨髓炎的治疗

　　颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须用手术去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。

　　(1)慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨为主。

　　(2)慢性边缘性骨髓炎 以刮除浅表性死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主。

　　(3)术中注意事项 ①彻底清除死骨及炎性肉芽组织直至骨面光滑为止，儿童病员手术中还应注意勿损伤健康恒牙胚，如牙胚已感染化脓，也应同时去除;②上颌骨手术中如发现病变波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术;③下颌骨手术应注意勿损伤下牙槽神经;④尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构;⑤分散的多病灶要仔细地一一刮除;⑥边缘性颌骨骨髓炎术中应注意乙状切迹、髁状突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留;⑦牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙;⑧修整锐利的骨缘，使其成平坦的碟形，以利消除死腔;⑨如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，下鼻道开窗引流。

　　(二)放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎)

　　[概述]

　　头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。其发生与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护，特别是照射剂量或分次照射方案等均有一定关系。一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因素。口腔组织对射平线平均耐受量为6——8周内给予60——80Gy。

　　[诊断要点]

　　1.患者有接受放射治疗史。

　　2.病程发展缓慢，多在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。

　　3.发病初期呈。持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，导致牙槽骨、颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后露出骨面的部位长期溢脓，久治不愈。死骨分离速度慢，与正常骨常常界限不清。

　　4.口腔颌面部软组织易因感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。

　　5.病员全身呈慢性消耗衰竭，常表现为消瘦和贫血。牙颈部放射性龋较多见，常形成猖獗龋。

　　6.X线表现 颌骨骨质不规则破坏，边界·不清。可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离。骨膜反应少见。

　　[治疗原则]

　　本病与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，且为慢性进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。

　　1.全身治疗 应用抗菌药物控制感染，疼痛剧烈时对症给予镇痛剂止痛。同时积极增强营养，必要时输血或高压氧等治疗，以待死骨分离。

　　2.局部治疗 死骨未分离前，为控制感染，每天应用低浓度过氧化氢液或抗生素液冲洗;对已外露死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激。死骨已分离后，应予摘除。并将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，以防病变复发。

　　目前多主张一旦确定为放射性颌骨坏死，布必等待死骨完全分离，即可在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果。

　　3.放射性颌骨坏死的预防 放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。主要预防措施如下：

　　(1)注意掌握放疗的适应证、剂量和防护。

　　(2)放疗前常规行口腔洁治，去除金属义齿及金属充填物，并处理病灶牙。

　　(3)放疗中发现口腔溃疡应及时治疗，加强口腔护理。局部应用氟化物预防放射后继发龋。

　　(4)放疗后3年内避免拔牙和其他损伤;一旦发生牙源性炎症而必须手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，手术前后使用有效抗生素。

　　[病例分析]

　　某患者，男，27岁。左下颌肿痛伴发热5天。

　　病史：7天前患者左下后牙出现持续性纯痛，逐渐加重，后发展为剧烈跳痛;5天前左下颌突然肿胀，疼痛更加剧烈，并向同侧耳颞部放射。经当地卫生院连续4天抗菌治疗(静脉滴注青霉素)，未见好转，局部疼痛和肿胀更加明显，并有吞咽痛及开口轻度受限。患者体温升高，食欲减退，精神疲惫。

　　既往史：左下后牙反复疼痛史1年;每次发作时，均可经抗生素治疗后好转。

　　检查：患者急性痛苦面容，体温38.6t.左颌面部肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，皮温增高，肤色发红，有波动感。开口度3cm。

　　龈及前庭沟黏膜充血水肿，龈袋内有脓液。口底黏膜充血水肿，舌运动轻度受限。

　　实验室检查：血红蛋白12.0g几，白细胞15.0X10几，中性粒细胞90%。

　　据此，请你：①作出诊断。②拟定治疗计划。

　　1.诊断 左下颌骨急性中央性颌骨骨髓炎。

　　诊断依据：患者全身发热、疲惫、食欲不振;白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多;局部剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血;病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。

　　2.治疗计划

　　治疗原则是，采取积极有效的全身治疗，控制感染的发展，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

　　(1)药物治疗 根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。

　　(2)外科治疗 及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液排出，防止向骨髓腔内扩散，减轻疼痛。

　　3.注意事项

　　(1)如经拔牙，症状也不减轻时，则可凿去部分骨外板，以敞开骨髓腔充分排脓，迅速解除疼痛。

　　(2)如颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时，可根据脓肿部位先从颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。

　　[思考题]

　　1.试述急性下颌骨骨髓炎的诊断要点。

　　2.试述慢性下颌骨骨髓炎的诊断要点。

　　3.试述放射性颌骨骨髓炎的诊断要点。

　　4.试述中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点。

　　5.试述急性下颌骨骨髓炎的治疗原则。

　　6.试述慢性颌骨骨髓炎的治疗原则。

　　7.试述放射性颌骨骨髓炎的治疗原则。

　　8.试述放射性颌骨骨髓炎的预防措施

咬肌的间隙感染

咬肌间隙感染是指咬肌间隙的化脓性感染，主要临床表现是以嚼肌为中心的急性炎性红肿、跳痛、压痛。 咬肌间隙masseteric space的前界为咬肌前缘与颊肌；后界为下颌支后缘及腮腺组织；上达颧弓下缘；下抵下颌骨下缘；内侧界为下颌支的外面；外侧界为咬肌及腮腺的深面。此间隙的前方紧邻下牙槽的第三磨牙，在智齿冠周炎、牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎时，可扩散至此间隙。
此间隙的感染向前可扩至颊间隙；向上绕过下颌切迹可扩散至翼颌间隙和颞下窝；经颧弓深侧可至颞窝；向下可扩散至颌下间隙，甚至向后下可扩散至腮腺，导致腮腺脓肿。 1.病史 有急性化脓性下颌智齿冠周炎史。
2.临床表现 以嚼肌为中心的急性炎性红肿、跳痛、压痛，红肿范围上方超过颧弓，下方达颌下，前到颊部，后至颌后区。深压迫有凹陷性水肿，不易扪到波动感，有严重开口受限。用粗针从红肿中心穿刺，当针尖达骨面时回抽并缓慢退针即可抽到少许粘稠脓液。病人高烧。白细胞总数增高，中性白细胞比例增大。 1.局部有炎症或肿瘤者
2.高血压、心脏病、糖尿病等患者，有传染性疾病、血液病、麻醉药物过敏、瘢痕增生体质等患者。

都是腮腺炎惹的祸？

　　参考资料：
　　慢性复发性腮腺炎有什么临床表现？
　　慢性复发性腮腺炎又称慢性化脓性腮腺炎，多为双侧受累，在临床上经常见到。病员一般无全身症状，常不明确发病时间，多因腮腺反复肿胀疼痛而就诊。病员可有腮腺区持续轻微疼痛不适及口干、口臭等症状。晨间起床时觉腺体部胀痛，有时自觉有粘稠而有咸味的液体从导管口突然流出，局部随感轻快。慢性复发性腮腺炎的常见症状是阻塞症状。进食或看见食物时，尤其是酸性食物，唾液分泌量增加，由于唾液排出受阻，腮腺肿大疼痛；停食后，因唾液逐渐排出，肿胀又逐渐消失。检查可见导管口轻微发红，压迫腺体可从管口流出混浊的“雪花样”唾液，或粘稠蛋清样唾液，甚至为粘液栓子，腮腺轻微肿胀或正常，病程较久者扪诊腺体有硬韧感，腮腺导管呈粗硬索条状。值得注意的是，儿童复发性腮腺炎有自愈倾向，不少人认为本病是由于先天发育不全所致。

　　怎样治疗慢性复发性腮腺炎？
　　慢性复发性腮腺炎的治疗比较困难，常常采用综合疗法。成人和儿童发生的慢性复发性腮腺炎，在转归上有显著不同，故治疗方法也不一样。儿童发生复方腮腺炎后，要多饮水，每天按摩腺体帮助排唾，保持口腔卫生，每天可用洗必泰液，或浓绿茶或黄芩适量煎水漱口。若有急性炎症表现则可应用抗生素，如青霉素、新诺明等。成年人慢性复发性腮腺炎的基本治疗原则相同，但治疗效果并不理想。如能发现致病因素，则对症治疗。如由涎石引起的，则可先行涎石摘除术；如因导管口狭窄引起的，可行腮腺导管口扩大术。中药对慢性复发性腮腺炎有一定疗效。常用方剂有：复元活血汤、仙方活命饮、甘露消毒丹、五味消毒饮等。此外，采用超短波、红外线等理疗方法对慢性复发性腮腺炎也有一定效果。如果上述方法都无效果，可以向导管注入药物，如碘化油、田基黄、各类抗生素等，使用抗生素前，最好作药敏试验，选用最敏感的药物直接从导管保留灌注。若保守疗法无效，可考虑手术结扎腮腺导管。手术前可使用抗生素反复冲洗腮腺导管系统，使粘液脓性分泌物明显减少或停止。导管结扎术后可口服阿托品，以减少唾液分泌，并加压包扎腮腺区，使腮腺萎缩。
　　在各种方法均失败时，可行保存面神经的腮腺腺叶切除术。手术中应将腺组织尽可能全部摘除，并将腮腺导管完全切除，否则残存导管段，术后可能形成潴留脓肿。

　　急性化脓性腮腺炎是怎样发生的，怎样预防急性化脓性腮腺炎?
　　发生急性化脓性腮腺炎发病的基本因素是机体严重脱水，导致唾液分泌减少或停止，这样涎腺导管系统缺乏唾液的机械冲洗，涎腺本身的抗感染能力下降，在患者全身抵抗力低下的情况下，口腔内以金黄色葡萄球菌为主的致病菌即经腮腺导管口逆行感染，引起急性化脓性腮腺炎。唾液减少可见于腹部胃肠外科手术后，不能经口腔进食、补液不足时，也可因长期或过量服用利尿剂、抗胆碱剂等药物引起。此外，腮腺区的创伤和邻近组织急性炎症扩散，也可导致急性化脓性腮腺炎，如腮腺区化脓性淋巴结炎破溃扩展波及腮腺。
　　由于急性化脓性腮腺炎主要是逆行感染，因此，保持口腔清洁卫生，是预防其发病的重要环节。每天早晚刷牙，饭后漱口，必要时应做牙周洁治术。一些体质虚弱、长期卧床、高热或禁食的患者常可发生脱水，更应加强口腔护理（如认真刷牙、常用洗必泰溶液嗽口等），保持体液平衡，加强营养及抗感染治疗。患者在进行大手术后，特别是腹腔手术，涎腺可发生反射性功能降低或停止。医生应该想到患者有发生急性化脓性腮腺炎的可能性，并加强手术前后处理，维持患者正常出入量及体液平衡，纠正机体缺水和电解质紊乱，必要时输少量新鲜血液以增强机体抵抗力。采取上述预防措施，可以有效地避免急性化脓性腮腺炎的发生。

　　急性化脓性腮腺炎应与哪些疾病相鉴别？
　　急性化脓性腮腺炎的诊断主要依据病史和临床检查，腮腺常单侧受累，导管口红肿，按摩腮腺时有脓溢出，肿胀以耳垂为中心，伴自发性跳痛。因全身状况衰竭或腹部手术后发生的急性化脓性腮腺炎，诊断并不困难。而在一般情况下发生的急性化脓性腮腺炎，应注意与咬肌间隙感染、腮腺区淋巴结炎、流行性腮腺炎相鉴别。
　　咬肌间隙感染是下颌智齿冠周炎常见的并发症，有牙龈肿胀史。有些病例开始即呈咬肌间隙感染表现而无牙痛，非常类似急性化脓性腮腺炎。但咬肌间隙感染的肿胀中心及压痛点在下颌角部，常伴有张口受限，腮腺导管口不红肿，唾液分泌虽少但清亮。
　　腮腺区淋巴结炎多见于儿童及青少年。病变局限，发展缓慢，脓肿自淋巴结内破溃累及腮腺，患者多可忆及腺内先有小结，后逐渐增大发展的病史。腮腺导管口无红肿，唾液分泌无异常。
　　流行性腮腺炎多发生在儿童，有接触传染史。虽然也有腮腺肿大、疼痛及发热等表现，但导管口无红肿，也无脓液溢出，白细胞总数不高，但分类中淋巴细胞比例增多，双侧腮腺可以同时或先后受累，急性期血液及小便中的淀粉酶轻度或中度升高。

　　http://www.zgxl.net/sljk/ybjb/xiaohua/sxy.htm

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