颌骨骨髓炎的诊断检查(化脓性颌骨骨髓炎的病理生理)

颌骨骨髓炎的诊断检查

1、详询发病经过及治疗情况，注意与牙齿的关系，查明病原牙。

2、有无积脓波动感，可疑时可作穿刺证实。

3、脓液作细菌培养和抗生素敏感度测定。

4、有无瘘管，用探针等器械探查有无死骨及死骨分离。

5、X线摄片，慢性期查明骨质破坏情况，有无死骨形成或在低毒性感染时见骨皮质增生型。

化脓性颌骨骨髓炎的病理生理

一、中央性颌骨骨髓炎
1.急性期
中央性颌骨骨髓炎先累及髓腔，再向外扩展，累及密质骨骨膜，多在急性化脓性根尖周炎的基础上发生，多发生于下颌。急性期可出现高热、寒战、食欲减退、嗜睡等全身症状，白细胞计数明显升高。患者自觉病变区疼痛剧烈，并放散到头面部。病源牙及邻近牙出现松动，伸长感，不敢咬合。随炎症发展，患处牙龈红肿、压痛、龈袋溢脓，脓液可从口腔黏膜及皮肤破溃溢出，在颌骨骨髓腔内感染扩散，形成弥散型骨髓炎。发生于下颌骨者，可有不同程度的张口受限、下唇麻木。上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎，鼻腔与口腔龈袋可有脓液溢出。可波及相邻的组织间隙，如眶下、眶周、颊部、颧部、翼腭窝、颞下、咬肌间隙、翼下颌间隙，甚至波及颅底、中耳等，出现相应的眼部、耳部以及间隙感染症状。
2.慢性期
急性期颌骨骨髓炎未能及时正确彻底治疗，可转为慢性。常在发病2周后转入慢性期，体温正常或低热，局部疼痛肿胀减轻，全身不适症状减轻。口腔内及颌面部皮肤形成瘘孔，有大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓，有时可排出死骨片。当有大块死骨或多数死骨形成时，下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。从口腔粘膜瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，可引起明显的胃肠道症状。
二、边缘性颌骨骨髓炎
1.急性期
边缘性骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，多发生在下颌骨，以下颌支及下颌角处居多，多由于下颌智齿冠周炎波及咬肌间隙感染而继发。急性期的临床特点与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似，面部下颌角周围区域红肿热痛，张口困难，可伴全身发热。
2.慢性期
当炎症转入慢性期，腮腺咬肌区皮肤可呈弥漫性肿胀，微压痛，局部组织坚硬，无波动感，多伴有不同程度的张口受限。全身症状一般不严重，病程可延续较长而不缓解，或缓解后再反复急性发作。慢性边缘性颌骨骨髓炎可分为骨质增生型、溶解破坏型。前者多发生于青年人，抵抗力较强、病原菌毒力相对较弱，患侧腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症及排脓；后者骨膜、骨密质已发生溶解破坏，遗留瘘孔，长期溢脓。 一、中央性颌骨骨髓炎
X线片在慢性期具有诊断价值。急性期通常看不到骨质破坏。一般在发病2-4周，进入慢性期。儿童颌骨骨髓炎一般7-10天后可开始形成死骨。
X线早期表现为以病原牙为中心的单发或多发密度减低区，大小不等，边界模糊不清。急性期过后出现密度减低的骨破坏区中有密度较高且界限清楚的死骨影像。还可出现密质骨外密度高的线状骨膜反应，脓液瘘管区域的带状低密度影像，由于广泛骨质破坏导致的病理性骨折影像等。
CT检查凸显表现为松质骨内的低密度透射影、密质骨破坏、骨膜成骨、死骨形成等。
核素扫描在急性期症状出现3天即可有阳性改变，对骨髓炎的早期诊断有重要价值，表现为病变区核素浓聚。
二、边缘性颌骨骨髓炎
下颌升支侧位片或曲面体层片可见弥漫性的骨密度增高，其中可见局限性的骨质破坏灶。下颌升支切线位片可见密质骨外有骨膜成骨。增生的骨质边缘一般较整齐，且升支外侧密质骨无明显破坏。骨质破坏较局限，无死骨形成。
CT更好的显示了骨小梁破坏消失，而出现的骨髓腔内密度减低影像，密质骨破坏和骨膜下成骨。 1.骨肉瘤
骨髓炎常能看到病原牙，以急性疼痛、创口不愈、死骨形成为主要临床特征，x线表现与骨肉瘤需鉴别，早期骨破坏以病原牙为中心，晚期骨破坏边界清楚，周围骨质硬化，可有死骨形成，多为线状或层状骨膜反应。骨肉瘤早期患区麻木或疼痛，发展迅速，呈进行性膨胀性生长，无明显单个病原牙，但可有多牙松动、移位、脱落。X线表现斑片状骨质破坏，边缘模糊，骨破坏区内可见密度高的瘤骨，且无死骨形成，常见日光放射状瘤骨并有密质骨广泛破坏。
2.中央性颌骨癌
骨髓炎和中央性颌骨癌早期君威牙痛或颌骨局部疼痛，均为下颌骨多发。骨髓炎常能找到病原牙，创口不愈，死骨形成，X线片中高密度死骨形成，线状或层状骨膜反应有鉴别意义。中央性颌骨癌发展较快，伴随疼痛麻木症状会出现多牙松动，容易误诊，X线早期局限于根尖下方，骨质呈虫蚀样改变和溶骨性破坏，牙根吸收，通常无骨膜反应。需要组织活检病理明确诊断。

口腔组织病理学笔记讲义——第十四章 颌骨疾病

一、颌骨骨髓炎

　　1.概述

　　颌骨骨髓炎：是指发生于颌骨骨膜、骨密质及骨髓的炎症。

　　常见病原菌：化脓性细菌（金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主）通常是混合性细菌感染。

　　感染途径：牙源性感、非牙源性感染、血源性感染。

　　（一）急性化脓性颌骨骨髓炎

　　1.临床表现

　　起病急，局部和全身症状明显；病变局部疼痛，出现多个牙松动；下唇麻木；张口受限；上颌窦炎；皮肤和粘膜发红，肿胀。

　　2.病理变化：

　　①炎性渗出②骨吸收③死骨形成

　　（二）慢性化脓性颌骨骨髓炎

　　临床表现：窦道流脓经久不愈

　　病理变化：骨髓腔内有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润。死骨形成。明显骨吸收。有反应性新生骨。

　　（三）慢性局灶性硬化性骨髓炎

　　临床表现：常见于青壮年，无自觉症状。x-ray：病灶牙根尖周围局限性不透光区。

　　病理（1）不规则骨小梁新生。（2）骨髓腔窄小，含疏松纤维组织及少量淋巴细胞浸润。

　　（四）结核性骨髓炎

　　1.病因：多为身体其他部位结核经血行感染侵入颌骨。

　　2.临床表现

　　类似于慢性化脓性骨髓炎，上下颌骨内有脓肿形成（冷脓肿），或形成瘘管，骨质破坏。

　　3.病理

　　（1）骨髓腔内形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死物，周围有上皮样细胞，朗汉斯巨细胞，淋巴细胞及纤维组织。坏死组织液化形成脓肿。

　　（2）有时见到死骨形成。

　　（3）结核结节周围的骨组织有骨吸收。

　　（4）继发感染，则形成结核性脓肿。

　　二、骨纤维异常增殖症（fibrousdysplasiaofbone）又称骨纤维结构不良。

　　（一）临床表现：

　　常见于青少年，发展慢，病程长，青春期后可停止，也可缓慢发展；上颌骨多见；X线照片

　　表现边缘不清、呈毛玻璃状的病损。

　　分型

　　Ⅰ。单骨性骨纤维异常增殖症

　　Ⅱ。多骨性骨纤维异常增殖症

　　（1）Jaffe-Lichtenstein型

　　存在两处以上的病变，伴有皮肤的色素沉着。

　　（2）McCune-Albright型

　　皮肤的色素沉着和性早熟等内分泌异常是本病的特征，常伴有垂体前叶的腺瘤。

　　多骨性骨纤维异常增生症合并皮肤色素沉着及性早熟者称为Albright综合征或褐色斑综合征。

　　4.病理变化：

　　肉眼：颌骨膨胀，剖面骨皮质变薄，骨髓腔被灰白色的结缔组织代替，可见出血和囊性变。松质骨、皮质骨界限不清。

　　镜下：

　　（1）病变区纤维组织增生，其中含有幼稚的骨小梁。

　　（2）骨小梁形态一、粗细不等，类似“C”，“V”，“L”等英文字母。

　　（3）骨小梁周围无层板状结构，排列紊乱，周围有较厚的骨样组织。

　　（4）可见散在的成骨细胞。

　　（5）增生的纤维组织内富含血管，有时可见软骨岛及破骨细胞。

　　三、家族性巨颌症（cherubism）

　　又称家族性颌骨纤维异常增殖症或家族性颌骨多囊性病。病因不明，有家族性，为常染色体显性遗传性疾病。

　　（一）临床表现

　　1.幼儿期发病，男性较多见

　　2.病变多侵犯下颌骨，呈对称性肿大，下颌牙槽突膨胀。上颌也可被侵犯。常导致牙列不整，乳牙移位。

　　3.X线显示颌骨对称性膨胀，有多囊性密度减低区。

　　（二）病理变化

　　1.肉眼：纤维结缔组织代替骨组织，质软，剖面灰白色，有点状红褐色区。

　　2.镜下

　　（1）骨组织被纤维组织代替。

　　（2）纤维中富含血管、血管壁薄，周围常见嗜酸性胶原物质环绕。

　　（3）纤维纤细，排列疏松，其间有大量多核巨细胞，多核巨细胞常围绕血管壁。

　　（4）后期有成骨现象。

　　四、郎格汉斯细胞组织细胞增生症（langerhanscellhistiocytosis）

　　又称组织细胞增生症X或郎格汉斯细胞病，包括嗜酸性肉芽肿，汉-许-克病及勒雪病三种类型。可以单发或多发，侵犯骨、淋巴结、皮肤及其他器官。

　　三种疾病的临床表现及病理变化不同，嗜酸性肉牙肿为良性局限性疾病，汉-许-克病为慢性进行性疾病，勒-雪病为急性弥漫性常表现为恶性过程。

　　（一）临床表现

　　1.嗜酸性肉芽肿

　　临床表现：好发于儿童及青少年，多见于下颌骨，可出现牙龈肿胀，溃疡、颌骨肿大、龈缘呈虫蚀样破坏，龈*糜烂消失，X线表现：溶骨性破坏

　　2.汉-许-克病

　　临床表现：好发于〉3岁儿童，疾病三大特点：颅骨缺损、突眼症、尿崩症。X线表现：颅骨呈不规则的穿凿性破坏，颌骨有骨质破坏的透射区。

　　3.勒-雪病

　　多发于〈3岁婴幼儿，病情严重，可有广泛的内脏器官受累，淋巴结肿大，高热腹泻等全身症状。X线表现：溶骨性破坏

　　（二）病理变化：

　　1.郎格汉斯细胞呈灶状、片状聚集，细胞体积较大，胞浆丰富，核圆形或分叶状，核仁明显。

　　2.勒-雪病郎格汉斯细胞大量增生，但无泡沫细胞。

　　3.汉-许-克病可见大量泡沫细胞，嗜酸性粒细胞较少。

　　4.嗜酸性肉牙肿其间有大量嗜酸性粒细胞。

慢性颌骨骨髓炎的症状都有什么

本病患者常出现局限性骨痛，发热和不适则提示早期骨髓炎症状可能。血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白几乎总是增【王】高。X线变化在感染后3~4周出现。可见骨破坏，软组织肿胀，软骨下骨板侵蚀。椎间盘间隙变窄【兴】和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变。
早期骨髓炎症状为最常见。临床上常见有反复【义】发作，多年不愈的病例。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，若诊断不及时转为慢性骨髓炎时会有溃破、流浓、有死骨或空洞形成。

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