使用利尿剂无效果的原因是什么,利尿剂无效果时的应对策略

一、利尿剂的作用有哪些

渗透性利尿剂

渗透性利尿剂可以自由通过肾小球膜进入肾小管滤过液中，但不易被肾小管周围毛细血管重吸收。例如甘露醇，它的主要作用部位在近曲小管。甘露醇会升高滤过液的渗透压，使水份留在肾小管中随尿液排出。这类药物除了利尿作用外，还能有效治疗头部外伤引起的脑水肿，血浆渗透压升高能使水份从脑组织进入血液，减轻了脑组织的肿胀并降低颅内压。

袢利尿剂

袢利尿剂包含呋塞米(速尿)、托拉塞米(托塞米)和依他尼酸(利尿酸)。这类利尿剂能阻断钠、氯离子从髓袢升支的主动转运。主动转运是钠、氯离子重吸收的主要机制。有两个原因造成利尿：1）钠离子、氯离子留在肾小管形成渗透性利尿；2）钠离子在髓袢升支主动转运被阻断，肾髓质组织间液的渗透压减少，肾髓质组织间从集合管重吸收的水份减少，更多的水份进入尿液。这类药物治疗充血性心力衰竭有效且作用快，在数分钟内尿量可增加25倍。并发症是脱水和钾丢失过多。钾丢失主要是因为大部分钾离子是经钠、钾共同运输被重吸收的。

噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪；也是抑制钠离子从肾小管滤过液中重吸收。作用部位在远曲小管，但作用远不如袢利尿剂强。

碳酸酐酶抑制剂

这类药物如乙酰唑胺，能抑制二氧化碳和水的反应，其主要作用部位在近曲小管细胞，使肾小管细胞分泌氢离子减少。部分钠离子是通过钠氢交换被重吸收的，氢离子分泌减少导致钠离子从滤过液中吸收减少；因缺乏氢离子与碳酸氢根的作用，碳酸氢根的重吸收也减少。滤过液中增加的钠离子和碳酸氢根形成的渗透压可以造成更多水份排出。从尿液中丢失的碳酸氢根会降低血的PH值。

二、利尿剂的使用原则

1、应从小剂量开始服用

除治疗急症外，多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始，逐步加至治疗量，以减少电解质紊乱等不良反应的发生。

2、应在每天早晨口服

大多数利尿药为每天口服一次，应当安排在早晨口服。一方面由于药物口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达到高峰，持续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血压每天的高峰期在白天，而利尿药一般都有降压作用，早晨服药既利于发挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。

3、宜在饭后服用

多数利尿药可引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。饭后或进食时服用不仅可减少胃肠道反应，还利于提高药物的生物利用度。

4、长期服用不宜突然停服

口服利尿药治疗慢性疾病有时需长期服用，小剂量的利尿药与降压药合用治疗高血压病也需要长期口服。患者在停药时应逐渐减量，突然停服不仅可能使疾病“反跳”，还可能引起钠、氯及水的潴留。

5、长期服用需调血钾

由于利尿药作用机理不同，有的为排钾利尿药（如氢氯噻嗪），有的为保钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶）。患者血钾过低或过高，可导致心律失常、肝昏迷等症。所以长期服用排钾利尿药需适当补钾盐，如多吃柑橘类高钾食品或口服氯化钾，也可将排钾利尿药和保钾利尿药小剂量联合用药。

三、使用利尿剂无效果的原因是什么

1、未限制钠盐的摄入。因此在使用利尿剂治疗水肿时应限制饮食中的盐。

2、使用强利尿药开始用药剂量太大，因水溶液进入血液的速度慢于利尿的速度，可引起循环血量减少，从而促使肾小球旁细胞分泌肾素，引起继发性醛固酮增多症，使利尿药失效。

3、同时使用影响利尿作用药物，如同时应用吗啡、阿司匹林等，均抑制利尿药的利钠作用。

4、心衰或肾衰可使肾小球滤过率降低，从而使噻嗪类利尿药效果差或无效，因此对于心源性水肿必要时加用氨茶碱或其他血管扩张药，使心输出量和肾血流量增加而增加利尿剂作用。对顽固性水肿加用糖皮质激素也可提高对利尿药的敏感性。

5、肝硬化患者如果首选强利尿药治疗，不但效果差，易引起低血钾、低血钠和高氮质血症。这由于肝硬化患者的肝脏对抗利尿激素及醛固酮的灭活能力降低，血液中的醛固酮含量增多而致水肿，因此肝硬化水肿病人首选醛固酮受体拮抗剂螺内酯。

四、利尿剂无效果时的应对策略

1、根据病情选择药物

利尿强度：袢利尿药>噻嗪类>保钾利尿剂>碳酸酐酶抑制剂。

2、调整剂量：袢利尿药效果随剂量加大而加强；噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果。（效能/天花板效应）

3、适当给药方式:首选po，后im,再iv，最后ivgtt。

4、适当的联合用药

1）袢利尿药+噻嗪类：可显著增强利尿效果，但易引起低钾血症和失水，注意电解质紊乱。

2）噻嗪类+氨苯喋啶/螺内酯：排钾利尿药+保钾利尿药。

3）联合ACEI：利尿剂使血容量减少，RAAS激活，肾小球滤过率下降，醛固酮升高，联合ACEI可增强利尿效果。

4）联合黄体酮，治疗顽固性水肿。

5）改善全身状态：限盐/休息/纠正贫血/纠正低蛋白血症。

6）增加肾血流量，提高肾小球滤过率。

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