先检测后治疗，伴随诊断助力肺癌精准医疗

先检测后治疗，伴随诊断助力肺癌精准医疗

2016年09月18日讯 近年来，我国肺癌的发病率和死亡率持续高居首位，每年肺癌新增病例约73万，严重危害人民健康 。随着医学研究的不断深入，精准医疗正逐渐成为肿瘤治疗的新方向，而“伴随诊断”作为精准医疗的基石也日益受到关注，尤其是在肺癌诊疗领域，通过伴随诊断对肺癌患者进行分类，从而实施更安全、有效的靶向治疗是精准医疗的典型范例。

福建省立医院肿瘤内科主任崔同建教授表示：“近年来，伴随诊断的出现为肿瘤治疗带来了突破性进展。随着不同癌症中特有基因的突变被不断发现以及针对这些突变基因的靶向药物的临床应用，伴随诊断能帮助临床医生找到带有这些基因突变患者，在提高靶向药物疗效、治疗安全性以及降低医疗成本方面发挥巨大的作用，成为实现肿瘤精准医疗的关键。”

伴随诊断+靶向治疗=精准医疗

由于个体遗传基因差异性的存在，针对癌症的治疗方法及其效果也因人而异。“同样的疾病，同样的治疗方案”的传统治疗策略再也无法满足患者的治疗需求，个体化医疗已成为大势所趋。作为个体化医疗的主要手段，“靶向治疗”主要通过基因或分子的选择，有针对性地杀死恶性肿瘤细胞，而几乎不影响正常细胞，具有“高效低毒”的特点。而作为一种与靶向药物相关联的体外诊断技术，“伴随诊断”主要通过检测人体内蛋白、突变基因的表达水平，在不同类型的疾病人群中筛选出最佳用药人群，有针对性地进行个体化医疗。随着诊断和制药两大领域在专业知识和技术上的紧密合作，伴随诊断和靶向治疗已成为实现精准医疗最重要的两大工具。

上海胸科医院病理科主任张杰教授指出：“我们已进入了个体化医疗时代，伴随诊断在其中扮演着不可或缺的重要角色，为推动个体化医疗提供重要的指导治疗信息。精准的伴随诊断结果能为临床选择合适的靶向药物提供强有力的依据，从而帮助患者量身定制最佳治疗方案，使患者有可能获得最大的生存益处。”

先检测后治疗，优化肺癌个体化治疗

根据肺癌组织的癌细胞病理特征，肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC占比高达80% ，主要包括肺腺癌和肺鳞癌。约有70%的NSCLC患者确诊时已为晚期，并对放化疗治疗不敏感，导致死亡率高，中位生存期仅为3个月，五年存活率仅为15%。

近年来，临床已经发现了一系列肺癌的驱动基因，包括ALK、EGFR、BRAF、KRAS及HER2突变等。在亚裔肺腺癌患者中，87%的患者被发现已知驱动基因，其中81%的驱动基因已有明确的靶向抑制剂，66%的患者可以接受已上市药物的个体化靶向治疗。

间变性淋巴瘤激酶（ALK）与表皮生长因子受体（EGFR）基因突变型肺癌是具有明确的分子靶点、靶点检测技术及上市靶向药物的肺癌类型。其中，ALK融合基因主要出现在不吸烟或少吸烟的肺癌患者，占全部NSCLC的5%，中国每年新发病例数约35,000例，该类患者通常可从ALK抑制剂（克唑替尼）靶向药物治疗中获益。研究表明，ALK阳性NSCLC患者接受克唑替尼单药治疗2年生存率为55%，而化疗生存率仅12%。

EGFR是NSCLC的“高频”驱动基因，亚裔人群EGFR 敏感性突变比例达30%至40%，远高于欧美国家。目前，EGFR抑制剂（厄洛替尼/吉非替尼）是延长EGFR阳性NSCLC患者生存期的靶向治疗药物，其患者的耐受性和生活质量均高于传统的化疗。2012年发布的EURTAC全球多中心临床研究，将经过cobas EGFR基因突变检测确认存在突变并使用厄洛替尼治疗的患者与将化疗作为一线治疗的患者相比，使用厄洛替尼治疗的患者平均无进展生存期延长了4.3个月。

为进一步优化NSCLC的个体化精准治疗，自2011年以来，美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲临床肿瘤协会年会（ESMO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）等权威机构相继制定了NSCLC诊疗指南，强调治疗前进行基因检测的重要性，明确驱动基因检测指导临床治疗方案。我国国家卫生和计划生育委员会发布的《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》也指出，对于晚期NSCLC、腺癌或者含腺癌成分的其它类型肺癌，应在诊断的同时常规进行EGFR和ALK等基因突变检测。

对此，崔同建教授指出：“对于基因突变阳性的肺癌患者而言，靶向治疗无疑是更好的选择。研究已证实，针对ALK 和EGFR阳性患者的靶向治疗疗效优于传统化疗，可显著延长患者的生存期。因此，精准鉴别ALK与EGFR阳性NSCLC患者对于靶向治疗策略的选择起着决定性作用。先检测、后治疗，利用伴随诊断指导靶向治疗，是当前肺癌诊治的最佳方案。”

精准的基因突变检测是实现精准医疗的关键

精准的检测结果对于NSCLC靶向治疗患者的筛选起着决定性作用。当前，荧光原位杂交（FISH）检测被誉为ALK融合基因判定的“金标准”，但其对操作和判读技术的要求很高，且暗视野下无法获得完整的组织形态学结构。同时，FISH存在成本过高的问题，在现阶段无法适用于中国肺癌患者的大规模筛查和诊断。罗氏诊断VENTANA ALK免疫组化（IHC）检测以其全自动操作系统及较高的灵敏度和特异性，为患者和实验室专业人员提供用于评估ALK蛋白表达的一种高效、标准和经济的检测方法，可实现与FISH结果高度一致性，结果判读的可重复性为99.23%。该检测是唯一获得欧盟认证的用于识别适合克唑替尼治疗的患者体外诊断免疫组化检测，于2013年获得中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市。《中国ALK阳性非小细胞肺癌诊疗指南（2015年版）》推荐采用VENTANA ALK IHC检测对ALK融合基因阳性NSCLC患者进行筛查和伴随诊断，阳性结果可直接接受克唑替尼治疗。

而对于EGFR突变，临床上任何检测DNA突变的方法都可以检测，但是样本质量、扩增污染、判读误差、操作失误以及DNA质量等因素都可能影响EGFR突变检测结果的准确性。作为率先获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的EGFR基因突变检测，罗氏诊断cobas EGFR基因突变检测是多个国际大型临床研究中使用的伴随诊断试剂。cobas EGFR基因突变检测结果可靠稳定、准确客观，8小时即可出报告，帮助临床医生及时做出正确的医疗决策，惠及患者。

罗氏诊断中国分子诊断解决方案-体外诊断部区域经理段琦先生表示：“作为体外诊断和个体化医疗领域的领导者，罗氏诊断一直致力于推动个体化医疗的发展，综合制药与诊断的优势，专注开发医疗差异化治疗方案，提供生物标志物和诊断检测，提高研发成果的质量和效率，使新检测和药物的研发更为高效。未来，罗氏诊断将继续为实现对中国的长期承诺而不懈努力，与国内的癌症诊疗专家开展合作，共同推动伴随诊断在临床的全面应用，造福更多的中国患者！”

肺癌Ia期做完手术后为什么还要做基因检测人吃靶向药

首先祝永远不会复发！医生可能有这样的考虑：趁着手术去到大病理做一个基因检测，万一以后复发的话，提供第一手治疗资料和参考，避免穿刺取病理的伤害。或者为了预防复发提前预防性服用靶向药，将复发的概率降到最低。

癌症治疗大突破！精准医疗新方向：基因比对分析做出最佳的个人化医疗

癌症治疗日新月异，包括最近的癌症基因检测、免疫治疗等，都有重大突破，也因此衍生出「精准医疗 (Precision Medicine)」一词。精准医疗是利用生物医学检测，如：基因、蛋白质、代谢检测等，透过人体基因资料库进行比对及分析，从中找出最适合病患的治疗方法，进而达到最佳的治疗效果，是一种个人化医疗。

人体内的基因有部分与癌症高度相关，当这些基因产生突变就可能导致癌症发生。两年前的“裘莉效应” (The Angelina Jolie Effect)，好莱坞女星因本身具有BRCA1基因突变，先是切除 *** ，接着又切除了卵巢及输卵管以降低自身罹癌风险，此举带动了大家对癌症遗传基因检测的热潮。

BRCA基因检测 (BRCA Gene Mutation Test)

正常的 BRCA 为抑癌基因之一，但若基因发生突变则易造成乳癌与卵巢癌的发生。BRCA1/2基因突变者，未来发生乳癌的风险约60-70%，但以卵巢癌的风险来说，BRCA1约40-45%，BRCA2约15-20%。因此，美国预防服务工作组(USPSTF)呼吁高危险群病患需要做基因检测及咨询，这包含：家族里如有人罹患乳癌、卵巢癌、输卵管癌、腹腔肿块或带有BRCA1及BRCA2基因者。本院妇癌病人接受癌症基因突变检测发现，约有20%病人带有BRCA基因突变。

同源重组修复缺失(HRD)基因检测(Homologous Rebination Deficiency Test)

同源重组修复基因(Homologous Rebination Repair, HRR Gene)是人体内参与DNA修补功能的重要基因，能协助维持细胞稳定生长，BRCA基因为HRR其中一种。这个修复系统若出现缺失则会导致基因体的异常或不稳定，罹癌的机率会因此大幅提升。研究显示约40-50%高分化浆液型卵巢癌病患有同源重组修复缺失(HRD)，其中有一半以上为BRCA1/2基因突变，其余非BRCA1/2基因突变者其表现与前者极为相似，因此临床上的治疗策略是相同的。

肺癌的治疗方法有哪些？

肺癌的治疗方法分两大块，首先取得病理以后把肺癌分成小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。如果是小细胞肺癌，以化疗联合放疗为主的综合治疗，如果是非小细胞肺癌，要细分是腺癌还是非腺癌。如果是腺癌，要根据基因突变的情况来决定是否应用靶向药物。如果是非腺癌，以综合治疗为主。对于所有的非小细胞肺癌，首先要评估它的临床分期。ⅢA期以前，要争取手术切除，就是根治术，术后再根据病理决定后续的治疗。如果不能手术的患者，要考虑是基因突变型的，还是基因非突变型的，根据这些来决定靶向治疗的路径，还是放化疗的路径。临床还有一些晚期的肺癌，既没有手术机会，也没有放疗、化疗的机会，这些患者，要给与最佳的支持治疗，或者是通过基因检测，来应用一些相应的分子靶向药物的治疗，甚至最新的免疫治疗，延长患者的生存。

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