肾病综合征(NS)是临床上常见的肾脏疾病,是多种病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为临床特征的症候群。目前西医治疗主要是以激素和免疫抑制剂为主,本病病理类型的繁多、复杂,迁延难愈、反复发作以及激素和免疫抑制剂长期使用后有诸多不良反应,使临床治疗变得非常棘手。吾师欧亚龙教授,在治疗本病时中西医并举,在西医治疗的基础上,强调中医从清热利湿、化痰逐瘀,填补肾精入手,采用加味肾丸治疗,从而增加肾脏血流量,提高肾小球滤过率,改善肾功能,临床效果明显,现将笔者跟师治疗本病体会总结如下。
1病因病机
古代医籍无此病名记载,根据其临床表现,可将其归属于中医“水肿”、“虚劳”范畴。导师通过大量病例的临床观察认为,本病主要病机重在痰瘀互结,精竭阳衰两大方面。
1.1痰瘀互结肾病综合征属中医“水肿”范畴,历代医家认为脾肺肾三脏受损,水湿内停是其主要病机。水痰同源,当肾病反复发作,水湿日久不去,则凝为顽痰,痰浊一旦形成,则复成为一种致病因子。痰具有易行性(即痰随气无处不到致病),易聚性(即痰性黏滞,易阻塞成块),伤阳性(即痰属阴,易遏伤人体阳气)等病理特点。因此,若痰浊形成,注之于脉,则可拥塞脉道,碍气滞血,出现痰杂血瘀症状。
1.2精竭阳衰持续性蛋白尿及多型性红细胞尿是NS尿检特征,蛋白及红细胞均属人体精微物质。中医认为“肾主藏精”,“肾者,精之处也,受五脏六腑之精而藏之”(《黄帝内经》)。肾精即肾脏所藏之精,是机体生命活动之本及生命活动的基础物质。能调节脏腑之精,养骨,补脑,并参与血液生成,提高机体抗病能力。肾精化气,为肾气之根,两者互为体用,相互促进。当肾精充盈,肾气能充分发挥功能活动,脏腑各司其职,人体保持正常生理状态。当肾的精、气、阴、阳不足时便会产生与其功能相关的各种病症。NS患者长期丢失尿蛋白,当责之于“肾气不足,精关不固,闭藏失职,精气外泄”。蛋白属精,精血同源,精亏血少,终致气血精皆虚,精竭阳衰。
2治法理论
加味肾气丸主要功用是补肾助阳,利水消肿。由制附子、桂枝、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、车前子、牛膝组成。方中附子、肉桂温补肾阳,熟地黄、怀山药、山茱萸补固肾精。茯苓、泽泻、车前子有利水渗湿之功,与桂枝、附子同用,温阳、利水,相辅相成。肾阳强弱亦与气血通利与否有关。阳虚不能化气行水虽然属于津病,血运不利亦是引起肾功能障碍的因素之一。方中桂枝、牡丹皮,牛膝活血行瘀,通其肾络,桂枝、附子振奋心阳,增强血运,开创了治肾亦治血的先河。全方温补肾阳为主,活血行瘀,化痰软坚之力稍弱,在此基础之上可加用三棱、莪术以增加破血行气,消积止痛之功,加白芥子、瓦楞子以温肺利痰,利气散结,另配水蛭等虫药以破瘀活血,如此可消顽痰顽瘀,对于增强溶解肾小球毛细血管内血栓及抑制肾小球纤维化作用显著。
3典型病例
患者,男,38岁,于2009年8月5日初诊。患者全身浮肿,尿少4月余,曾给予强的松治疗,病情时好时坏。查体:面色晦暗,精神萎靡,满月脸,颜面及足跗浮肿,纳眠差,小便短少,大便溏,舌质淡胖,苔白滑,脉沉细。实验室检查:尿蛋白(+++),可见透明及颗粒管型。血生化:血胆固醇10.16mmol/L,总蛋白38g/L,白蛋白13g/L,球蛋白15g/L,尿素氮7.9mmol/L。诊断:肾病综合征,中医辨证:水肿(脾肾阳虚型)。拟温补脾肾,化气行水,活血化瘀治之。方用加味肾气丸加减:制附子6g,桂枝6g,白术12g,生姜6g,芍药15g,熟地黄24g,山药12g,山茱萸12g,茯苓9g,泽泻9g,丹皮9g,牛膝9g,车前草30g,水煎服,每天1剂,上方服用15剂后精神有所好转,尿量有所增加,水肿消退,纳食增加,查尿蛋白(±),遂以原方加减,服药40余剂后,浮肿基本消失,饮食正常,尿检蛋白微量,血胆固醇已降至正常,血浆总蛋白60g/L,肾功能正常。继续服上方调治3个月,指标多次复查均系正常,并随访1年,病情好转并已稳定。
4小结
NS易反复发作,迁延难愈,患者容易产生消极思想,故医护人员在积极治疗的同时亦需要帮助患者建立自信,中医提倡“大医精诚”,希望医务工作者能够用心去关怀每一个患者。
本文来源:云南中医中药杂志 作者:岳喜元
金匮肾气丸的功效与作用、禁忌 适宜什么人群吃?
金匮肾气丸具抗衰老、增强免疫力、改善脂代谢、糖代谢,增强神经--体液调解、抗白内障,降血糖,增强免疫功能,提高巨噬细胞吞噬的功能;降低血脂、升高高密度脂蛋白量,对动脉粥样硬化改善产生良好作用 ;提高S0D等功能。
金匮肾气丸又叫八味肾气丸,八味地黄丸,金匮肾气丸这一处方最早记载于宋朝的《济生方》,该书中有论治的文章70篇,药方400首。金匮肾气丸广采了古人可用之方,兼收了已经验证的有效的方子,集合多年的心得及临床实际,是一部收方广泛、内容完整的书籍。书中在继承的同时,还对原有的古方进行改进,在2000多年前汉代张仲景治疗肾虚的肾气丸的基础上,经过加味牛膝、车前子后,扩大了原有适应范围,使金匮肾气丸成为治疗虚实及杂证的名方--济生肾气丸。这个方子用药平稳实用,备受后事医家推崇,如今的金匮肾气丸便是其发展而成。
金匮肾气丸是在六味地黄丸的基础上加了附子和桂枝,金匮肾气丸主要成分有地黄、山药等八味中药,制作方法是取地黄 108g 山药 27g 山茱萸(酒炙)27g 茯苓 78g 牡丹皮 27g 泽泻 27g ,粉碎成细粉,过筛,混匀。每100g粉末加炼蜜35~50g与适量的水泛丸,干燥,制成水蜜丸;或加炼蜜110~130g制成大蜜丸,即得。
金匮肾气丸中的熟地能滋肾填精,山茱萸养阴涩精,山药补脾固精。以上三药配合能滋肾阴、养肝血、益脾阴而涩精止遗,泽泻能清泄肾火,并能防止熟地之滋腻作用,牡丹皮能清泻肝火,并能制止山茱萸的温燥性,茯苓淡渗脾湿,能助山药健脾之功效,主要起到以下几方面作用:
1、金匮肾气丸可提高S0D,有改善垂体--肾上腺皮质功能作用。可延缓衰老、恢复精力。
2、改善脂代谢、增强神经--体液调解、抗白内障等作用。
2、降低血糖,提高巨噬细胞吞噬功能,对动脉粥样硬化改善产生良好作用。
3、具有降压的.作用。
功能主治
温补肾阳,化气行水。用于肾虚水肿,腰膝酸软,小便不利,畏寒肢冷。
临床应用
主要用于治疗慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、前列腺炎、尿潴留、甲状腺功能低下,营养不良性浮肿、糖尿病、慢性支气管炎、口腔溃疡、神经衰弱、腰椎间盘突出症等的辅助治疗。
1、可治疗慢性腰腿痛:服用此药的方法是:每次口服9克,每日服2次,2周为一个疗程。
2、可治疗前列腺增生:服用此药的方法是:每次服18克,早、中、晚各服一次,10天为一个疗程,一般用药1~3个疗程即可使病情得到缓解或治愈。
3、可治疗老年性阴道炎:服用此药的方法是:每次服18克,每日服3次,7天为一个疗程,一般用药3个疗程后即可使病情得到缓解或治愈。
4、可治疗男性乳房发育症:服用此药的方法是:每次服9克,每日服3次,20天为一个疗程,一般用药一个疗程即可见效。
5、可治疗老年性尿失禁:服用此药的方法是:每次服18克,早、中、晚各服一次,7天为一个疗程,一般用药一个疗程即可使病情得到明显好转。
6、可治疗不孕症:服用此药的方法是:每次口服9克,每日服两次。
7、可治疗复发性口腔溃疡:服用此药的方法是:每次于饭前半小时口服18克,每日服3次。
对肾病的治疗
金匮肾气丸主要治疗被中医临床辨证属于肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病等,可起到明显的改善症状的作用,可减轻患者因强的松而引起的精神异常、眩晕、肥胖及多汗等并发症;还可以治疗肾病患者的腰痛等,但经多年的临床实践,金匮肾气丸并不能够对慢性肾病的肾脏纤维化进程起干预和阻断作用,所以,对于慢性肾病患者,仍需系统正规的合理治疗。在临床应用金匮肾气丸时,应做到具体情况具体分析,不能随意使用。在治疗慢性肾脏病过程中,必须根据患者具体病情,随证加用其他药物,或与其他方剂同时应用。金匮肾气丸作为一种中成药,可以起到一定的治疗效果,但由于其药效较慢,且不能充分发挥作用,其临床效果往往不能令人满意。
注意事项
1、孕妇忌服。
2、不宜和外感药同时服用。
3、服本药时不宜同时服用赤石脂或其制剂。
4、本品中有肉桂属温热药,不适用于具有口干舌燥,烦燥气急,便干尿黄症状的糖尿病,慢性肾炎,高血压,心脏病的患者。
5、按照用法用量服用,小儿及年老体虚者应在医师指导下服用。
6、本品宜饭前服或进食同时服。
7、服药二周后症状无改善,或出现食欲不振,头痛,胃脘不适等症状时,应去医院就诊。
8、药品性状发生改变时禁止服用。
9、儿童必须在成人的监护下使用。
10、请将此药品放在儿童不能接触的地方。
11、如正在服用其他药品,使用本品前请咨询医师或药师。
目录1拼音2疾病科属3疾病概述4诊断要点5辨证分析6辨证论治 6.1热毒炽盛型6.2阴虚火旺型6.3气阴两虚型6.4肝郁血瘀型6.5脾肾阳虚型 附:1系统性红斑性狼疮相关药物 1拼音 xì tǒng xìng hóng bān xìng láng chuāng
2疾病科属 皮肤科
3疾病概述 系统性红斑性狼疮是一种侵犯多系统的全身性疾患,除皮肤损害外,常有关节痛、发热等全身症状,可累及肾、心、肺、肝、脑、血液等器官组织。
4诊断要点 1、多见于15~40岁的女性。
2、皮疹的特征:
⑴约80%的患者有皮疹,但有少数患者在整个病程中没有疹表现,应予注意。
⑵皮疹多发于面颊和鼻梁,其次为头皮、前额、外耳、指(趾)末端、甲廓及上肢伸侧等处。主要表现为鲜红或紫红色的斑疹,边界清楚或不清楚,皮疹常广泛、对称分布。典型者为位于鼻梁和两侧面颊的水肿性蝶形红斑,和位于甲廓指(趾)末端之红斑或出血性瘀点。此外,皮疹有的尚可表现为丘疹、风团、水疱、血疱、结节、瘀斑及网状青斑、多形性红斑等。
⑶常有雷诺氏现象(表现为指、趾皮肤呈阵发性发白、青紫后,继之以潮红,常因寒冷或情绪波动等而诱发),以及狼疮性脱发(头发稀疏脱落,以额部至头顶部较明显),毛发失去光泽,干燥脆弱,容易折断和脱落,常长短参差不剂)。
⑷常见在上口唇皮肤部位及下口唇唇红部位出现红斑、脱屑,境界清楚,有的伴有轻度萎缩;当全身症状加剧时,口唇的炎症反应也常加重。
⑸口腔、鼻腔、咽部或外 *** 粘膜可见红肿、糜烂或浅溃疡。少数患者表现为典型的盘状红斑性狼疮的皮疹。
3、约90%患者伴有发热。活动发作时,多有高热或弛张热,也可表现为不规则发热或低热。热型不规则,无特异性。
4、约90%患者有关节疼痛,且常为首发症状,表现类似痹证(风湿性关节炎);其疼痛为游走性或固定性,多见于手指小关节及腕、肘、踝、膝、肩、髋等关节,有的关节肿胀,甚至可致关节挛缩或僵硬。部分患者可伴有肌肉疼痛。
5、肾损害:发生率50%~80%,表现为肾炎或肾病综合征;常出现不同程度的蛋白尿及血尿,下肢浮肿,甚则腹水、全身浮肿,血压升高。严重者可出现尿毒症、肾功能衰竭。
6、心损害:发生率在30%~80%,主要病变为心包炎、心肌炎或心内膜炎。轻者症状不明显,较重者可出心悸、心前区不适、胸翳、气促、脉结代等,严重者可致心力衰竭。
7、呼吸系统损害:主要表现为间质性肺炎和干性或渗出性胸膜炎。出现咳嗽、多痰,呼吸困难、发绀、胸痛等症状。
8、消化系统损害:常表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、便血等。约30%的患者肝脏肿大,肝功能异常。
9、精神及神经症状:表现为失眠,情绪不安,记忆力减退,幻觉,幻听,妄想,哭笑无常和强迫观念,甚则痴呆及谵妄等,有的还可发生癫痫样抽搐、偏瘫、截瘫及周围神经麻痹等。
10、其他症状:半数以上的患者出现贫血。约50%患者有局部或全身淋巴结肿大,一般无压痛,质较软。20%~30%患者有眼底病变,主要为视网膜病变。此外,常可见月经紊乱或闭经等。
11、应作下述实验室检查:
⑴血常规检查,常见轻度或中度贫血,红细胞减少,血红蛋白减少,同时常伴有白细胞减少和血小板减少。
⑵尿常规检查,常可见不同程度的蛋白尿、红细胞、白细胞和管型。
⑶血沉,活动期大都明显加快,缓解期可接近或回复正常,但也有临床症状控制后血沉仍不下降者。
⑷血清蛋白电泳,可见白蛋白减少,球蛋白增高,特别是 r球蛋类白增高,有时〆2球蛋白亦可增高,A、G 比值可倒置。
⑸测定血肌酐、尿素氮等,以了解肾功能是否受损及其损害程度。
⑹肝功能检查,肝脏受累者可异常。
⑺红斑狼疮细胞检查,活动期75%~90阳性。⑻抗核抗体(ANA)检查,活动期95%以上阳性,且其滴度倾向于与本病的活动程度相平行。⑼抗双链DNA抗体检查,活动期阳性率约60%,且其滴度亦倾向于与本病的活动程度相平行。⑽血清补体测定,在病程中,尤其在活动期,多数患者血清补体值下降,下降程度与本病的活动情况一致。通常测定总补体(CH50),分补体C
3、C4,有条件也可测定分补体C
1、C
2、C9等。此外,循环免疫复合物(CIC)在本病活动期也多中呈阳性。⑾皮肤组织病理学检查,有条件者并可作内脏器官的组织病理学检查,对进一步明确诊断有意义。⑿有条件者可作皮肤免疫荧光带试验,系统性红斑性狼疮皮肤损害处90%以上阳性,无皮肤损害处(正常皮肤)60%阳性;而盘状红斑狼疮皮肤损害处90%阳性,无皮肤损害处则呈阴性。此试验对红斑狼疮的诊断,特别是对无皮疹的系统性红斑性狼疮的确诊都很有价值。免疫荧光带在治疗中随病情缓解而消失。
5辨证分析 系统性红斑狼疮多因先天禀赋不足,肝肾亏损而成。因肝主藏血,肾主藏精,精血不足则虚火上炎;兼因腠理不密,目光曝晒,而致热毒内侵,两热相搏,燔灼营血,外则热损血络,血溢成斑,内则损及肝腑,诸证迭起。本病在急性发作期,常表现为热毒炽盛气血两燔;当而邪热渐退,则表现为阴虚火旺,肝肾不足的证候;病久气血耗伤,而表现为气阴两虚之证;或因肝气郁结,气血凝带,而表现为肝郁血瘀;后期每因阴损及阳,累及于脾,以致脾肾阳虚。在整个病程中,热毒炽盛之证候可以相继或反复出现,甚或热毒内陷,热盛动风等。病情常虚实互见,变化复杂。临床宜根据辨证,分别采用清热解毒凉血、养阴清热、益气养阴、疏肝解郁、活血化瘀和温补脾肾等方法。
6辨证论治
水肿性鲜红斑或紫红斑,可见瘀点、瘀斑或血疱;伴有高热,全身乏力,关节疼痛,烦躁,口渴喜饮,或见口舌糜烂,小便短赤,大便干结。舌质红、红绛或紫黯,苔黄腻或黄干,脉弦数或洪数。
治法
清热解毒凉血。
方法
1、主方:犀角地黄汤(孙思邈《千金要方》)加减处方:水牛角30~60克(先煎),生地黄、鱼腥草各30克勤克俭,赤芍、牡丹皮各12克,紫草、茜草根、青蒿、玄参、防己各15克。水煎服,每日1~2剂。关节疼痛明显者,加秦艽12克、威灵仙15克。兼气分热盛者,加生石膏30~60克(先煎),知母、黄芩各12克、黄连9克。大便秘结者,加大黄12克(后下)、枳实12克。热盛动风痉阙者,加羚羊角2~4克(磨汁或锉末冲服)、钩藤15克。
2、中成药
⑴清开灵注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,每日1次。
⑵双黄连注射液,每次3.6克,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,每日1次。
⑶紫雪丹或新雪丹,口服,每次1~2瓶,每日2~3次,温开水送服。用于热毒内陷、神昏谵语者(服中药汤剂并加服紫雪丹或新雪丹中)。
皮疹主要为面部红斑或颧红,伴有低热不退,头晕目眩,耳鸣,口燥咽干,五心烦热,头发稀疏脱落,关节痛,关节痛,腰膝酸软,月经不调,失眠多梦,大便干,小便黄。舌质红,少苔,脉弦数或细数。
治法
养阴清热。
方法
1、主方:六味地黄丸(钱乙《小儿药证直诀》)合二至丸(王肯堂《证治准绳》)加减处方:生地黄、鱼腥草各30克,牡丹皮、泽泻、山萸肉各12克,茯苓、山药、女贞子各15克,旱莲草18克。水煎服,可复渣再煎服,每日1剂。虚火旺明显者,加知母、黄柏各9~12克。关节痛者,加秦艽12克、威灵仙15克、老桑枝30克。腰膝酸软者,加川杜仲、桑寄生各15克。失眠者,加酸枣仁、夜交藤各15克。
2、中成药
⑴六味地黄丸,口服,每次6~9克,每日2次,温开水送服。
⑵知柏地黄丸,口服,每次6~9克,每日2次,温开水送服。
⑶狼疮定片,口服,每次8片,每日3次,温开水送服。
红斑色淡,或隐隐可见;伴有面色晃白,时有低热,心悸,怔忡,气促,精神萎靡,全身乏力,关节酸痛,纳呆,失眠,或见自汗或盗汗,口干不欲饮。舌质淡红,苔薄白,脉沉细数、细弱或结代。
治法
益气养阴。
方药
1、主方:生脉散(李杲《内外伤辨惑论》)加味处方:党参25克,麦冬、黄芪、生地黄、熟地黄、山药、女贞子、白芍各15克,五味子6克,酸枣仁12克,旱莲草18克。水煎服,可复渣再煎服,每日1剂。偏热或有虚火者,去党参、黄芪,加太子参30克、五爪龙30克。气阴虚明显者,党参改用西洋参9~12克(另炖服)。心悸、怔忡者,加茯苓15克,远志6克。关节酸痛者,加秦艽12克、威灵仙15克。纳呆者,加布渣叶15克。失眠者,加合欢皮、茯苓各15克。
2、中成药
⑴生脉注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,每日1次。10~15次为一疗程。
⑵狼疮定片,口服,每次8片,每日3次,温开水送服。
皮疹色黯红,或见瘀斑、瘀点;伴有倦怠乏力,胃纳欠佳,腹胀嗳气,胁胁疼痛,头晕,失眠,月经不调或闭经。舌质紫黯,或舌尖边有瘀斑、瘀点,脉弦、弦细或弦数。
治法
疏肝解郁、活血化瘀。
方药
1、主方:丹栀消防遥散(薛己《内科摘要》)加减处方:柴胡、赤芍、白术、枳壳各12克,山栀子、牡丹皮各9克,茯苓、丹参、郁金各15克,益母草15~30克,生甘草6克。水煎服,每日1剂。
2、中成药
⑴丹参注射液或复方丹参注射液,每次16~20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,每日1次。10~15次为一疗程。
⑵复方丹参片,口服,每次3~4片,每日3次,温开水送服。
皮疹色淡红或黯紫,或无明显皮疹;伴有精神萎靡不振,低热或无发热,形寒怕冷,面色晃白或萎黄,倦怠乏力,关节酸痛,腰膝酸软,头晕,目眩,耳鸣,心悸,自汗,头发晃白疏枯槁,下肢或全身浮肿,腹胀,动则气促,不思饮食;或伴有恶心、呕吐,或面如满月、颈项肥粗,尿少甚至尿闭,大便溏薄。舌质淡,舌体胖,舌边有齿印,苔薄白,脉濡细、沉细或细弱。
治法
温补脾肾
方药
1、肾气丸(张仲景《金匮要略》)合四君子汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减处方:党参、黄芪各30克,白术,茯苓,山药、泽泻各115克,熟地黄18克,山萸肉12克,制附子9克,肉桂3克(焗)。水煎服,每日1剂。肿胀较甚,尿少或尿闭者,加猪苓、车前子各15克。病情较严重者,党参改用高丽参9~12克(另炖和药眼),必要时用独参汤(高丽参9~12克,炖服)或参附汤(高丽参9~12克,制附子9克,水煎服)。
2、中成药
⑴丽参注射液,每次4~6毫升,加入50%葡萄糖溶液20~40毫升中,静脉滴注,每日1~2次。
⑵金匮肾气丸,口服,每次6~9克,每日2次,温开水送服。适用于病情较稳定者。说明:系统性红斑性狼疮是一种全身性的疾病,可发生多系统、多器官的损害,病情较复杂,变化多端。临床表现为活动(急性、亚急性发作)与缓解交替进行,严重者及治疗不当者往往可导致死亡。对本病的治疗,一般宜采用中西综合治疗措施。中医辨证论治如上面所述,此外,尚可应用一些中草药的制剂,如昆明山海棠片、雷公藤片、雷公藤多功片等。西药首选为皮质炎固醇激素。一般在活动期宜使用足够剂量的皮质类固醇激素,待病情控制后再逐步撤减,并探寻适当的维持量(一般为强的松5~15毫克/日)。如有必要,可联合使用免疫抑制剂(如环磷酰胺、硫唑嘌呤等)。此外,尚可使用免疫调节剂(如左右旋咪唑、胸腺素、转移因子等),并加强支持疗法,以及预防继发感染等。实践证明,采取中西综合治疗措施,有利于提高疗效,降低死亡率,减少合并症的发生。
系统性红斑性狼疮相关药物 硫酸双肼屈嗪片
1、金匮肾气丸是由六味地黄丸加附子和肉桂组方,其主要成分包括地黄、山药、茯苓、泽泻、桂枝、牛膝、山茱萸、车前子、附子、肉桂等。主要功效为温阳补肾或治疗阴阳两亏。可用于腰痛腿软者,或下半身常有冷感、少腹拘急、小便不利者。
2、临床上常用于慢性肾炎、肾病综合征、肾功能不全、精子缺乏症、高血压、糖尿病等的治疗。在服药期间禁忌食生冷食物,忌房事。
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