麻黄附子细辛汤治疗“白疕”验案20则

【摘要】白疙是指皮肤红斑上反复出现多层银白色干燥鳞屑的慢性易复发性皮肤病（1）。现代医学称银屑病，临床常见的有四型：寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型具有抓去鳞屑见筛状出血的特征。白疕的“疕”字音同“皮”甲骨文已有记载，从其字形结构上看，是病字头下加上一个匕首的匕，如同匕首刺入皮肤一样以形容其顽固性（2）。奠定了本病在临床中治疗的难度直接影响了患者的学习、工作、生活降低了患者的生活质量。以致发展为阴枯阳绝而危及生命。笔者有幸跟随著名中医学家吴佩衡俗称吴附子之长婿，老中医菊仙恩师中医内科习医9年余，以早年领入吴氏温阳扶气学派的思维方法为背景在从事皮肤科门诊临床工作的27年期间运用温经解表法“麻黄附子细辛汤”观察治疗“白疕”20例。结果，临床累累见效，缩短了病程，疗效持久，少发或未发即便是复发皮损亦比原来减少40%至60%，时至如今随访2例在1年后内复发过一次，经治疗皮损全部消退，无一例出现肝、肾受伤。最近一例2011年8月3日新入围的仍然在治疗中，目前皮损已经消退70%，时有瘙痒。因此、笔者从门诊临床治疗观察的角度提出白疕的病因病机：阳虚风毒入侵腠理，留恋肌肤，肌肤失养；证属：里虚寒证兼有表hr-；病位涉及肾、脾胃、肺、肝。“白疕”复发的时间界定大于等于一年；临床辩证分型“白疕”存在脾肾阳虚型。在退休之余加于总结以供同人分享。

　一、临床资料

20例病例其中18均例病例均来自1984年至2011年间本院皮肤科门诊，2例来自2009年6月云南昆明市第三人民医院感染一科抗病毒门诊、HIV/AIDS伴寻常型银屑病。17-25岁14例、其中男9例，39岁至50岁6例其中女2例。

二、临床症状诊断依据

2.1皮损诊断依据

皮疹初为针头至扁豆大的暗红丘疹，长呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖多层银白色鳞屑，鳞屑叠叠飞起，状如云母或片状，或图状成片，或块状增厚，或形态各异或呈花环状。皮疹可继发于单纯刺激如注射、外伤和烧伤、x线照射、疫苗注射等处（3）。爪甲可成点状凹陷，瘙痒或奇痒无比。

2.2临床症状诊断依据

口气不蒸手，少气懒言，声低吸短，恶寒身重5，舌淡夹清，脉沉细。

三、病因病机与治法

中医典籍对本病病因病机的认识《外科大成》曰：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白屑，俗呼蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。《医宗金鉴》曰：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”指出了白疙的主要症状是皮肤干燥，皮屑呈白颜色，搔痒的特点。而且还阐述了其发生的原因：风邪客于皮肤，血燥不能荣养于外；清代、陈士铎著《洞天奥旨》又名《外科秘录》曰：“白壳疮，生于两手臂居多，或有生于身上着，亦顽癣之娄也。……皆由毛窍受风湿之邪，而皮肤无气血之润，毒乃附之而生癣矣。此等之疮，非一二剂补气补血可以速愈也，故必须外治为妙”。

高等医药院校教材，中医外科学对本病病因病机的解释：本病总由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成（1）。

四、临床辩证分型

高等医药院校教材，中医外科学/1986/5.第一版证候分类：（1）血热证；（2）湿热蕴积证；（3）血虚风燥证；（火毒炽盛证）。中华人民共和国中医药行业标准中医皮肤科病证诊断疗效标准证候分类：（1）风热血燥证；（2）血虚风燥证；（3）瘀滞肌肤证。

五、临床疗效评定标准

治愈：皮损完全消退，或消退95%以上。瘙痒消失。好转：皮损消退50%以上，瘙痒减轻。未愈：皮损消退不足50%，仍有瘙痒（3）。

六、方法

6.1.药物组成：黑附片60-100g 生麻黄3-6g 细辛3-6g 甘草3-6g

基础加减：

生姜30-60g（干姜10-20g炮姜10-3g0）桔梗10-12g 白术10-30g 茯苓15-30g 刺蒺藜15-30g 川芎6-10g 佛手10-12g 砂仁粒10-12g 焦柏6-9g 知母6-9g

随症加减：

瘙痒剧烈加白花蛇舌草15-30g 丝瓜络10-12gb 秦艽10g；皮损呈苔藓样变加桂枝10-20g当归10-30g 益母草10-15g肉桂10g

七、讨论

《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病兼表证的证治，少阴与太阳相表里所以又称太阳少阴两感证。临床用麻黄附子细辛汤治疗里虚寒尚不太甚又兼表证的病症。疗效尤佳。而笔者用麻黄附子细辛汤治疗“白疕”的本义在于临床反复追踪“白疕”患者的既往史病人曾经有反复接受过激素、抗生素治疗的病史即便是平素的伤风感冒也是如此；长期于丑时后入睡，生活节奏快社会压力大，饮酒，焦虑，饮食起居生活无规律；而本病就已经具有皮肤大量脱屑，肌肤甲错耗血伤阴，血脉空虚，血虚风乘反复发作阳气受损里虚寒证兼有表证的慢性病程。

中医把血与气融为不可分割的整体，认为气属阳，血属阴。阳主动，阴主静。人的气来源于禀受父母的先天之精气、水谷之精气和存在于自然界的清气。再通过肺、脾胃和肾等脏器的综合作用，将三者结起合来生成血液4。故《灵枢.营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，必糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。以奉生身，莫贵于此，故毒得行于经随。”脾胃运化功能的强弱，直接影响着血液的生成。而脾胃功能运化的健旺必须赖以肾阳的温煦而肾阳的充足又必须得到脾胃运化水谷精微物质的不断补充，肾阳充足脾阳得运，肺的宣发与肃降功能正常。

精和血之间存在着“精血同源”相互转化相互资生的关系，肾藏精，肝藏血，肾中精气充盈，则肝有所养，肾有所藏。

综上所述，脾胃、肾、肺、肝的生理功能正常并保持平衡，才能生成气血，贮藏调节血量；反之脾胃、肾、肺、肝的任何一个生理功能环节异常或失去平衡均会影响气血的生成，从而形成气血两虚等病理变化。因此运用麻黄附子细辛汤治疗“白庀”20则的依据关键在于本病在临床中反复发作，重复大剂量运用清热解毒剂，病程呈慢经过损及阴阳临床除白庀皮损外见少气懒言，声低吸短，恶寒身重等，肾阳不足之里虚寒证。麻黄附子细辛汤置入足少阴肾经，激发肾中阳气使脾阳得运、肺气宣发肃降正常、气血生化有源、肝血有所藏、肾精有所养。气血运行充足腠理密闭肌肤得养，阳密于外、阴守于内“阴平阳密，精神乃治”在人体形成一道道屏障，虚邪贼风难以入侵。“白庀”又怎么丛生呢？在临床中经本方治愈的白庀患者至今复发2例，即便是复发亦已经是在三年以后皮疹交前不同程度的减少而且治疗的时间对相缩短，肝肾功检测正常。2例HIV/AIDS感染者伴寻常型银屑病至今未发，目前患者在正常的工作和学习中。而且、目前一例患者仍然在治疗中，皮疹消退70%，估计10月底进入调养巩固治疗阶段。从临床治疗观察的角度分析麻黄附子细辛汤治疗“白庀”疗效持久，复发减少，价廉、副作用少目前无一例肝肾功能损伤。但中药的煎煮及个体化的治疗也为慢性病患者的诊疗及服药的依从性带来不变。“白庀”在临床中存在着里虚寒证；本病的复发界定时间在皮肤病的诊疗中存着在缺失。但是中医在治疗慢性病中的优势具有趋于免疫重建前途无量的功能，值得我们去研究探讨。

本文来源：健康忠告    作者：李雁

高建忠●读方用方笔记（一八零）临证谈小青龙汤/治疗过敏性鼻炎

我们前面谈到很多小青龙汤的临床临证用药和剂量，我们再来看看小青龙汤治疗过敏性鼻炎。

关于过敏性鼻炎，现在临床上发病率越来越高，治疗的难度也很大，特别的不好治，我们在书上，杂志上看到的报道的特别多，有很多治疗过敏性鼻炎的办法，但是，真正疗效确切的，疗效好的，比例不算高。所以，这也是我们把这个过敏性鼻炎专门拿出来讲的原因。

我们能看到很多报道，从最早的桂枝汤治疗过敏性鼻炎，到小柴胡汤治疗过敏性鼻炎，到柴胡桂枝各半汤治疗过敏性鼻炎，到麻黄桂枝各半汤治疗过敏性鼻炎，再到小青龙汤治疗过敏性鼻炎，再到麻黄附子细辛汤治疗过敏性鼻炎，甚至于有一部分人用甘草干姜汤治疗过敏性鼻炎，等等，很多很多。但是，真正治好的有多少呢？

有很多过敏性鼻炎是季节性的，有很多是全年性的。对于季节性过敏性鼻炎的患者来说，也许医生用药正好巧合到他这个季节快过去了，这个病就好了，我们经常会觉得是用上这个药，使这个病就好了。实际上，是不一定。

包括我们使用玉屏风散治疗过敏性鼻炎，使用补中益气汤治疗过敏性鼻炎，使用肾气丸治疗过敏性鼻炎，使用四逆汤治疗过敏性鼻炎，说法很多很多。总的来说，总结下来就是说对过敏性鼻炎治疗起来确实有一定的难度。

如果过敏性鼻炎好治了，那就意味着哮喘就好治了。到现在为止，我们在临床上哮喘仍然属于难治病，反过来说，过敏性鼻炎也仍然属于难治病。俗话说内科怕治哮，外科怕治癣。下面我们来看一个医案：

李某，女，44岁。9月1日初诊。患者于2006年因发作性喷嚏、流清涕诊断为“过敏性鼻炎”，近几年呈全年性发作，于每年8月至10月加重。近2周来发作性鼻痒、喷嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，时有咽痒、咳嗽，晚上气喘、痰鸣。纳食尚可，大便正常。1月前因“宫外孕”行手术治疗，术后精神欠佳。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。

这个患者实际上是过敏性鼻炎和哮喘，全年发作，季节性加重。当我们碰到这一类的病人的时候，我们该怎么办？

证属寒饮停肺，治以温肺散寒化饮为法。方用小青龙汤加减。

生麻黄5g、桂枝6g、干姜3g、细辛3g、五味子6g、生白芍10g、 射干10g、吴茱萸3g、生甘草3g。7剂，水冲服，每日1剂，2次分服。

这个方剂加了吴茱萸和射干，把半夏拿掉了。

9月7日二诊：药后鼻痒、喷嚏、流清涕减轻，晚上痰喘渐平，周身舒服许多，鼻塞明显。舌、脉同前。证属阳虚饮停。治以温阳化饮，祛风通窍为法。方用麻黄附子细辛汤加减。

生麻黄5g、细辛3g、制附子6g、干姜3g、五味子6g、僵蚕10g、蝉蜕6g、葶苈子10g、辛夷6g、炙甘草3g。10剂，水冲服，每剂分2次服，每日服3次。

这个方剂等于是麻黄附子细辛汤合了干姜、细辛、五味子，加了祛风止痒的僵蚕，蝉蜕，通窍的辛夷，祛饮的葶苈子。

9月14日三诊：诸症已愈，偶有咽痒，精神好转，尚有疲乏感。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。健脾益气佐以温化寒饮善后。四君子汤合理中汤加减。

党参10g、,生白术10g、茯苓10g、干姜3g、细辛3g、五味子6g、葶苈子10g、炙甘草3g。14剂，水冲服，每日1剂，2次分服。

这里需要我们讨论，麻黄附子细辛汤，小青龙汤都能治疗寒饮，都能治疗过敏性鼻炎。如果从病的角度来说，我们什么时候用麻黄附子细辛汤？什么时候用小青龙汤？或者说什么时候用四君子汤合理中汤？

从理论上来说，有点不好区分。小青龙汤治疗的是太阳病，麻黄附子细辛汤治疗的太阳少阴合病，好象是鉴别起来不难，但在实际应用中很难鉴别，至少在过敏性鼻炎上很难鉴别。

不发作的时候，好好的，发作的时候很痛苦，而舌象脉象可以完全表现正常。在很多病人身上鉴别是有一定的难度。何况，临床加减中，小青龙汤常可加附子，麻黄附子细辛汤常可加用干姜，细辛，五味子。

小青龙汤加上附子，就是麻黄附了细辛汤，那么，我们临床上什么时候应该用小青龙汤为主加减，什么时候用麻黄附子细辛汤为主加减，并且在临床上经常会觉得这两张方子好象都有效。

临证体会，当二方证表现不典型而选方出现困难时，通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减，伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减，疗效较好。

如果患者有精神不好，但欲寐，可能会想到麻黄附子细辛汤，如果患者没有精神不好，可能就会首先想到小青龙汤。

在临床上会慢慢发现，麻黄附子细辛汤对于缓解患者的喷嚏，清涕，鼻塞，相对效果会好一些，而小青龙汤缓解患者的咽痒，咳嗽，哮喘相对要好一些。

临证体会，当二方证表现不典型而选方出现困难时，通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减，伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减，疗效较好。所以，临床上一定要加减，如果加减不合适，有可能会有稀痰变成黄痰，由稀鼻涕变成黄鼻涕，由鼻塞不厉害变成鼻塞厉害，由不发烧变成发烧。这一点应该注意。

我们有时候去思考，由稀鼻涕转为黄鼻涕，是不是病症在好转，是不是病症由阴转阳，有时候通过临床发现，也不一定。由稀鼻涕变成黄鼻涕，那是在过敏性鼻炎的时候合并了鼻窦炎，从西医的角度来说，从一个病变成了两个病，由稀痰变成黄痰，从西医的角度来说，由呼吸道过敏或者气管、支气管过敏性的炎症转而合并成了细菌性炎症，也是由一个病变成了两个病，是否觉得有点不合适。我们在用这样的方子的时候，尽可能避免由于我们用药而合并成了第二个病。

本案中前两诊舌象、脉象无多大差别。首诊选用小青龙汤缓解咳喘效佳，次诊选用麻黄附子细辛汤缓解鼻塞效佳，也就是说麻黄附子细辛汤对上呼吸道的过敏性炎症效果好一些，而小青龙汤对下呼吸道过敏性炎症效果好一些。加用射干取其利咽，加用僵蚕、蝉衣取其祛风止痒，加用葶苈子取其泻饮，我们在伤寒里面学过葶苈大枣泻肺汤，从伤寒注家来说，似乎这个葶苈子泻饮力量很大，但是，实际在临床上用起来它泻饮的效果确实不错，泻饮的力量不是特别大，不象书上说的有那么峻，加用辛夷取其通窍。二诊方中实际含有四逆汤方意。

诸症缓解后，治从脾胃收功。又从四君子汤，理中汤，补中益气汤，六君子汤为调理这一类患者。

“治痹十法”与方药（上）

今天学习商宪敏教授“治痹十法”的前三法：散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法。

痹者闭也，为阻闭不通之意。

痹证是指气血为病邪阻闭而引起的疾病，以人体肌表经络遭受外部侵袭后，使气血运行不畅而致肢体、关节、肌肉、筋骨等处的疼痛、酸楚、重着、麻木和关节肿大、屈伸不利为特点。

商宪敏教授在长期的临床中对于中医痹证的诊断治疗积累了丰富的经验，她将多年治疗痹证的方法归纳总结为十法，即 散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法、清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法、健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、通经活络法，临床应用，疗效颇佳。

现将商教授治痹十法，每法的具体概念、治疗特点、适应证、常用方药、说明及注意事项进行介绍。

一、散风宣痹法

1. 概念

散风宣痹法，即用疏散风邪的方药来治疗由于风邪外袭，邪留肌表经络所致之痹证的方法。

本法以治疗行痹为主， 治疗痛痹、着痹、热痹及尪痹时也常配合应用。

2. 治疗特点

该法主要治疗以风邪为患的痹证。感受风寒湿邪、风湿热邪或风寒湿邪化热，而以风邪为主者。

3. 临床表现

肢体关节、肌肉筋骨窜痛，自觉局部冒风，可伴有筋脉挛急、关节肿胀、肢体麻木、屈伸不利以及恶风发热等表证。脉象多浮，舌苔正常。

因风为阳邪，善行而数变，故以感受风邪为主的痹证，其疼痛部位常常游走不定。

风邪侵袭肌表，邪入尚浅，故局部自觉冒风，可见发热、恶风等表证；邪在卫表，阳气浮越，正气外充以抵抗外邪，故舌苔多为正常，脉见浮象。

4. 常用方剂

防风汤（《宣明论》）：防风、当归、赤茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、甘草、大枣。

独活寄生汤（《备急千金要方》）：独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、地黄、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草、桂心。

5. 常用中药

白花蛇、徐长卿、独活、羌活、防风。

6. 注意事项与说明

（1）白花蛇有较强的祛风通络的作用，可透骨搜风。

徐长卿祛风止痛之效佳，广泛用于诸痹（风湿、寒湿、气滞、血瘀）所致疼痛。

羌活、独活、防风均能去祛风湿、止痛、解表，不问新病宿疾，皆可选用。 羌活偏走于上半身；独活善治下半身。防风味辛而微温，甘缓而不峻，风寒风热痹证均可应用。

（2）古有“治风先治血，血行风自灭”之说，故治疗痹证在散风祛邪同时， 常并用活血通络之法，以利疏散外风。

（3） 散风诸药多属辛温香燥之品，极易耗伤阴血，凡阴血亏虚者，应慎用或减量使用。

（4） 凡痹证痛剧者，可加虫类搜剔络道药， 如白花蛇、乌梢蛇、全蝎、地龙、僵蚕等，以增强散风活络止痛之功。

二、祛寒通痹法

1. 概念

祛寒通痹法，即用药性温热、能祛除寒邪的方药来治疗由于寒邪外袭，或素体阳虚、寒邪乘虚深入所致痹证的方法。

本法以治疗痛痹为主治疗， 行痹、着痹及尪痹也可配合应用。

2. 治疗特点

该法主要治疗以寒邪为患的痹证，以感受寒邪、风寒之邪、寒湿之邪或风寒湿邪而以寒邪为主者。

3. 临床表现

肢体关节、肌肉筋骨剧痛，痛处固定，自觉局部发凉或按之冰冷，得温痛减，遇寒痛增，可伴有肢体屈伸不利、冷厥不仁，喜暖恶寒或腰膝冷痛等全身症状。

脉象多弦或紧或迟，舌体胖大，舌苔薄白或白润。

4. 常用方剂

乌头汤（《金匮要略》）：川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草。

麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）：麻黄、附子、细辛。

当归四逆汤（《伤寒论》）：当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、木通、大枣。

5. 常用中药

桂枝、麻黄、附子、乌头、细辛。

6. 注意事项与说明

（1）祛寒通痹之药，多辛热温燥，不仅能散寒止痛，而且可温经通阳。

麻黄辛温发汗，温散寒邪。附子辛热，温经散寒，通达十二经脉，走而不守。桂枝温通经络，祛风寒湿邪。细辛辛温走窜，旁达百骸，内而宣络脉而疏百节，外而行孔窍而达肌肤。

桂枝、麻黄、附子配伍应用既能助阳温散，又能温经通络，邪散络通则疼痛自除。

麻黄配伍附子、细辛，能助阳散寒，引邪自内达外，治寒邪深侵者效果尤佳。若患者剧痛难忍，可将附子易为乌头，止痛效果更好。

（2）有些散寒药，既散寒祛邪，又温里助阳。

如附子温经散寒而补火助阳；桂枝温通经脉而助膀胱气化。

寒湿内停者，可配以健脾化湿药。诸如桂枝配茯苓、白术、甘草成苓桂术甘汤；又如附子配茯苓、白术、甘草成甘草附子汤。

痰核流注者当配以化痰软坚药，如配白芥子，白附子。

（3） 祛寒通痹药辛热而燥，若长期服用或久服，则易伤津耗液，甚至出现手足心热、口干舌燥等“上火”症状。故凡热证或阴虚者当忌用或慎用。

（4）使用此类药，需根据人体机能状态、环境条件以及用药时间选用适宜药物和适宜剂量。

如气虚阳弱者，用量可稍大，以增强扶阳抑阴的作用；而阴虚阳亢者，虽有寒邪，温热药用量不应大，以防动火劫阴。

冬季天冷，用量宜大，夏季天热，用量宜小。我国北方气温偏低，用量宜大；南方气温偏高，用量宜小。 但南方有些地区常年多雨潮湿，尽管气温偏高，用量也宜增大，以驱散寒湿浊邪。

（5） 附子、乌头均系有毒之品，用量开始宜小，逐渐增加剂量，煎药时间宜久。

如入煎剂，用量在10g以上时，一般应先煎药30~60分钟，也可加甘草同煎，或用蜜煎，以缓其毒性。

若服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，甚至晕厥，脉迟或歇止等中毒反应时，即应停服，按中毒解救处理。

特别注意：此药不宜大量服用，不宜长久服用。

（6） 如因阴寒太盛，服辛热药入口即吐者，可在温热药中少佐寒凉之品，或热药冷服，取其“寒因寒用”之反治。也可用少量频服之服药法。

三、除湿蠲痹法

1. 概念

除湿蠲痹法，即用具有除湿作用的方药化湿利湿、祛除湿邪来治疗以湿邪为主所致之痹证的方法。

本法以治疗着痹为主治疗， 行痹、痛痹、热痹及尪痹也常配合应用。

2. 治疗特点

该法主要治疗以湿邪为患的痹证，感受风湿、寒湿、风寒湿或风湿热邪而以湿邪为主者。

3. 临床表现

肢体关节疼痛重著，痛有定处，局部肿胀发凉、濡湿，肤色不变或发热、红肿或麻木不仁，可伴有局部或全身汗出，病患常经久不愈。脉象濡缓或滑，舌胖有齿痕，苔白或白腻或水滑。

湿为阴邪，其性重浊黏滞，湿邪外侵肌表，营卫不和，经脉痹阻则肢体关节沉重酸楚，痛有定处。

湿性濡渍，其性类水，故患处局部肿胀。 湿而偏寒者则发凉、濡湿、肤色不变；湿而偏热者则局部灼热、皮色鲜红。

湿邪留滞于经络关节，阳气不布，则麻木不仁。

湿邪盛，阳气伤，卫阳不固，湿气外蒸，则汗出、濡湿。正如《内经》所述：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”因湿邪黏腻，故该病缠绵难愈。

濡脉为阴脉，主虚主湿，气虚于表，脉管因虚不敛而松弛，则脉濡；湿邪弥漫，气不能外达于表，脉亦濡。

缓脉为阴中之阳，不徐不急，不浮不沉，不迟不数，从容和缓，是正常本脉。但也有因湿邪黏滞，阻滞脉道，致脉道弛张而见脉缓者。

滑脉为阳中之阴，往来流利，如盘走珠，主痰湿，故湿盛者可见滑脉。

脾喜燥恶湿，外感湿邪，湿困脾土，失其健运而伤脾，脾虚不能行其津液，亦可聚而成湿为患。故痹证患者见舌胖有齿痕，多是湿邪留滞，湿困脾土，脾气虚而致。苔白或白腻或水滑均为湿盛之象。

4. 常用方剂

薏苡仁汤（《类证治裁》）：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、川乌、川芎、当归、甘草、生姜。

麻黄杏仁薏苡甘草汤（《金匮要略》）：麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草。

5. 常用中药

薏苡仁、汉防己、苍术、威灵仙、萆薢、蚕沙。

6. 注意事项与说明

（1）湿邪为患有内外之分。

由感受雾露，或淋雨涉水，或居处潮湿等湿邪自表而入，邪在经络、肌肤者为外湿。由饮食不节或中土不健，脾失健运，水湿不化，湿自内生者为内湿。

外湿是痹证的主要病因之一，但内湿又常是外湿致病的内在根源。 外湿宜散宜祛，可用苍术、萆薢、威灵仙。内湿宜化宜利，可用薏苡仁、苍术、蚕沙。

（2） 薏苡仁能健脾化湿利水，还能缓解筋脉拘挛，故为治疗风湿痹证之主药。

威灵仙性走窜，有祛风湿、通经络、止痛之功，为治疗各类型痹证的常用药。

萆薢苦平，长于袪风湿、舒筋通络、利湿浊，所以能治风湿顽痹。汉防己能祛风湿、利水消肿止痛，善治着痹。

苍术、蚕砂辛温，苍术燥湿健脾，祛风湿，又能发汗，用于风湿痹证兼有外感表证尤宜； 蚕沙祛风湿、和胃、化浊，故风湿痹证兼有湿浊内阻者用之最好。

（3） 由于湿邪黏滞，其性属阴，故除湿多用香燥药，用其芳香化湿、苦温燥湿，以除湿蠲痹； 但见舌苔厚腻，舌尖舌边质红者， 用药切忌过于香燥，以防助热灼津，可配伍苦寒之黄柏等，以清热燥湿。

（4）痹证属寒湿者，治宜温化；属湿热者，治宜清化。

由于湿热之邪不像寒邪汗之可解，热邪清之可退，湿热互结，邪气弥漫，故宜用清化法，是根据湿与热孰轻孰重，来确定清、化的主次，热重于湿者，以清为主，湿重于热者，以化为主， 两者均可配伍黄柏。

（5） 因风能胜湿，故除湿者常配伍散风药， 如防风、羌活、独活等。

（6）由于湿邪困脾，可伤及中土，故除湿蠲痹时要注意健运脾土，可配伍茯苓、白术之类健脾药。

四、清热散痹法

未完待续......

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倪海厦伤寒杂病论心法笔记（三二）

只是一个便秘，就不是那么简单，当少阴寒实的时候，什么叫寒实？病人便秘，可能一个礼拜或者十天才大便一次，小便清白，如果小便是黄色，那就是阳明证，阳明都是热证。寒实的病人便秘，不会感到肚子难过，阳明证是燥热，阳明证的便秘，肚子非常的不舒服，会有胀痛的感觉，心情也很焦虑，当阳明燥热之气冲上大脑的时候，病人会有弃衣而走，登高而歌，我们就知道是大承气汤证。

寒实的病人就没有那些感觉，没有症状，七天十天一次大便，也没有哪里不舒服，说话也还是心平气和的，少阴病主力的处方 麻黄附子细辛汤 ：麻黄，炮附子，细辛，如果把麻黄去掉换成大黄，就是治疗寒实便秘的处方 大黄附子细辛汤 ：大黄12克，炮附子8克，细辛8克，如果不知道是寒实，用大承气汤下去，病人也会跑厕所，但是，跑得很难过。少阴寒实便秘的病人吃了大黄附子细辛汤下去，会感到很舒服。

? ? ? 少阴寒实，是肠子完全没有蠕动，当肠子没有蠕动，大便会慢慢地堆积起来，不会感觉到痛，阳明燥实，是肠子有蠕动，只是肠子里津液太少，肠子太干了，肠子一蠕动，就会产生痛。少阴寒实，没有蠕动，所以，我们用热药下去，附子和细辛，细辛我们在伤寒论里的小青龙汤里用到细辛，还有就是少阴证里用到了细辛，细辛能把里面的寒运送到表面上来，当归四逆汤里面我们也用到细辛，那是因为细辛能进入到小肠，细辛的根就像小肠，所以，细辛一下去，肠子与大便就分开来了，由于有寒冰，要靠炮附子来化冰，如果是十天不大便，细辛开12克，如果七天不大便，细辛开8克，如果半个月不大便，细辛开20克，

如果是 大承气汤证 ，厚朴8克，枳实8克，大黄12，芒硝8克，厚朴宽肠，大家都知道，但是厚朴管的是大肠，枳实管小肠，厚朴刺激大肠产生粘液，枳实刺激小肠产生津液，津液就很快补回来，大黄去实，芒硝攻坚，芒硝把大便打散，大黄就推动打散的大便向前走，由于有厚朴和枳实刺激肠道产生的津液，所以，大便很快就被攻下来了。大便如鞭或者是下利的便秘，这都大承气汤证，前面已经讲过。

? ? ? ? 如果是老年人的便秘，老年人本来气就不足，当大便堵在肛门口的时候，我们可以用猪胆汁来消导，也可用蜂蜜来导引，怕麻烦的话也可以用开塞露，但是长期用开塞露还是不好，有一定的副作用。

? ? ? ?有很多癌症的后期，看起来就像大承气汤证，当然有的是纯大承气汤证，那是没有癌症的。有不有癌症，我们前面讲了用阴阳的诊断，就可以判断。少阴寒实与阳明热实，想都能想得到，少阴寒实，脉微细，无力，阳明热实，脉又大又强又硬，洪大有力。同样道理，寒实出现的时候，舌苔比较白，比较厚，阳明热出现的时候，舌苔比较黄，比较干，舌苔的颜色越黄最后变黑了，也就是热到了极限。舌苔白到极限也是黑，但是，由于是寒，舌苔上津液润泽。

10月10日总结 少阴病方剂

1）附子细辛黄连黄芩汤

附子大者一枚（炮去皮，破八片）? 细辛二两? 黄连四两? 黄芩二两

传少阴，脉沉细而数，手足时厥时热，咽中痛，小便难，宜附子细辛黄连黄芩汤。

主治：扁桃腺发炎，心烦失眠

2）麻黄附子细辛汤方

麻黄二两? 附子一枚（炮去皮，破八片）? 细辛二两

少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

主治：精神萎靡、全身倦怠感，极度恶寒，四肢冷，脉沉细者

①流行性感冒

②老人或虚弱者的感冒

③暴盲、暴聋、暴哑失音、咽喉暴痛者

④三叉神经痛、偏头痛、坐骨神经痛、牙痛、肾结石造成的肾绞痛

⑤空调病

⑥低血压症

3）麻黄附子甘草汤方

麻黄二两? 附子一枚（炮去皮，破八片）? 甘草二两（炙）

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也

主治：病发两三日，身体虚弱，可解尿，解汗

4）【麻黄附子汤方】

麻黄三两　甘草二两　附子一枚，炮

水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳。虚肿者，属气分，发其汗即已；脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之。

主治：急性肾炎，感冒小便不出

5）黄连阿胶汤方

黄连四两? 黄芩二两? 芍药二两? 阿胶三两? 鸡子黄二枚

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。

主治：：

①老人或热病后失眠

②下利脓血便

③膀胱炎、尿道炎

④大肠炎、直肠溃疡

⑤湿疹等皮肤病

⑥慢性咽炎、慢性口腔溃疡

6）附子汤方

附子二枚（炮去皮，破八片）? 茯苓三两? 人参二两? 白术四两? 芍药三两

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

主治：易流产的体质、治小孩子的驼背、手脚冰冷的月经痛、神经痛、风湿病、慢性胃炎、胃下垂、子宫脱垂、宫颈糜烂、颈椎病、肩周炎、强直性脊柱炎遗尿症、性功能障碍、慢性迁延肝炎

7）当归四逆汤方

当归三两? 芍药三两? 桂枝三两? 细辛三两? 木通三两? 甘草二两（炙）? 大枣二十五枚（劈）

少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。

主治：感冒、身体扯痛、脉微细隐隐约约的

8）桃花汤方

赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）? 干姜一两? 粳米一升

少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

主治：肠道炎，肠膜脱落，大便浓血，拉肚子

9）猪肤汤方

猪肤一斤

少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤主之。

主治：下利、咽痛、胸闷 、心烦，阴虚的全身发干，肚子不暖，喜欢捂着，但脚有点冷冷的，是下焦冷、上焦阴虚的状况，没有真正的热

现代应用：阴虚内热造成的皮肤干燥，主阴客热下痢、咽喉痛、呕血、血衄、月经不调、月经崩漏

10） 少阴病，二三日，咽中痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。

甘草汤方

甘草二两

桔梗汤方

桔梗一两? 甘草二两

桔梗汤，也可以做药粉，它方剂的比例是甘草二、桔梗一，那你把生甘草二、桔梗一，再加上蔷薇花一，磨成粉，直接像含龙角散那样，含那个粉，也会有效

主治：咽喉中痛，黏黏的痰，然后变成黄脓状的痰，喉咙发脓、喉咙痛，喉咙发炎

11）少阴病，咽中伤，生疮，痛引喉旁，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。

苦酒汤方

半夏十四枚（洗，破如枣核）? 鸡子一枚（去黄，纳上苦酒著鸡子壳中）

苦酒就是醋，醋本身蛮能够抑制细菌的蔓延，

喉咙发炎到已经两边肿到喉咙塞住了，快要不能呼吸、不能吞咽了。

12）少阴病，咽中痛，脉反浮者，半夏散及汤主之。

半夏散方

半夏（洗）? 桂枝? 甘草（炙）

感冒，喉咙痛，有痰有脏东西

13）少阴病，下利，白通汤主之。

白通汤方

葱白四茎? 干姜一两? 附子一枚（生用，去皮，破八片）

少阴病下利的时候，他的脉虚到几乎把不到了。当这个人的脉虚到几乎没有的时候

拉肚子“戴阳”，人体内阴寒太重

14）少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓三两? 芍药三两? 白术二两? 生姜三两（切）? 附子一枚（炮去皮，破八片）

全身倦怠感，四肢冷且沉重疼痛，体力下降，脉沉弱或浮弱。或发热，或头眩，或腹痛，或腹泻，或心悸，或小便不利

迁延性感冒；慢性胃肠炎，阑尾炎、低血压、慢性肾炎、肾病综合征、老年性瘙痒症、中风后遗症、充血性心力衰竭、老年性瘙痒症、坐骨神经痛

15）少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。

猪苓汤

猪皮一两，茯苓一两，泽泻一两，阿胶一两，滑石一两

小便不利、淋漓涩痛、心烦不得眠、上焦热、舌质红、脉浮

失眠、肝硬化腹水，湿热黄疸、泌尿系结石

、急性肠炎、痢疾、直肠溃疡、慢性溃疡性结肠炎、五更泄、尿道炎、膀胱炎

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