活用逍遥散治疗颈项部肿胀感1例

摘要：逍遥散，中医方剂名。为和解剂，具有调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾之功效。主治肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。临床常用于治疗慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、经前期紧张症、乳腺小叶增生等属干郁血虚脾弱者。

关键词：逍遥散；颈项部肿硬；医案

逍遥散方主治肝郁血虚，脾胃虚弱证，以本方化裁治疗颈项部肿胀，伴有气窜感具有良好的效果。逍遥散方出宋代《太平惠民和剂局方》，功效为疏肝解郁，健脾养血，主治肝郁血虚，脾胃虚弱证。证候为情志不畅，常无故叹息，胸胁胀闷或疼痛，或头痛目眩，神疲食少，或寒热往来或月经不调，或乳房胀痛，却没有对于以颈项部肿胀，伴有气窜感为主诉的记载。笔者借鉴前人诊治经验，结合病史，以此方加减治疗颈项部肿胀具有良好的效果。

1 临床资料

1.1一般资料 病案：患者郭某某，女，68岁，主诉：颈项部肿胀1月余，伴耳后气窜感3d。患者老年女性，体型肥胖，平素焦虑易怒，气短乏力，纳少腹胀，大便干。自诉1月前因生气后突觉颈部紧如裹，项部肌肉胀硬，两胁肋胀满，多方诊治，处方用药多以四逆散、柴胡疏肝散，疏肝理气为主。患者诉服用之后胁肋胀满稍好，但出现乏力懒言，疲倦乏神，易激惹恼怒的情形，后又因琐事于3d前再次恼怒，颈项肿胀更甚，并觉有向耳后气窜感，再次服用前药，竟无半点效果，反加重颈僵，故于今日来我处诊。四诊细察，舌淡红，苔白腻，脉弦滑，饮食如故，二便如常，项部肌肉僵硬，俯仰不适，既往高血压病，乙型肝炎，腔隙性脑梗塞病史。

1.2疏肝无效，祛邪为先 细细思忖，本病之初，因怒而起，首辨在肝，以疏肝为法，本为正治，而取效甚微，辨证定有不逮之处，结合舌脉，乃有湿邪之象，辨证为肝郁气滞夹湿，处以四逆散合平胃散加减。组方：柴胡12g，炙甘草12g，白芍12g，枳壳12g，厚朴15g，陈皮15g，苍术15g，3剂。患者服用3剂后，颈部僵硬无任何变化，气短乏力加剧，腹胀减轻，大便无力。

1.3虚证在前，误在祛邪 服药后，患者再次出现乏力加剧，气短懒言，方悟重蹈覆辙矣。前医以疏肝理气为主致患者乏力，此再以祛邪，更伤正气。患者老年女性，平素气短乏力，乃气血虚弱之象，初看此患者囿于局部，竟无视素体虚弱，本以为理气祛邪后，扶正调理即可，通过用药方知，患者素体气血虚弱，已难以承受理气祛邪对于气的损伤。故改弦更张，诊为郁证，辨证为血虚肝郁，脾虚湿阻证，治疗以养血柔肝，理气化湿为主，以逍遥散合半夏心汤加减为主。组方：当归15g，柴胡9g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，党参15g，甘草6g，半夏9g，黄连3g，干姜3g，黄芪15g，7副，水煎服，早晚分服。次诊：患者大悦，诉颈项部不适好转，项部肌肉扪之变软，继服前方7剂，患者病愈，后随诊未发。

按：《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……下耳后，循颈……至肩上……贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气街。”颈、胁肋及耳后皆为胆经所过，肝胆互为表里，故前人诊治此案，多以疏肝解郁为法，或以柴胡疏肝散，或以沉香舒郁治之，虽胁肋胀满好转，但因恼怒，诸症复作，遂改以养血为主，以逍遥散加减。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。”患者平素焦虑易怒，故气机不畅，肝阴亏虚。《临证指南医案·肝风》云：“肝为风木之脏，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”故本病为本虚标实，病机为血虚，肝郁，脾虚。见肝之病，知肝传脾，故以逍遥散为主方治之。方以当归补血活血，疗血虚而滞，故为君。白芍养血柔肝，与当归一散一收，同调肝气，故为臣药。白术与茯苓健脾利湿，助运化为佐。柴胡清热疏肝为佐药，甘草调和诸药。患者平素乏力明显，偏于脾虚，加黄芪益气健脾。腹胀纳少，加泻心汤斡旋中焦，调畅气机。诸药合用，养血疏肝，健脾理气，除湿消胀，疗效显著。肝胆相邻，胆经之病，调肝可治。逍遥散可用于治疗胆经之证，逍遥散主治证候包括胆经病证，如颈项部紧胀感，耳后走窜感等。逍遥散可疏肝理气，但与理气诸方相比，重在养血，健脾。可改善血虚-肝郁-脾虚-血虚的恶性循环，可从根本改善肝脾失调之证。

2 讨论

逍遥散为肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，寒热，头痛，目眩等证随之而起。“神者，水谷之精气也”（《灵枢·平人绝谷篇》）。神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，为君药；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，为臣药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐药。用法中加入薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜温胃和中，为使药。

逍遥散同名方剂约有十六首，其中《宋·太平惠民和剂局方》记载者为常用方。其组成为柴胡10g、当归10g、芍药10g、白术10g、茯苓10g、炙甘草5g、煨生姜3g、薄荷3g，具有疏肝解郁，健脾养血之功效。主治因肝气郁结、脾虚血弱所致的肝郁脾虚证，现代常用于治疗慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能症、经前期紧张症、乳腺增生症、更年期综合征、盆腔炎、子宫肌瘤等属肝郁血虚脾弱者。该方剂具有抗病原微生物、解热、镇痛、镇静、保护调节神经内分泌功能、抗炎、抗氧化、促进和调节免疫功能作用；同时又能改善心脏、血液循环及流变学功能；有保肝、利胆、抗溃疡、调节胃肠功能的作用及抗肿瘤作用，对肝胆、胃肠疾病治疗有明显的针对性；对经前期综合征、胃神经官能症等非感染性疾病以及子宫肌瘤等也有一定治疗作用。

参考文献：

[1]李炳照.实用中医方剂双解与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2008：92-96.

[2]魏睦新，王刚.方剂一本通[M].北京：科学技术文献出版社，2009.

文章来源：医学信息   作者：于洁

颈部淋巴结结核怎样治疗？

【概述】颈部淋巴结结核是结核杆菌经口腔、龋齿或扁桃体侵入，经淋巴管累及颈淋巴结引起病变，少数继发于肺或支气管的结核病变，但只在人的抗病能力低下时发病。结核杆菌侵及淋巴结皮层窦内形成若干结核结节，继之结节相互融合增大，并逐渐向淋巴中央蔓延，可波及整个淋巴结，受累淋巴结明显增大。炎症常累及淋巴包膜，出现淋巴结周围炎，易与相邻的淋巴结及其他软组织发生粘连。肿大的淋巴结可因结缔组织增生而成纤维化，但多数发生干酪样变性、坏死及液化而形成寒性脓肿。脓肿或穿通，彼此融合，或向外溃破，形成瘘管和溃疡。
中医学将本病称为“瘰疬”，是发生于颈项部腋间淋巴结的慢性感染性疾病。因其结块成串，累累如串珠之状，故谓之瘰病，俗称“老鼠疮”、“疬子颈”。一般认为小者为瘰，大者为疬；推之活动者为瘰为气，推之不动者为疬为血，所以又有气瘰、血疬。
中医认为，本病常因忧思忿怒，肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝，阻于经脉，结于颈项而成。痰湿日久化热，或肝郁化火，下烁肾阴，热盛肉腐而成脓，破溃成疮，脓水淋漓，耗伤气血阴津，渐成虚症。亦可因肺肾阴亏，以致阴虚火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结，结于颈项所致。
【治疗】1．初起（结节型）
1．1外感风毒证【症状】本证发作较急，属瘰疬中表证、实证。表现为颈项两侧结核，一二枚或更多，初起肿势宣浮，皮色不变，继而转红，灼热，压之疼痛。伴恶寒发热，舌质红，苔白腻，脉浮数或浮滑。【方一】防风羌活汤【来源】《医宗金鉴》【组成】防风3克，羌活3克，升麻3克，川芎3克，牛蒡子3克，黄芩3克，薄荷3克，昆布3克，海藻3克，夏枯草6克，酒僵蚕6克，甘草3克，连翘6克。
【功效】清热疏风，行气活血，软坚散结。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中防风、羌活、薄荷、升麻、牛蒡子疏散风热，宣肺通窍；黄芩、夏枯草、连翘清热解毒散结；僵蚕解毒化痰散结；川芎行气活血；海藻、昆布化痰软坚散结；甘草解毒而调和诸药。诸药合用，共奏清热疏风，行气活血，化痰软坚散结之功。
【按语】本方治疗气滞血瘀之证。临证可酌加赤芍、姜黄、郁金、桃仁、红花、香附等增强行气祛瘀之力。【方二】牛蒡解肌汤【来源】《疡科心得集》【组成】薄荷6克，荆芥6克，连翘10克，山栀10克，丹皮10克，玄参10克，牛蒡子10克，夏枯草12克，石斛12克。
【功效】疏风清热，化痰消肿。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中牛蒡子、荆芥、薄荷疏散风热，解毒散结；连翘、夏枯草、山栀清热解毒，散结消肿；丹皮、玄参、石斛滋阴清热，凉血散瘀；诸药合用，共奏疏风清热，化痰消肿之功。
【按语】热甚者，加黄芩、生石膏；便秘，加瓜蒌仁、莱菔子；成脓后，加穿山甲、皂刺。对痈肿无肝火偏旺、阴津内伤之证者，夏枯草、玄参、石斛皆宜慎用。
1．2外感热毒证【症状】伴发热烦燥，口苦咽干，舌红苔黄腻，脉滑数。【方一】柴胡葛根汤【来源】《外科正宗》【组成】柴胡3克，天花粉3克，葛根3克，黄芩3克，桔梗3克，连翘3克，牛蒡子3克，石膏3克，升麻1克，甘草1．5克。
【功效】疏风清热，散结消肿。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中柴胡、葛根疏风清热；石膏、黄芩、升麻、连翘清热解毒；牛蒡子、桔梗、甘草清热利咽；天花粉清热生津，解毒消肿。
【按语】本方常用来治疗痄腮属温毒在表者，以微发热恶寒，腮部肿胀、疼痛、边缘不清，触之痛甚，咀嚼不便，舌红，苔薄白薄黄，脉滑数为辨证要点。纳差食少者，加山楂、神曲。
1．3外感气毒证【症状】外感四时杀厉不正之气，聚成肿块，宣发暴肿，色红皮热，身寒热，头痛项强，四肢不舒，脉弦数。【方一】连翘败毒散【来源】《伤寒全生集》【组成】连翘9克，山栀9克，黄芩9克，玄参12克，薄荷5克，防风5克，桔梗5克，升麻5克，川芎6克，柴胡6克，牛蒡子6克，当归、羌活各8克，芍药10克，红花各6克。
【功效】疏散风热，清热解毒。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】防风、桔梗、薄荷、升麻、牛蒡子、柴胡、羌活疏散风热，宣肺通窍；连翘、黄芩、山栀、玄参清热解毒，散结消肿；当归、芍药、川芎、红花养血活血，消肿止痛。
【按语】本方适用于伤寒汗下不彻，邪结耳下硬肿。【方二】舒肝溃坚汤【来源】《医宗金鉴》【组成】夏枯草6克，僵蚕6克，香附5克，石决明5克，当归3克，白芍3克，陈皮3克，柴胡3克，川芎3克，穿山甲3克，灯心草3克，红花2克，姜黄2克，生甘草2克。
【功效】疏肝解郁，化痰溃坚。
【用法】水煎服，饭前温服。
【方解】本方香附、陈皮、柴胡疏肝理气，调理肝脾；当归、白芍、川芎、红花养血活血，消肿止痛；夏枯草、石决明、僵蚕、灯心清肝化痰，散结消肿；穿山甲、姜黄破血通经，溃煎止痛；生甘草解毒调药。诸药合用，共奏疏肝解郁，化痰溃坚之功。
【按语】本方治疗瘰疬、乳痨、乳癖属肝郁血瘀，痰火凝结者。临床可根据病情适当加减。
1．4肝郁痰凝证【症状】本证主因内伤所致，表现为颈项两侧肿块，结核大小不定，皮色如常不痛，质中偏硬，推之可动，伴胸闷胁胀，口苦，纳食不香，舌苔薄白，脉弦或弦滑。【方一】①逍遥散合②二陈汤【来源】《太平惠民和剂局方》【组成】炙甘草15克，当归30克，茯苓30克，芍药30克，白术30克，柴胡30克，半夏15克，橘红15克。
【功效】舒肝解郁，化痰散结。
【用法】为末，每次6克，加烧生姜1块、薄荷少许，水煎去渣热服，不拘时。
【方解】方中柴胡疏肝解郁，并可以作为肝经引经药；白芍养血敛阴，柔肝缓急；当归养血和血；白术、茯苓、炙甘草健脾益气；薄荷、生姜辛散达郁；方中半夏、橘红理气燥湿祛痰。
【按语】肝郁气滞甚者，加香附、陈皮；血虚甚者，加熟地。【方二】消瘰丸【来源】《医学衷中参西录》【组成】煅牡蛎300克，生黄芪120克，三棱60克，莪术60克，朱血竭30克，生明乳香30克，生明没药30克，龙胆草60克，玄参90克，浙贝母60克。
【功效】化痰软坚，健脾清肝，通气活血。
【用法】上药10味为蜜丸，每次9克，每日服2次。
【方解】方中牡蛎平肝潜阳，软坚散结；黄芪补气升阳，益卫固表，托疮生肌；乳香、没药、三棱、莪术、血竭活血祛瘀，通络止痛；龙胆草清热燥湿，泻肝胆火；玄参清热凉血，滋阴解毒；浙贝母理气化痰散结。
【按语】服药期间，禁恼怒，禁食煎炸之物；脾虚食少便溏者，慎用。
2．中期（肿疡型）
2．1寒痰证【症状】肿块按之波动，少有疼痛，皮色不变，面色苍白，畏寒，脘闷纳呆，舌质淡，苔白，脉弦细。【方一】阳和汤【来源】《外科证治全生集》【组成】熟地30克，肉桂3克，麻黄2克，鹿角胶9克，白芥子6克，姜炭2克，生甘草3克。
【功效】散寒通滞，行气回阳。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】重用熟地滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶温肾助阳，强壮筋骨，共为君药。肉桂、姜炭温通血脉，为臣药。麻黄宣发阳气，白芥子祛皮里膜外之痰而散寒结，为佐药。生甘草为使药，解毒而调和诸药。诸药合用，共奏温阳补血，散寒通滞之功。
【按语】阳证痈疡见患处红肿热痛不宜使用，兼气虚不足，面色苍白，神疲乏力者，加党参、黄芪；疼痛明显，动则加剧者，加附子。【方二】小金丹【来源】《外科证治全生集》【组成】白胶香150克，制草乌150克，五灵脂150克，地龙150克，木鳖（去壳，去油）150克，乳香75克，没药75克，归身75克，麝香30克，墨炭12克。
【功效】化痰除湿，祛瘀通络，消肿止痛。
【用法】十味药，除麝香外，其余九味药研细末，将麝香研细，与上药粉末配研，过筛。每100克，粉末加淀粉25克，混匀。另用淀粉5克，制稀糊泛丸，每丸重0．6克，阴干或低温干燥即得。每次2～5丸，1日2次，小儿酌减。
【方解】方中草乌、木鳖祛风散寒，除湿止痛，消肿散结；乳香、没药、归身、地龙、五灵脂、麝香活血祛瘀，通络止痛；白胶香、墨炭活血止血，解毒生肌。
【按语】本方用于一切阴疽疮疡。可与阳和汤并用，或交替使用。
2．2热痰证【症状】肿块按之波动，皮色暗红微热，伴有疼痛。常兼见两颧潮红，低热盗汗，腰腿酸软，苔少舌红，脉沉弦而数。【方一】托里透脓汤【来源】《医宗金鉴》【组成】人参3克，白术3克，炒穿山甲3克，白芷3克；升麻2克，甘草2克，青皮2克，当归6克，生黄芪9克，皂角刺5克。
【功效】益气补血，托里透脓。
【用法】水煎服，每日一剂，加酒对服。
【方解】方中生黄芪、当归、人参、白术补益气血，托毒生肌；穿山甲、皂角刺、白芷溃坚排脓；升麻升阳举陷而祛邪，青皮理气化滞；甘草益气补中，又调和诸药；酒取其辛散之性，以助药效。
【按语】恶寒发热显著者，加金银花、野菊花；气血虚弱，脓液稀少者，加重方中黄芪、人参、当归的用量；疮口久不收敛者，配合生肌散外敷；疮口有胬肉高突者，配合平胬丹外敷。
3．后期（溃疡型）
3．1气血两虚证【症状】病程日久，肿块溃破，脓液清稀，每多夹有败絮状物，疮口腐肉呈灰白色，久不收口，伴面色无华，神疲乏力，头晕眼花，舌淡苔白，脉沉或细缓。【方一】八珍汤【来源】《正体类药》【组成】人参9克，白术9克，白茯苓9克，当归9克，川芎9克，白芍药9克，熟地9克，炙甘草6克，生姜6克，大枣5枚。
【功效】益气补血。
【用法】水煎服，每日一剂，不拘时温服。
【方解】方中人参、熟地益气养血，为君药；白术、茯苓助人参益气；当归、白芍助熟地养血，共为臣药；川芎活血行气，使全方补而不滞，为佐药；炙甘草益中并调和诸药，是为使药。诸药合用，共奏益气补血之功。
【按语】肝阳上亢所致头面眩晕禁用本方。失眠者，加酸枣仁、五味子养心安神；食少者，加陈皮、砂仁醒脾和胃；气虚甚者，加黄芪以增补脾益气之力。【方二】十全大补汤【来源】《太平惠民和剂局方》【组成】人参6克，肉桂3克，川芎6克，地黄12克，茯苓9克，白术9克，甘草3克，黄芪12克，川当归9克，白芍药9克，生姜三片，大枣两枚。
【功效】温补气血。
【用法】水煎服，每日一剂，不拘时温服。
【方解】方中人参与地黄配伍，益气养血，白术、茯苓健脾渗湿，当归、白芍养血和营，川芎活血行气，肉桂少许温补肾阳，黄芪益气固表，生姜、大枣增强补益之效。
【按语】此期治疗旨在提高机体免疫功能，延长缓解期与减少复发。若伴有关节、皮肤、肾脏、肠道、神经系统损伤者，或出现器官功能严重受累者，则当根据情况详细辩证，制定相应的制剂或方药。
3．2阴虚火旺证【症状】疮口经久不愈，皮色紫黯，脓稀量少，伴潮热盗汗，五心烦热，身体羸瘦，口干颧红，舌尖质红少津，脉细数。【方一】①六味地黄汤合②青蒿鳖甲汤【来源】①《小儿药证直诀》②《温病条辨》【组成】熟地12克，山萸肉12克，干山药12克，泽泻9克，丹皮9克，茯苓9克，青蒿6克，鳖甲15克，细生地12克，知母6克，丹皮9克。
【功效】滋阴补肾，泻火退热。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中用熟地滋阴补肾，益精填髓，为君药。山萸肉补肝肾；山药益脾阴，二者皆能固精，同为臣药。泽泻利湿泄浊；丹皮清泻相火；茯苓淡渗利湿，均为佐药。六药合用，三阴并补，以补肾为主；三补三泄，以补为主，共奏滋阴补肾之功；鳖甲滋阴退热，入络搜邪；青蒿清热透络，引邪外出；生地滋阴凉血；知母滋阴降火，丹皮泻阴中之伏火。
【按语】遗精盗汗明显者，加龙骨、牡蛎涩精敛汗；兼脾虚气滞腹满者，加焦白术、砂仁、陈皮以妨碍气滞脾。脾虚泄泻者慎用本方。

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