吴茱萸汤临床验案举隅

吴茱萸汤源于汉代张仲景《伤寒论》，由吴茱萸、人参、生姜、大枣4味药物组成。《伤寒论》原著中论及吴茱萸汤的条文有三：243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，[1]309条“少阴病，吐利，手足厥逆，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，[1]378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。[1]3条原文中张仲景为吴茱萸汤开列了5个症状：头痛、手足厥逆、烦躁、呕吐、下利。

姜莉云主任医师，全国第二批优秀中医临床人才，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，硕士生导师，昆明市名中医，从事中医临床、科研工作20余年。笔者师从于姜莉云主任医师，导师尤其擅长中医脾胃疾病的临床辨证，跟师近一年，导师在临床上使用吴茱萸汤在消化疾病中的应用广泛，学习十之一二，总结如下。

1 阳明病证治

《伤寒论》“阳明病篇”的第243条说：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。”阳明属胃，主受纳、腐熟水谷，其气以下降为顺。胃气虚寒，不能腐熟水谷而气上逆，则食谷而欲呕吐，故用吴茱英汤温胃散寒，降逆止呕。尤在泾曾说：“阳明中虚，客寒乘之，食谷则呕，故宜吴茱萸汤以益虚而温胃。”寒甚可加附子温而散之，呕吐、哕逆甚加丁香、蔻仁温而降之。在临床使用中243条非单纯阳明胃中寒，常与厥阴肝经相关。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷四》所说：食谷欲呕，虽属阳明，恐挟肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕，乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕，为属上焦也。”[2]

患者李某，女，36岁，工人。2012年4月2日就诊，患者以“间断食后呕吐4月，加重1周”来诊。患者反复食后呕吐，呕吐胃内容物及清水，不思饮食，曾间断服用“吗丁啉”等效不佳。近1周来，呕吐频繁，精神萎靡，头昏、乏力，饮食寒凉后症状加重，时有反酸，大便偏稀，小便调。舌质淡夹青，苔薄白，脉沉。考虑寒湿中阻，脾阳亏虚，胃失和降。治疗以温中和胃，降逆止呕为主，方以吴茱萸汤加味：吴茱萸10 g，党参24 g，法夏10 g，陈皮10 g，丁香6 g，小茴10 g，藿香10 g，佩兰15 g，砂仁粒10 g，生姜3片，大枣5枚。服5剂后，2012年4月9日复诊，患者呕吐明显减少，饮食增加，乏力、头昏改善，守上方再服3剂，患者未再呕吐，其后以理中丸善后。

按：本案属阳明经辨证，为胃中虚寒，故以吴茱萸汤温中散寒。陈古愚曾说：“此阳明之正方也，或谓吴茱萸降浊阴之气，为厥阴之专用方，然温中散寒，又为三阴并用之药，并佐以人参、姜、枣，又为胃阳衰败之神方。”方中吴茱萸温胃散寒，开郁化滞，兼下气降浊；人参改为党参健脾补胃；生姜温胃散寒；大枣益气滋脾，既温胃补虚，兼调和营卫。加用法夏、陈皮健脾燥湿，丁香、小茴温中止呕，藿香、佩兰芳香醒脾化湿，砂仁粒温脾和胃。

2 少阴病证治

《伤寒论》“少阴病篇”309条“少阴病，吐利，手足厥逆，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。此篇后世各注家多有争议，其焦点在于此条所指是否是少阴以及吴茱萸汤能否治疗少阴病证。清代柯韵伯认为吴茱萸汤“鼓动先天之少火，而后天之土自生，培植下焦真阳，而上焦之寒自散，开少阴之关，而三阴得位”，当代伤寒学泰斗刘渡舟先生亦认为吴茱萸汤并不是少阴病的正治方法。陆渊雷则更明确指出：“吴茱英汤证，为胃肠局部之寒，非全身虚寒，当属太阴，非少阴也”。[3]而导师认为在临床医案中有不少吴茱萸汤治疗少阴病案例。叶天士《临证指南医案》中以吴茱萸汤治疗少阴下利的病案。少阴病证可有吐利、手足厥冷及烦躁等症状（见第292，296，315，317，324条），阳明病证及厥阴病证也可以出现这些症状。对于服务于临床的医生，不妨在临床实践中结合患者伴随症状及舌脉综合分析，不必拘泥于何经之证。

患者张某，女，48岁，无业。2012年6月4日就诊，患者以“呕吐、心烦1周”来诊。患者受凉后感冒，自服药物后感冒症状缓解，其后出现呕吐清涎，心烦，畏寒怕冷，四末欠温，精神萎靡，乏力，夜眠欠佳，大便稀溏，小便调。舌质淡嫩夹青，苔水滑，脉沉细。考虑脾阳虚寒夹有水饮之证。治疗以温阳和胃，祛痰除烦为主，方以吴茱萸汤加减：吴茱萸12 g，党参24 g，法夏10 g，陈皮10 g，炒白术15 g，砂仁粒10 g，白扁豆20 g，生姜3片，大枣5枚。服5剂后，2012年6月12日复诊，患者无呕吐、心烦，四末欠温改善，夜眠改善，大便基本成形，其后以理中丸善后。

按：本案属少阴经辨证，为少阴阳虚胃寒，故以吴茱萸汤温胃散寒。方中吴茱萸温胃散寒，下气降浊；人参改为党参健脾补胃；生姜辛温，助吴茱萸温胃散寒，降逆止呕；大枣甘温，既温胃补虚，兼调和营卫。加用法夏、陈皮健脾燥湿，炒白术健脾以制阴浊，砂仁粒温脾和胃，白扁豆补脾暖胃，化湿止泻。

3 厥阴病证治

《伤寒论》“厥阴病篇”378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。厥阴肝脉，挟胃属肝，上贯隔，布胁肋，上入颃颡，连目系，上出与督脉会于巅顶。寒邪伤于厥阴，下焦浊阴之气循经上犯于胃，则胃寒气逆，水饮不化，故见干呕，吐涎沫，厥阴肝寒循经上逆，故见头痛且以巅顶部为甚。其治当用吴茱萸汤暖肝温胃，降浊散饮。在厥阴，吴茱萸汤属于正治之方，各家看法基本一致。378条病机为厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。肝寒犯胃，胃失和降，其气上逆则干呕；胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝经寒邪循经脉上冲则头痛，故用温降肝胃，泄浊通阳之吴茱萸汤[4]。

患者钱某，女，32岁，公务员。患者以“反复头痛、眩晕、干呕2年”来诊。患者2010年以来，反复头痛、眩晕、干呕，甚则晕倒，多家医院皆诊断为“美尼尔氏综合症”。反复住院，症状可缓解，但时常反复。2012年4月27日来本院就诊，患者头顶痛甚，干呕，吐涎沫；头昏、头晕，时有天旋地转，如坐舟船；四肢无力，四末欠温，舌淡润，脉微细。此为肝胃虚寒，浊阴上逆，病属厥阴寒逆头痛眩晕。方以吴茱萸汤加减：吴茱萸10 g，党参24 g，蒿本6 g，生姜3片，大枣5枚。服5剂后，呕吐止。头痛，眩晕，明显减轻。但仍眩晕，其所以眩晕者，因其病在肝，而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂，以理中汤加味缓图。

按：本例厥阴头痛眩晕之证，与美尼尔氏综合症相似。根据辨证，多属肝肾。《灵枢·海论篇》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”，亦即此理。邪入厥阴，从阴化者居多，常见干呕，吐涎。其标在胃寒，其病在肝寒，其根在肾寒，故先后投以燠土、暖肝、温肾之剂，病祛根除而晕痛皆止。方中吴茱萸温降肝胃，泄浊通阳，增入藁本为使，引药入经，故主之。

本文来源：云南中医中药杂志

?从「开阖枢」理论谈活用金匮温经汤

龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授临床善于从五运六气「开阖枢」理论运用经方，屡获良效。顾植山用五运六气「开阖枢」理论阐释了「天癸」与女性生殖周期关系，并从「开阖枢」不同时相对女性月经周期进行了阐述，提出根据经期不同时段，按少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明，分别选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经（本文主要讨论温经汤，其他诸方与「开阖枢」时相论治关系另文介绍）。
按照「开阖枢」理论，女性在排卵期后即进入太阴、阳明阶段，太阴开、阳明阖，月经才会如期而至，否则会出现月经失常，甚至闭经，影响生育。针对月经衍期、原发性或继发性闭经、部分不孕症，选用《金匮要略》温经汤调治，多收佳效。现简要说明之。
立方本意在降阳明、调冲任
温经汤方出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：「问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。」
组成：吴茱萸三两，当归二两、芍药二两，川芎二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，牡丹皮二两（去心），生姜二两，甘草二两，半夏半升，麦冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
该方组方配伍巧妙严谨，被视为妇科调经的经典方剂。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉为君；当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒、养血祛瘀之功。虽然经文有「亦主妇人少腹寒」可以佐证。但如仅从「温经散寒、养血祛瘀」阐释组方机理，对方中大量运用半夏、麦冬不易解释，以致在临床中出现少用甚而弃用半夏、麦冬的现象。
《素问·阴阳离合论》：「是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……。」人体阴阳以「开阖枢」的动态形式存在，而不是简单的对立统一关系。阳明之阖与太阴之开是同时发生的。因为阴阳首先是运动变化的象态，三阴三阳气化的机制是同时进行的，不能孤立来看某个过程。温经汤治疗月经衍期、闭经主要取降「阳明」、开「太阴」，调冲任，进而达到促进月经来潮、促排卵，以治疗月经不调和不孕症。
温经汤中重用半夏、麦冬意义
前已谈及对于温经汤的运用，一般多从冲任虚寒兼有瘀血立论，取其「温经散寒、养血祛瘀」之功。有人在临床运用该方时，据《神农本草经》中所载半夏（「主伤寒寒热、心下坚、胸胀咳逆、头眩、咽喉肿痛、肠鸣、下气、止汗」）、麦门冬（「主心腹结气、伤中伤饥、胃脉绝、赢瘦短气」）之功效中无「温经散寒、养血祛淤」之义，认为与温经汤所主病证的病机相悖、证候不合、治则无关，提出温经汤当无半夏、麦门冬。也有学者引白云阁本《桂林古本伤寒杂病论》之温经汤无半夏、麦门冬，故临床运用温经汤时弃用半夏、麦冬，殊不知方中该两味药是降阳明之主药，去了半夏、麦冬的温经汤，其疗效会大打折扣。
温经汤方中麦冬用量最大，麦冬与半夏相配降阳明也是经方的经典配伍，如麦门冬汤、竹叶石膏汤。明·缪希雍《本草经疏》言：「麦门冬在天则禀春阳生生之气，在地则正感清和稼穑之甘。《本经》甘平，平者，冲和而淡也；《别录》微寒，著春德矣。入足阳明，兼入手少阴、太阴，实阳明之正药……下气则阳交于阴，交则虚劳愈而内热不生，内热去则 *** 日盛，故有子。」
从条文看阳明不降、冲任为病
「暮即发热」是阳明不降的一个临床表现。「少腹里急、腹满」之「急」与「满」亦当为「开阖枢」气化升降失调所致。《素问·骨空论》说：「冲脉为病，逆气里急。」「少腹里急」当需考虑冲脉为病。「唇口干燥」亦提示冲脉为病。《灵枢·五音五味》：「冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右，上行会于咽喉，别而络唇口。」冲脉「络唇口」，冲脉郁滞、津血失养而出现「唇口干燥」。
从奇经八脉论阳明与冲任关系
冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳。阳明经与冲脉在气街汇合，冲、任二脉与胃气相通，半夏辛温行散，入阳明胃经，通降胃气而散结，所以降冲脉，亦即半夏通降阳明胃气有助于通调冲任，冲任通则可助祛瘀调经。冲为血海，任主胞胎，二脉同起于胞中，主调节月经，与月经关系密切。
清代名医陈修园用麦门冬汤治疗倒经，亦得之于张仲景温经汤配伍半夏降阳明之气以降冲脉的用药启示和经验。黄元御《长沙药解》谓「半夏降阳明之气以降冲脉。」陈元犀在其父陈修园《金匮方歌括》「温经汤」条按曰：「……吴茱萸，肝药亦胃药也；半夏，胃药亦冲药也……胃属阳明，厥阴冲脉丽（系）之也……以阳明为主，用吴茱萸驱阳明中土之寒，即以麦门冬滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偶偏，所以谓之温也……其余皆相辅而成温之之用，绝无逐瘀之品。故过期不来者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。」
临床实践发现手心热者效佳
从临床观察，凡手心发热者或手心汗多者服用本方疗效佳，究其原因，与阳明、厥阴有关。阳明不降，阳不藏阴，可见手足发热。此外，戴思恭《推求师意·卷之上·杂病门》手心热条说：「手心者……故心所生病，掌中热痛。心主手厥阴包络脉入掌中，是动则病手心热，所生病者，烦心，掌中热。是知手心热者，皆二经之火，为病百端，岂一症一方可言哉？原其方旨，必是当时为忧虑过节，津液不布，停聚成痰，温郁伏心，火不得发越，故用此方，因集于此。……如心包脉所生病诸症中均可有掌中热。」《不居集·手掌中热》：「掌中劳宫穴也，手厥阴心包所生，是经少气而多血，是动则病掌中热。」
从「顾氏天癸解图」可以清晰看出，到「二七」天癸至，此时气化在厥阴时段，厥阴气化正常，「天癸」才能更好发挥生殖功能；若厥阴气化失常，就会造成月经不调乃至不孕。故「天癸既行，皆从厥阴论之」。《金匮要略》温经汤主妇人「久不受胎」，临床治不孕症甚效，方中君药为吴茱萸，吴茱萸恰是厥阴经要药。
验案举隅
陈某，女性，21岁。于2015年1月22日初诊。
自初潮起月经周期一直无规律，需注射黄体酮方可来月经，末次月经2014年9月27日，至今未行经，平素手掌心易出汗、发热，脚怕冷，口唇发乾，余无明显不适，便调溲畅，夜寐安。舌淡苔薄，脉细涩。
予温经汤降阳明、调冲任。处方：淡吴萸12克（开水淘洗9次），川桂枝10克，大川芎10克，西当归10克（酒炒），赤芍药12克，粉丹皮10克，淡干姜6克，法半夏15克，剖麦冬30克，潞党参10克，炙甘草10克，陈阿胶10克（烊入）。7剂，每日一剂，水煎分服。
二诊（2015年2月5日）：上药服用后，开始每日晨起护垫有少量粉红色分泌物，量极少，手心汗出减少，唇干好转，惟足仍怕冷，余症同前。舌淡苔薄，脉滑小数。予当归四逆加味。处方：酒当归12克，川桂枝10克，炒二芍（各）10克，白木通10克，炙甘草10克，北细辛6克（先煎），大川芎10克，上绵芪25克，炙远志6克，藏红花0．3克（黄酒另炖兑入）。7剂，每日一剂，水煎分服。
服上方后，月事于2015年2月6日来潮，量色正常，足转温。
上文所提及的与「开阖枢」时相匹配的5首方，是顾植山在临床实践基础上筛选的常用效验方，仅供大家参考，而并非该5个时相仅有此5方。此外，因「固冲汤」为张锡纯《医学衷中参西录》所创用以治疗脾胃虚弱、统摄无权、冲脉不固，而致崩漏或月经过多之证，乃属从太阴脾治，以「益气健脾，固冲摄血」，故太阴时段选用此方。

二十七，橘皮类方

橘皮类方

注：

东子：

陶弘景《本草经集注》：“凡狼毒、枳实、橘皮、半夏、麻黄、吴茱萸皆须陈久者良，其余须精新也。”

唐《新修本草》狼毒条：“与麻黄、橘皮、半夏、吴茱萸、枳实为六陈也”。

橘皮之长：古之橘皮，即今之陈皮，性温。治打嗝，服寒凉药而打嗝。嚼食九制陈皮亦有效，立效。

橘皮之短：陈皮性温。易上火，生痘。

秋缠：因为南方通常把广柑叫橙子，民间多以陈子称之，所以容易使人有把橙子的皮当做陈皮的趋向。实际上，这陈皮乃是橘皮放久了，才叫陈皮的，在中医里。跟橘皮是一物。

汤一笑：药典2010版　陈皮 本品为芸香科植物橘CitrusreticulataBlanco及其栽培变种的干燥成熟果皮。药材分为“陈皮”和“广陈皮”。注意现在的药典是不规定保存年限的，只要晒干的橘子皮就可当陈皮。大名鼎鼎的广陈皮其实是柑皮，但实际未必是成熟的果皮，柑说成是橘的变种也是可以的，尽管有的植物学家并不同意柑是橘的变种。

肖红：昨天（2007-12-19）下午，单煎陈皮30克亲自服用体会其药效。

加了2克生甘草调味。

单煎半小时，剩50ml——煎得不是很透，一次服下。

约1小时后，自觉比平时饿——中午吃得不少。

昨晚虚恭似乎比平时多——不明显。

今晨，较稀的大便一次——不便肯定是服药所致。

这一结果，支持中西医经验，不支持实验研究结论。

中医认为陈皮理气，常用于上腹胀满等。（燥湿去痰从略）

故陈皮应该促进胃肠蠕动。

实验说：陈皮抑制胃肠蠕动。

西医早就有陈皮酊，是健胃药——中医也说它健脾胃。

亲服煎剂，支持健胃作用。

今天下午服了第二煎，味儿有点苦。现在（23点15分）有点腹痛，想排大便。看来陈皮还是能够促进肠蠕动。

gugu：陈皮的苦味物质是以柠檬苷和苦味素为代表的“类柠檬苦素”，这种类柠檬苦素味平和，易溶解于水，有助于食物的消化。陈皮用于烹制菜肴时。其苦味与其他味道相互调和，可形成独具一格的风味。陈皮含有挥发油、橙皮甙、维生素B、C等成分，它所含的挥发油对胃肠道有温和刺激作用，可促进消化液的分泌，排除肠管内积气，增加食欲。

......

橘皮汤，及，橘皮竹茹汤

原文：干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》

原方：橘皮四两 生姜半斤

右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

注：

东子：宋以前曰哕，后世曰呃逆，今名打嗝，即膈肌痉挛。桂圆亦可治打嗝。呃逆打嗝者，上焦有寒，慎用黄芩。

漠泉：橘皮汤方

里寒证治剂，有温中散寒，降逆和胃的功效。

【辨证要点】干呕、或呃逆，纳差者。

可伴有恶心欲吐，吐涎沫，气逆上冲，手足轻微发凉，脘腹冷痛等或然证。还须参考干呕、呃逆得温则减，得寒则甚，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟等旁证方为妥当。

【组成用法】橘皮12克，生姜24克。水煎两次，分两次温服。下咽即愈。

【方义大意】橘皮辛温，行气下气，健胃进食，止呕咳，与生姜为伍更有力于呕哕诸逆之治。

【原文注释】干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（十七）

【释】想呕又呕不出来，又有呃逆，如果还有手足发凉的，这是胃寒气逆，津液不行于四末的缘故，用橘皮汤主治。

【按】干呕和呃逆在临床表现上虽有不同，但证质皆属胃气失和，其气上逆。

【方证鉴别】橘皮汤证与四逆汤证皆有手足厥冷症候。前者手足厥冷程度轻，且非主证；后者手足厥之程度严重，手冷过肘，足冷过膝，伴呕吐、下利清谷，脉微沉细或欲绝，病热危重。

【临床应用】本方是治呕逆、呃逆的常用药剂，凡病程短、病较轻用之多有效，如病久、胃虚明显见心下痞者，要加人参，或选茯苓饮、橘皮竹茹汤等适证用之。胡希恕先生对橘皮药性认识独到，先生说：哕（呃逆），古人认为由胃虚而起，橘皮竹茹汤主之，方中橘皮二升治之，可见橘皮非后世所说强力破气，不敢大量使用。临床上遇到心下逆满、打嗝，而非旋覆代赭汤证者，大多属橘皮汤证，其中橘皮必须多用，临证常常用至30克，病人服后觉得舒畅，并不破气。

【验案精选】

1. 连建伟医案：1972年秋，某日黄昏后，余自觉有气从胃部上冲，欲呕而不得，欲哕而不能，手脚微冷，说不出地难受。考虑是寒饮停于中脘，阻碍气机，欲升不得，欲降不能，阳气不达于四肢之故。于是自寻橘皮、生姜二物各取6克许，煎汤温服。药汤下咽须臾，诸症即愈，与数分钟前判若两人，这个方剂真是又简便又好用。

2. 有持桂里医案：曾有一男子，于暑月患霍乱，吐泻虽已止，而干呕未除，兼有哕逆，甚至手足微厥，脉细欲绝。更医数人，殆皆附子理中汤及四逆汤加人参汤，或吴茱萸汤，参附、参姜之类，虽尽其术，不能稍稍容忍。余最后至，诊之，亦所少见，即作橘皮汤，令煮之，斟取澄清，冷热得中，使细细啜之。余亦整日留连病家，再四诊视，甚至药之服法亦不使稍误时刻，减少药能。因是得以安静，遂得救治。

......

橘皮竹茹汤

原文：哕逆者，橘皮竹茹汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》

原方：橘皮二升，竹茹二升，人参一两，甘草五两，生姜半斤，大枣三十枚。

......

茯苓饮

原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方《外台》茯苓饮》

原方：茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

注：

经方论坛“咖啡猫猫”：姚某，男，55岁，某区人大干部，应酬多。大腹便便，腹部按之似海棉。既往有高血压、糖尿病、痛风、高血脂、脂肪肝、慢性胃炎病史。经常腹胀，伴有嗳气，进食后加重，晚上经常梦见吃东西而胀醒。大便每日两三次，不成形，易出汗。舌胖而水滑。曾在某中医专家处服药半年，症状时好时坏，腹胀未愈。去年向我求诊，当时考虑患者有代谢综合症，此胀为“水痞”，故用五苓散合茯苓饮，服药半月后，腹胀消失，大便基本成形。再嘱其五苓散打粉服用。今年5月又来诊，说去年服药后病情稳定，痛风也不发了。此次因饮酒后又感腹胀，大便不成形了。再予五苓散合茯苓饮，7剂后腹胀消失，大便正常，再服7剂。患者要求服完汤剂后再继续服用五苓散粉剂，笑称是他的保健品。

经方论坛“jtlzl18”：案一? 徐? 某? 男? 49岁 家往金坛樵园，2012-9-6 门诊? 主诉,? 胃脘胀一月, 或有隐痛, 纳呆, 嗳气 或恶心, 吹风受寒后症状加重,? 神疲.? 形体偏胖, 腹平软无压痛,? 苔白薄腻, 舌淡胖有齿印, 脉寸关弦, 尺沉. 用方, 茯苓饮加半夏,? 党参15 茯苓20 苍术15 陈皮30 枳实20 生姜25.? 5剂。2012-9-7 就医后翌日, 一上班患者即来喜告, 昨下午门诊, 近晚, 服上方半帖, 未几, 上腹温暖舒坦, 有气下行, 胃胀随之减轻, 苦于不思进食巳一月余, 昨晚餐即知饥索食, 平时, 免强只能吃点稀饭等, 昨晚还吃了半碗饭, 餐后自觉良好. 今晨按嘱服药, 刻下自觉好.? 精神亦有改善.

案二 李 某? 女? 52岁 住金坛水北镇，2012年9月2日 门诊, 有慢性胃病史.? 这次发病, 经常性胃胀三月.? 得食胃胀加重, 不痛. 口中和, 不欲饮水,? 若饮水, 胃胀加重.? 纳呆, 神疲,? 大便时秘, 数日一行. 腹中雷鸣, 矢气后腹胀减轻.? PE 形瘦, 无华, 腹平软无压痛. 苔薄腻,? 脉细弦.? 与以茯苓饮加半夏, 陈皮量用30克.? 7帖。2012-9-9 复诊,? 前方一帖后胃胀即趋缓解.? 5剂后, 脘胀巳不明显, 食欲改善, 餐前知饥, 大便日一次, 排便顺利, 精神改善.? 前方7帖续服.

案三,? 本人一度患心下痞胀一月余,? 纳呆, 口中和,? 不胜饮水, 饮水辄心下痞胀加重. 精神萎顿, 不胜痛苦. 自服茯苓饮加半夏5帖.? 当日下午服下半剂, 旋感心下温暖, 有气下降, 心下胀感顿减,, 当晚就知饥索食,? 5剂药后, 心下痞瘥, 恢复正常进餐, 精神焕发.

按:心下痞主诉可见于多种方证, 如泻心汤类方证<半夏泻心, 生姜泻心, 甘草泻心, 三黄泻心> 黄连汤证, 五苓散证等等. 要提高心下痞的临床疗效, 首先要作好方证的鉴别, 确认, 方能作到方证对应. 我觉得心下痞比较多见于半夏泻心汤和茯苓饮方证. 所以作好这两方证的鉴别很有必要. 其鉴别要点在于, 半夏泻心汤证概括的表述为上热, 中痞, 下寒, 在六经分证中属于厥阴, 而茯苓饮证只是中痞, 下寒. 应无上热, 是属太阴. 其区别不难. 要用好茯苓饮, 一定要把握其病机和方证.? 其病机简单的讲就是胃虚饮停, 用药指征是胸满, 腹胀, 心下痞, 纳差, 小便不利等. 胡希恕老, 和冯世纶教授的经验, 茯苓饮再加半夏, 重用陈皮至30 克, 可以提高疗效, 这些经验值得吸取.

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温胆汤《外台》

原文：疗大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。

原方：生姜四两、半夏二两(洗)、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚、甘草一两(炙)。

注：

温小文：治PTSD创伤后应激障碍综合征。温胆汤虽非经方，但众医称赞，可补经方不足。

医案：

经方论坛“逸人谷”医案：一妇，1965年6月生。8月6日来诊：近期时忽汗出，心悸不安，眠差，疲乏。将乘飞机度假，原有怕小空间（窄过道、地下室、小房间、汽车里、飞机舱内）2年余，现在恐惧加重，怕登机出行。人瘦，脸长稍偏黑。我也将度假5周，觉得像桂枝人，试用：桂枝汤合温胆汤去竹茹（估计药店无），枳实，陈皮 ，茯苓，甘草，桂枝，白芍均10克，法夏5克，大枣5个，生姜30克，加党参20克，二剂。水1200毫升，煮取600毫升，150毫升，日二次温服。刚才电话回访，仍有些疲乏，眠稍欠佳，余症已去，度假登机乘车无碍。

黄煌：惊吓常常会致病，而压惊治病的最佳方是温胆汤。

有一中年男子，得一奇疾，讲话困难，欲话不得。CT、核磁共振等检查均无异常发现，病已半年余，影响工作，十分痛苦。视其人，面有光泽，目睛圆而有神，皮 肤滋润，并无气血枯瘁之征，而舌不暗紫，脉不郁涩，也无瘀血之象。我思忖良久，乃断言非脑梗，其发病之前当受过惊吓。其人点头称是，云目睹女儿车祸一瞬， 欲大声呼喊而不得，遂得此疾。用温胆汤愈。? ? ? ?

又听江阴袁士良先生述一案，某女士，因骑车时突遇前面的拖拉机倒车，一时惊吓过度，导致流涎不止，日夜不休。也用温胆汤加味而愈。? ? ?

温胆汤是中国传统的壮胆方，也可以看作是治疗当今常见的创伤后应激障碍（PTSD）的专方。之所以名温胆，是因为本方原治疗胆寒症。所谓胆寒，心惊胆战是也。

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