当归四逆汤治疗膝关节骨性关节炎验案举隅

[摘 要] 膝关节骨性关节炎是临床常见病症，严重影响患者的工作和生活。笔者辨治本病依据中医“膝为筋之府，肝经所过”的理论，抓住局部怕冷疼痛，舌淡脉细不足之象，不拘泥于西医诊断，采用当归四逆汤治疗，取得满意疗效，体现了经方治病功专效宏的特点。

[关键词] 当归四逆汤； 膝关节骨性关节炎； 中医验案

膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生青年人。其临床症状主要表现为疼痛、关节肿大、关节腔积液，严重者甚至出现关节畸形。本病属于中医“痹症”、“骨痹”的范畴。

当归四逆汤是《伤寒论》厥阴病篇中治疗厥阴经寒证的名方，由“当归三两，桂枝三两〈去皮〉，芍药三两，细辛三两，甘草二两〈炙〉，通草二两，大枣二十五枚〈擘。一法，十二枚〉”组成[1]，此方本为治疗血虚寒凝之手足厥冷而设，笔者多年来临床用于治疗膝关节痹痛，疗效满意，现将验案3例举隅如下。

1 双膝关节骨软骨炎

[JP2]李某，男，51岁，货车驾驶员。2013年3月27日因“反复膝关节疼痛10多年，加重1月余”来诊，曾在昆明市某医院住院治疗，出院诊断：双膝关节骨软骨炎。经中药内服外敷，理疗针灸，西药内服及左膝关节内注射玻璃酸钠5次等多方治疗，均无明显改善。现症见：双膝关节疼痛，左膝尤重，跛行，局部怕冷戴护膝保暖两年，日夜不脱，夜间常疼醒几次，扪之不热，左膝关节稍肿胀，轻压痛，口和不渴，外形胖壮，舌淡苔白，脉细。中医诊断：痹证。辨证：寒湿痹阻经络，气血不足，方用独活寄生汤加味。服药五剂，取效甚微，思之膝为筋之府，肝经所过，患者寒象较重，脉细为血虚之象，辨证当定位在肝经，定性为寒凝血虚，血不养筋，寒性收引则痛，治当温经散寒，养血通络，方用当归四逆汤原方，功专药简，以观疗效。药用：当归30g，白芍45g，桂枝15g，北细辛15g，通草10g，大枣12枚，炙甘草15g。五剂水煎沸30min后服，每日1剂。一周后患者复诊，诉服药当晚左膝关节疼痛减轻，行走好转，夜间仍痛。效不更方，守方五剂，患者诉平时双膝关节已不疼痛，遇冷及行走稍多时左膝关节仍有疼痛，肿胀消，无压痛，口稍干苦，舌淡红，脉细。考虑肝肾同源，避免方药过燥伤阴，加入六味地黄汤及藤类通络之品，以滋补肝肾，通络止痛。药用：当归15g，白芍30g，桂枝10g，北细辛10g，通草10g，大枣7枚，炙甘草10g，熟地30g，山萸肉10g，淮山药15g，丹皮10g，茯苓15g，炒泽泻15g，海风藤15g，络石藤15g。水煎沸30min后服，每日1剂，共服10余剂。服药后患者诉膝关节肿痛全消，一般活动如常，保暖护膝已除，夜寐安然，患者要求开上方五剂备用。3个月后来诊所，诉淋雨后裤湿未及时更换，当夜左膝关节疼痛又作，连夜煎药服用，次日痛减，服3剂后症状全消。近来电话随访，双膝关节疼痛未作，正常工作，嘱保暖勿过劳。

2 双膝关节疼痛症

黄某，女，16岁，学生。2010年8月2日暑假到昆，随父来诊，诉双膝关节疼痛3年余，遇冷加重，疼痛难耐，自感膝关节时冷如冰，夏天不敢穿裙子，得温则舒，在当地瑞安市某医院系统检查无异常发现，曾服中西药疗效均不佳，查膝关节无红肿及压痛，体偏胖，月经量少色暗，舌淡，脉细沉。中医诊断：痹证。辨证：寒凝经脉，血不养筋。方用：当归四逆汤。药用：当归20g，白芍30g，桂枝15g，北细辛10g，通草10g，大枣12枚，炙甘草10g。五剂水煎沸30min后服用，每日1剂。一周后来诉，双膝关节疼痛大减，膝关节渐有温暖感觉。上方合独活寄生汤继服10余剂收功。患者告知月经转红，量正常，随访至今双膝关节疼痛未作。

3 痛风右膝关节肿痛症

刘某，男，39岁。2014年10月7日来诊，诉右膝关节肿痛1月余，有痛风病史2年，近来血尿酸587μmol/L。曾在云南省某医院系统检查，右膝关节曾抽出积液20多毫升，肿痛不减，右膝关节局部怕冷，寒冷及行走后肿痛加重，查右膝关节肿胀有轻压痛，形瘦面白，舌淡苔白，脉沉细。西医确诊为：痛风性关节炎，服用西药治疗，后因胃肠道反应严重而停药。中医诊断：痹证。以往所治痛风患者火热证较多，而此患者为明显的寒滞经脉、肝血不足，所谓“有是证用是药”，故方用当归四逆汤加味。药用：当归20g，白芍30g，桂枝10g，北细辛10g，通草10g，大枣12枚，炙甘草10g， 汉防己15g，土茯苓30g，海风藤15g，络石藤15g。五剂水煎沸30分钟后服，每日1剂。一周后来诊，诉右膝关节肿胀全消，疼痛明显减轻，守方五剂后症状全消。嘱患者忌口，随访3个月未见复发。

4 体会

当归四逆汤是张仲景《伤寒论》中治疗厥阴经虚寒证的名方，本为治疗手足发凉、脉微欲绝者而设，现代运用拓展较多。笔者多年来临床运用该方治疗膝关节骨性关节炎患者，取得较好疗效。辨治本病有三个要点，首先病位在膝关节，膝为筋之府，肝主筋，肝经运行经过膝部，脉细为血不足之征；二是膝关节均有冷感，遇冷痛增；三是膝关节以疼痛为主。抓住上述三点就具备了使用当归四逆汤的条件。第一例患者病程较长，已经过多种方法治疗，常规疗法基本无效，故应抓住主症，使用经方，药量较大，功专效宏。为巩固疗效，投六味地黄汤加减，以滋阴通络，肝肾同治，收获奇效。需要说明的是，大剂量使用北细辛是根据余国俊[2]经验，其认为细辛久煎后其挥发油几乎挥发殆尽，而非挥发油的通络镇痛作用保留，使用是安全的。第二例患者是常见的膝关节冷痛，西医检查无明显异常，针对病机，原方直进，一则验证经方效果，二则药杂反而不专，病情好转后，以养气血、通经络善后。第三例患者为痛风之膝关节疼痛肿胀，痛风临床所见火热症较多，而该患者膝关节肿痛缠绵1月余，一派虚寒之象，针对病症，使用当归四逆汤，佐用防己、土茯苓通络排浊，藤类药通络止痛，辨证准确，立见功效，并嘱其忌口。

综上所述，临床治疗膝关节骨性关节炎，只要抓住寒凝、疼痛、肝血不足三点，使用当归四逆汤则多有效验。

　参考文献

[1]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M]. 北京：人民卫生出版社， 2008：242.

[2]余国俊. 中医师承实录我与先师的临证思辨[M]. 北京：中国中医药出版社， 2006：185.

文章来源：中国民族民间医药·下半月

膝关节骨关节炎的治疗方法有哪些？

膝关节骨关节炎治疗方法目前提倡阶梯化治疗，具体如下：

1、一般治疗：避免再次发生创伤，膝关节受伤后应适当休息、制动，抬高患肢；

2、药物治疗：包括非甾体药物，为治疗骨性关节炎常用药物；硫酸软骨素、氨基多糖类，可改善软骨结构、改善症状；

关节腔内注射药物，如玻璃酸钠可改善骨营养、增加关节润滑度，激素可改善滑膜炎症状，但激素可加重软骨退变，需在医生合理指导下应用；

3、理疗、体疗：可改善血液循环，减少炎症物质，适当体育运动，预防骨质疏松、肌肉萎缩，增加股四头肌力量、膝关节稳定性；

4、手术治疗：包括关节镜治疗、开放性手术，如截骨矫形、单髁置换、全膝关节表面置换。其中全膝关节表面置换疗效可靠、稳定。

膝关节骨关节炎早期有什么表现 膝关节骨关节炎的治疗预防方法

膝关节骨关节炎早期有什么表现 膝关节骨关节炎的治疗预防方法

膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾病，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生于青年人;可单侧发病，也可双侧发病。很多人为退化性关节炎所苦，其实，膝盖在走到这一步之前，早就有迹可循;早期发现早预防，关节可能就能避免走到置换这一步。

膝盖是身体最大的关节，承受许多身体重量。同时，在人体日常生活中，每种下肢的活动，都会给膝关节造成巨大压力，这些压力会作用膝关节之间的软骨组织，包括半月板等，使膝关节在活动行走时，有一个缓冲的空间。不过，软骨一旦磨损，膝关节就会相互磨损，导致膝关节骨性关节炎，造成疼痛。

除了疼痛，退膝关节骨性关节炎也会造成膝盖变形、僵硬。膝关节骨性关节炎的患者常出现运动、爬楼梯，甚至行走上的困难。

膝关节骨性关节炎的早期迹象

在膝盖退化到需要封闭治疗，甚至人工关节置换之前，有几个征兆可以当作警报。及早发现，就能尽量减缓退化的进程，也许就不会走到需要关节置换这一步。

1、特定时间会疼痛

膝关节疼痛是膝关节退行性关节炎的主要症状，表现为钝痛。尽管行走还不至于引起疼痛，不过，在弯曲和打直膝盖的时候，膝盖骨头会隐隐作痛，或感到酸痛。

2、膝关节肿胀

在软骨磨损至变形之前，膝盖会先开始肿胀。肿胀的原因是膝关节的骨面相互摩擦，引起软骨组织病变，如关节滑液囊的发炎，造成液体在关节内堆积，进一步发展会出现膝关节内翻(罗圈腿)或者外翻(X形腿)等表现。

3、膝关节微热

膝关节感到微微发热也是早期征兆之一，这样的状况以一天结束之后最为明显。

4、膝关节僵硬

晨起或身体长时间维持同一姿势如久坐之后，膝盖觉得僵硬，但活动开后情况又变好，但活动过多时，由于膝关节摩擦又感疼痛加重，这也是退化性关节炎的前兆。

5、膝盖有声音

腿部弯曲时，膝盖咔咔作响，也是关节软骨磨损的迹象，日久可见关节畸形。

如果长时间久站之后，上述的症状加剧，甚至是膝盖红肿合并发烧，很可能就已经患有膝关节骨性关节炎

减缓膝关节退变的策略

尽管目前认为退化性关节炎跟体重、性别、年龄有关。但从生活当中做改变还是有可能减缓或防止此类疾病的发生。

1、管理生活上的风险

生活中的某些动作，或一些特定的职业会使膝盖从事重复性的动作，如蹲下般重物再起身，这些动作长时间下来，容易对膝盖造成压力。穿着具有强力支撑作用的护膝，或借助搬重物的机具，或许能避免膝盖损伤。

2、运动

以运动的方式强化大腿及膝关节的肌肉，可帮助肌肉支撑整个身体及膝关节骨骼，膝盖周围的肌肉有力，膝关节就不易磨损。并且，适度的运动能维持膝盖 健康 ，减缓关节僵硬。

3、卧床休息

卧床休息时膝关节的压力为零，能有效减缓膝关节负担，使肌肉、骨骼能够放松。如果膝关节已经红肿、疼痛，更需要休息。

4、维持 健康 体重

体重过重会增加膝盖的压力，进而加速膝盖软骨的耗损。体型肥胖的人同时也是退化性关节炎的高危险群。减重不但能减轻膝盖的承重压力，也能减少腰腿的疼痛。

5、不翘二郎腿

坐时翘二郎腿容易使骨盆倾斜，导致膝关节的髌骨外翻、位移，进而使软骨磨损，膝盖退化疼痛。因此，不翘脚、不站三七步，也能保护膝盖不退化。

治疗

1.保守治疗：包括药物治疗、关节内注射、功能锻炼、理疗等。

(1)药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛|门|栓|剂、静|脉|输|入、关节腔内注射药物。 药物作用范围分为局部用药和全身用药。药物包括镇痛药物治疗、关节腔注射药物治疗、缓解症状的慢作用药物、中成药治疗。在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类。

(2)关节内注射

关节内注射透明质酸(玻璃酸钠)曾是骨科中常用的治疗方法，但目前临床指南中不再将其作为推荐的治疗方法，认为其疗效欠佳，无法达到治疗作用。

(3)功能锻炼、理疗等

仅适用于早期、中期的患者，且必须在专业资质的医生、护理等指导下才可进行，不能盲目的、自我的去进行。

2.手术治疗：

(1)关节镜手术

关节镜手术适用于骨性关节炎伴有明显半月板损伤、游离体等疾病。

(2)截骨术

截骨术适用于关节负重力线不正，负荷分布不均，一侧负荷过重而另一侧完好，或者膝内翻、膝外翻畸形。

(3)关节融合术

这种手术是将关节面切除，使骨与骨之间融合，能够解除疼痛，恢复稳定的承重能力，但以牺牲关节活动为代价。因此，一般不主张。

(4)人工关节置换术

膝关节骨性关节炎的最终解决方法就是用人工膝关节置换关节面，对严重退变的膝关节，人工关节置换具有解除关节疼痛、保持关节活动度、保持关节稳定性和不影响肢体长度的综合优点。

膝盖疼痛20年，74岁老人“X型腿”行动困难，医生妙手解顽疾

指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院 关节外科主任 马若凡教授

来自江门鹤山的74岁吴奶奶因多年的膝关节疼痛，两条腿严重外翻，俗称“X型腿”，近年来已不能行走，生活不能自理。经过多方打听，吴奶奶慕名来到中山大学孙逸仙纪念医院，找到关节外科主任马若凡教授。

经过精心的术前准备，马若凡教授团队为吴奶奶先后进行了双侧膝关节置换，为吴奶奶解决了困扰她20余年的关节疾患。

膝关节疼痛20年没治好，双腿外翻变“X型腿”！

据吴奶奶回忆，自己膝关节疼痛已经20多年了，一直没有规范治疗，最终变成了“X型腿”，连走路都走不了。在当地医院治疗后没有缓解，吴奶奶打听到马若凡教授在膝关节骨关节炎的治疗方面有丰富的经验，便慕名辗转来到中山大学孙逸仙纪念医院就诊。在门诊，马若凡教授对吴奶奶进行了细致问诊和查体，诊断为双侧重度膝关节骨性关节炎。

马若凡教授介绍，骨性关节炎的发病原因与年龄、外伤、肥胖、炎症、代谢等因素有关。女性发病率较高，在绝经后明显增加，该病发病率较高，需要在保持良好的生活习惯下规范治疗。像吴奶奶的这种情况，目前已经无法通过保守治疗改善病情，只能通过外科手术治疗，即进行人工膝关节置换，以达到重建关节功能的目的。

马若凡教授团队集体商讨病情拟定治疗方案后，决定为吴奶奶行双侧的膝关节置换术，并在术前向吴奶奶及家属进行了细致的讲解。吴奶奶因年纪较大，刚开始对手术治疗比较抗拒，但见到许多术前和自己一样行动不便的病友都在术后顺利康复，吴奶奶终于有了战胜疾病的信心。

医生实施双侧膝关节置换术，吴奶奶又能走路了！

吴奶奶的膝关节发病时间久、畸形程度重，因此马若凡教授团队在术前对手术方案进行了精心的设计，在膝关节截骨量、假体选择等方面都仔细评估。经过精心的术前准备，8月5日和8月12日，马若凡教授团队为吴奶奶先后进行了双侧膝关节的关节置换，手术均顺利完成。

手术后，吴奶奶的膝关节疼痛明显改善，看着原来的“X型腿”终于变直了，吴奶奶简直不敢相信自己的眼睛。康复锻炼也是关节置换术后的重要步骤，在马教授团队的指导下，吴奶奶手术后第一天就能在助行器的辅助下缓慢行走，膝关节伸直的同时屈曲角度也超过了90°，已经能够自行散步和上厕所。在整个团队的努力下，吴奶奶顺利康复出院，困扰她20余年的关节疾患终于解决了，她和家属都感到无比感激。

“严重膝关节外翻畸形的膝关节置换手术难度较大，术前需要详细制定手术方案，术中精确操作，积极预防术后并发症并进行早期康复锻炼，才能获得良好的临床疗效，恢复膝关节功能。”

马若凡教授介绍，随着人口的老年化，骨关节炎的发病人群逐年增多。若不及时治疗，随着病情的加重，轻则影响患者的日常生活，严重则会导致残疾，因此出现骨关节问题务必及早就医。#清风计划##医联媒体超能团#

（通讯员：张阳、孙浩、林圳灿）

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