加减复脉汤合犀角地黄汤化裁治疗气阴两虚、津亏热炽

郑某，女，37岁，剑阁县长岭公社农民。初诊：10月13日。高热持续20天不退（体温37.8℃~39℃），口干口苦，呕恶不食已半月。全身瘦削，肌肤甲错，身目俱黄，黄疸指数32U。呼吸喘促，胸胁苦满，心烦不安，神糊呓语。舌苔黄燥，舌质干绛，脉虚数无力。病属肝胆湿郁，秽浊阻窍，津亏热炽，气阴欲渴。急用加减复脉汤合犀角地黄汤化裁，重加人参，冲服安宫牛黄丸，共奏滋养气阴、凉营开窍之功。

红人参10g 大生地24g 麦门冬18g 阿胶（另包，烊化）10g 白芍18g 犀角粉1.5g 牡丹皮10g 安宫牛黄丸2粒

2剂。

二诊：10月15日。服上药2日后，神识渐清，呕恶止，心胸烦躁、呼吸喘促大减。但高热仍存（38.5℃）。惟觉腹中饥饿难忍，虽进米粥、馒头150g，饥饿仍未尽除。神疲欲眠，余症同前。证属气阴大亏，肝风扰胃，仍本前法，加龙、牡潜镇息风。

红人参10g 大生地24g 麦门冬18g 阿胶（另包，烊化）10g 白芍18g 犀角粉3g 生龙骨（先煎）24g 生牡蛎（先煎）24g

三诊：10月30日。服上方4剂后，T形管自行脱落，身目发黄减退，胃中饥饿大减，肌肤甲错好转。舌体润泽，苔黄已退。后以加减复脉汤进退94剂，病人健康恢复。

按：本例系高热持续，阴液耗亏，而又经胆道探查取石、胆囊减压等手术，致使精血愈伤，兼以肝胆湿郁，秽浊阻窍，酿成气阴两虚、津亏热炽等正虚邪陷重证，急宜清滋气液及凉营开窍为首要。因肝肾阴伤已极，故用加减复脉汤合犀角地黄汤，重加人参以扶正救逆。冲服安宫牛黄丸凉营开窍。服后气津初复，邪热得减，神气得清，阴虚津亏之虚象大显，故饥俄难忍，引谷自救，有虚风欲动之象。遂以前法去牛黄丸，以滋养气阴为主，更加龙牡重镇息风，服后气津得复，风息热泄，身目俱黄消除。继以加减复脉汤90余剂，历时2月余，终告痊愈。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

坑色变外感河内想起辩证要点是什么

长期以来，外感病存在着“寒”和“温”两大学派。不同学派在不同的历史条件下，先后总结出“六经辨证”、“卫气营血辨证”和“三焦辨证”。但任何一种辨证法，均不能概括外感病发生、发展的全过程。为此，在两大学派的指导下，通过反复实践，深刻体验，总结出一个统一的辨证纲领──五期辨证法。即恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期和阴阳损伤期。这是外感病诊断和治疗的五个阶段，也是五个关键。尽管外感病千变万化，但一般不外这五个时期。观察病情的发展变化，必须掌握这五个关键。治疗的方法和方剂，也应根据这五个阶段随机应变。它不但可以包括三大辨证法的全部内容，并且可以概括外感病的全过程，乃至与八纲辨证、脏腑辨证相结合。所以它更切合于临床，亦有利于寒温的统一。现列表3-1说明之。

表3-1 五期辨证法与其他辨证法的关系

五期辨证 八纲辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 二焦辨证

恶寒表证期 表寒 表、寒、实 肺 太阳 卫 上焦

表热 表、热、实 肺 太阳 卫 上焦

表里同病期 半表半里、实 肺、胆、募原 少阳 气 上焦、中焦

入里化热期 里、热、实 胸、肺、胃、肠 阳明 气 中焦

入营动血动风期 里、热、实 心包、肝 厥阴 营、血 上焦、下焦

阴阳损伤期 阴虚 里、热、虚 肝、肾 厥阴、少阴 营、血 下焦

阳虚 里、寒、虚 心、脾、肾 太阴、少阴 营、血 上焦中焦、下焦

不论寒温，均为外邪所侵而发病，初期都有表证，所不同者，无非是感受的外邪不同而已。表寒者，用辛温解表法；表热者，用辛凉解表法。临床可根据六淫的兼夹，及发病季节，地处环境，病人体质，平素宿疾等方面的因素，予以相应的加减即可。继而发展为表里同病，此期亦有不少共性。若外邪入里化热后，则更无必要去分辨是伤寒还是温病。试设一位临床表现为白虎汤证的病人来就诊，有谁能辨清是伤寒还是温病?又有什么必要去辨清是伤寒还是温病?有是证，用其法，用其方。至于温病的入营动血动风，恰恰可以弥补《伤寒论》的不足。它们的后期，伤寒虽易伤人阳气，但亦可热化伤阴；温病虽易耗损阴津，但也可出现伤阳。况且阴阳互根，阴虚可以损阳，阳虚可以损阴。所以不论寒温，见阴虚者，则滋阴，阳中求阴；见阳虚者，得扶阳，阴中求阳。可见寒温在辨证施治的原则下，是应该统一的，亦是完全能够统一的。

一、 恶寒表证期

此期为外感病初期，外邪从皮毛而入，或从口鼻而入，临床出现恶寒、发热、头痛、项强、无汗或少汗、咽痒、咳嗽、鼻塞、流涕、舌苔薄白、脉浮等一系列外邪侵犯太阳卫表的证候。其特点是发热和恶风寒同时存在，所谓“有一分恶寒，即有一分表证”。“但恶风寒消失后，身热稽留，而无其他新的变化，这时仍属表证。所以恶风寒的存在与消失后有无新的变化，是诊断外感病初期传变的关键”(秦伯未《谦斋医学讲稿·温病一得》)。它包括了太阳病、卫分证和部分上焦肺的病症。一般可分为表寒与表热两大类型。由于病邪有风、热、湿、燥、寒、疠之分，季节有春、夏、长夏、秋、冬之异，以及体质和反应性等方面的因素，临床常见的证型见表3-2(限于篇幅，突出重点，此仅列主要证型，其类方及加减均略，以期纲举目张。下同)。

表3-2 恶寒表证期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

表寒 寒束卫表 头痛发热，恶寒无汗，身疼咳喘，苔薄白，脉浮紧 发汗解表 麻黄汤

营卫不调 头痛发热，汗出恶风，鼻鸣声重，苔薄白，脉浮缓 调和营卫 桂枝汤

寒湿遏表 恶寒身重，骨节疼痛，微热少汗，苔白腻，脉濡缓 除湿解表 麻黄加术汤

凉燥犯表 头痛身热，恶寒无汗，唇燥干咳，苔白欠润，脉浮紧 润燥解表 杏苏饮

气虚感冒 发热恶寒，头痛鼻塞，倦怠气短，舌淡苔白，脉浮弱 益气解表 参苏饮

阳虚受寒 恶寒微热，头疼身痛，肢冷声低，舌淡苔白，脉沉弱 助阳解表 麻附细辛汤

表热 风热袭表 发热恶风，咳嗽口渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数 疏风解表 银翘散

暑热寒闭 头痛发热，身形拘急，脘闷心烦，苔白腻，脉濡数 清暑透表 新加香薷饮

湿热着表 身热不扬，头目胀痛，身重脘痞，苔白腻，脉濡缓 化湿解表 藿香正气散

温燥侵表 头痛发热，恶风干咳，咽干鼻燥，苔薄少津，右脉数大 润燥疏表 桑杏汤

血虚感冒 头痛身热，微恶风，心悸，少华，舌淡苔白，脉浮细 养血解表 葱白七味饮

阴虚冒风 头痛发热，微恶风，咽干烦渴，舌红少苔，脉浮细数 滋阴解表 加减葳蕤汤

感受疫疠 高热，有局部红肿热痛，具传染性舌红，苔黄，脉数 清热解毒 普济消毒饮

为了执简驭繁，临证时可用僵蝉三拗宣肺汤加减治之。

僵蝉三拗宣肺汤方

僵蚕10g 蝉衣10g 牛蒡子10g 麻黄10g 杏仁10g 甘草5g 淡豆豉10g

【加减】恶寒无汗，脉浮紧加桂枝、葱白；汗出恶风，脉浮缓去麻黄，加桂枝、白芍；但咳、身热不甚加桑叶、菊花；发热、咽痛，口微渴，脉浮数加金银花、连翘；热甚，或咳喘加生石膏、三叶青；咳喘痰鸣肺热者加地龙、百部、葶苈子；寒饮咳喘痰稀白者加细辛、干姜、五味子；热郁胸膈、心烦懊侬加瓜蒌皮、栀子；头痛甚、寒加川芎、细辛、白芷；热加川芎、菊花、蔓荆子；项强加葛根、羌活；口渴加芦根、天花粉；鼻塞甚加辛夷、苍耳子；咽喉肿痛加野荞麦根、土牛膝、板蓝根；声音嘶哑加木蝴蝶、凤凰衣、老蝉；身热不扬、苔白腻兼湿邪者，合藿朴夏苓汤；高热甚，局部红肿热痛或具传染性者，去麻黄、豆豉，加红白重楼、大青叶、蒲公英、生石膏；气虚加黄芪、党参、苏叶；血虚加丹参、生地、白芍、当归；阴虚加玉竹、玄参、天花粉、石斛；阳虚加黄芪、附子、细辛等。

【方解】外感病，乃六淫之邪，侵袭太阳卫表，由表入里。故治疗只宜表透为要，勿使邪毒内犯，促其外达。此即叶天士所谓 “在卫汗之可也”。方中蝉衣轻清灵透而性凉，有以皮达皮之妙，善解外感风热，利咽止咳，且有抗过敏、抗应变、抗病毒等多种功效。僵蚕辛平，朱良春先生谓其 “功能散风降火，化痰软坚，解毒疗疮……对温邪感染最为适宜”。在长期医疗实践中体会到该两药相互配用，相得益彰，兼擅表透与解毒之功，为治热病不可多得之对药。善用此对药者，当首推杨栗山先生。他在《伤寒温疫条辨》自创的15首方剂中，全部用了此对药，其中以升降散(僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄)最为著名。谓其“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣”。惟外感初期用大黄，为大多数医家所顾忌。故用牛蒡子以替代。牛蒡子，《药品化义》谓其“能升能降，力解热毒，味苦能消火，带辛能疏风……凡肺经郁火，肺经风热，悉宜用此”。麻黄辛温，有发汗解表，止咳平喘，宣肺利水之功。与杏仁、甘草配伍，名三拗汤，以泄肺而利气。豆豉善擅表透之功，张镜人先生家几代人最为推崇此味，邪在卫表，配葱白；外邪入里，配栀子；邪入营血，配生地。裘吉生先生对银翘散中豆豉一味十分赞赏，谓其“微辛微温，发汗而不伤阴，辛凉剂中参此，又无凉遏之弊，诚为佳品。”故本方具有疏风解表、宣肺止咳之功。适应一切外感病初期。在辨证施治的原则下，根据外邪性质，病人体质，平素宿疾，病程传变的不同阶段，采用对症加减，灵活化裁，充分发挥它们的协同作用，便可扩大其运用范围，均能获得理想的效果，从而更进一步证明了寒温不但辨证纲领可以统一，处方用药亦可以统一。

二、 表里同病期

此期为外邪在表未解，逐渐入里，但又未完全入里，徘徊于半表半里之间，形成表里同病。其特点是既有寒热头痛的表证，且易呈现往来寒热，发热起伏；又有胸胁苦满，烦渴呕恶，下利或便秘的里证。它包括了少阳病、部分太阳病、太阴病、气分胆以及邪伏募原等病证。范围较广，触及面亦大。临床常见的证型见表3-3。

表3-3 表里同病期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

表里同病 表寒下利 恶寒发热，头项强痛，无汗咳喘，下利，脉浮紧 解表和里 葛根汤

表寒里热 恶寒发热，身疼痛，不汗出而烦躁，苔薄白，脉浮紧 解表清里 大青龙汤

表寒内饮 恶寒发热，无汗咳喘，心下有水气，苔薄白，脉浮滑 散寒化饮 小青龙汤

邪与水结 发热心悸，小便不利，欲饮或水入则吐，苔白润，脉浮大 化气行水 五苓散

表里俱实 憎寒壮热，头昏目赤，便秘尿赤，胸膈痞满，脉浮数 解表通里 防风通圣汤

里寒兼表 表未解，有寒热，心下痞，时下利，舌淡苔白，脉浮迟 温中解表 桂枝人参汤

邪在少 阳募原 偏热 邪在少阳 往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，脉弦 和解少阳 小柴胡汤

少阳兼表 发热恶寒，肢节烦痛，微呕不欲食，苔薄白，脉浮弦 和解散表 柴胡桂枝汤

少阳兼里 发热，汗出不解，心下急，烦，呕，便秘，苔黄腻，脉弦实 和解攻下 大柴胡汤

偏湿 邪留三焦 寒热起伏，入夜尤甚，烦渴，泛恶，尿赤，苔腻，脉弦数 分消走泄 蒿芩清胆汤

邪伏募原 寒甚热微，身痛肢重，呕逆胀满，苔厚腻，脉缓 宣透募原 达原饮

本节重点就邪在少阳气分胆的病变简述之，临床可用柴胡青蒿和解汤加减治之。

柴胡青蒿和解汤方

柴胡10g 黄芩10g 青蒿10g 半夏10g 陈皮5g 山栀10g 豆豉10g 碧玉散15g 生姜10g 大枣10g

【加减】肢节烦痛加桂枝；大便秘结加大黄；胸胁胀痛加川楝子、玄胡；呕恶甚合温胆汤；疟疾、邪伏募原加草果、槟榔；体虚加人参；妇人行经感冒、热入血室加丹参、桃仁、红花。

【方解】少阳为三阳之枢，外邪一旦侵犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与太阳争而为寒，内与阳明争而为热，故呈往来寒热，发热起伏。三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，胆热犯胃，胃失和降，故见口苦胁满，心烦喜，呕等症；方中柴胡轻清升散、疏邪透表，为少阳专药；青蒿、豆豉协柴胡清透邪热；配黄芩、栀子苦寒清泄少阳胆腑相火，泻心肺之热；半夏、陈皮和胃降逆，散结消痞；碧玉散清利湿热，导邪从小便而出；生姜暖胃止呕，大枣补中益气，姜枣相合，能升腾脾胃生发之气而调和营卫。故本方有和解少阳、清胆和胃之功。凡邪入少阳，胆腑郁热，徘徊于半表半里之间，有柴胡证者，“但见一证便是，不必悉具”，均可以此方加减治之。

三、入里化热期

此期为外邪基本离表，入里化热。其特点是恶风消失，身热增高，发热恶热，胸膈烦闷，汗出口渴，小便短赤，大便秘结或下利，且易耗伤津液。它包括了阳明病、气分证、上焦胸肺、中焦脾胃以及湿邪内蕴而化热的病证。临床常见证型见表3-4。

表3-4 化热入里期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

胸膈肺热 热郁胸膈 身热心烦，懊侬不安，舌边尖红，微黄，脉数苔 清宣郁热 栀子豉汤

热灼胸膈 胸膈灼热如焚，口渴便秘，舌红苔黄欠润，脉滑数 清泄膈热 凉膈散

痰热结胸 身热烦渴，得水则呕，胸脘痞满，黄滑，脉滑数苔 化痰散结 小陷胸汤

胸膈痰实 发热恶风，胸中痞塞，欲呕，苔黄，寸脉浮按之紧 涌吐痰实 瓜蒂散

邪热壅肺 身热汗出，咳喘烦渴，痰黏不爽，苔薄黄，脉数 清热宣肺 麻杏石甘汤

肺热腑结 潮热便秘，喘促不宁，痰涎壅盛，苔黄滑，脉右寸实大 清热泄下 宣白承气汤

燥热伤肺 身热干咳，烦渴而喘，咽干鼻燥，舌红少津，脉细数 清热生津 清燥救肺汤

胃肠热结 无形热盛 高热汗出，烦渴喜凉饮，舌红苔黄，脉洪大 辛寒清热 白虎汤

胃热津伤 身热心烦，眠不安，津气虚少，舌红少苔，脉虚数 清热生津 竹叶石膏汤

有形热结 日晡潮热，大便秘结，腹胀满痛，苔黄燥，脉沉实 攻下泄热 三承气汤

腑实阴亏 身热，口干唇裂，腹满便秘，舌红苔燥，脉数 滋阴攻下 增液承气汤

肠热下利 身热下利，肛门灼热，舌红苔黄，脉数 清热止利 葛根芩连汤

吐利痞证 呕吐，下利，腹中雷鸣，嗳出食臭，心下痞，苔腻，脉数 辛开苦降 半夏泻心汤

热痢下重 下痢腹痛，里急后重，肛门灼热，脉数 清热解毒 白头翁汤

湿热内蕴 湿遏热蕴 身热午后为甚，汗出不解，胸闷痞满，苔白腻，脉濡缓 宣化泄热 三仁汤

湿热蕴毒 发热口渴，咽肿，溺赤，胸痞腹胀，舌红，苔黄腻，脉濡数 清化解毒 甘露消毒丹

湿困尿闭 小便短少，甚或不通，热蒸头胀，苔黄腻，脉濡数 淡渗分利 茯苓皮汤

湿热发黄 面目周身俱黄，色鲜明，尿深黄，恶心，苔腻，脉数 清利退黄 茵陈蒿汤

湿热发胚 发热有汗不解，肌表发出细小的水疱疹子，名曰白胚 宣畅湿热 薏苡竹叶汤

湿热结滞 便溏不爽，色黄黑如酱，腹满呕逆，苔黄浊，脉滑数 导滞通下 枳实导滞丸

临床可用银翘白虎清热汤加减治之。

银翘白虎清热汤方

生石膏50g 知母10g 银花15g 连翘15g 草河车15g 三叶青15g 竹叶10g 山栀10g 甘草5g

【加减】胸膈灼热、懊侬心烦加豆豉、牛蒡子；身热烦渴、咳喘痰黏加麻黄、杏仁、瓜蒌；咽喉疼痛加僵蚕、蝉衣、土牛膝；咳痰黄脓加黄芩、鱼腥草；有伤津之象者加南北沙参、玄参、太子参；口渴甚加芦根、天花粉、石斛；大便秘结加芒硝、大黄；腑实阴亏，或气营两燔加生地、玄参、麦冬；便溏加山药、葛根；下利后重去知母、石膏，加黄芩、黄连、白头翁。

【方解】外邪化热入里，侵犯阳明中焦气分，“有两个证候经常出现，一为邪热由胃到肠(与肠中糟粕搏结而成燥屎)，致使大便秘结。由于腑气的不通，(则易)化火上炎，一方面消耗津液，唇燥舌干；另一方面影响神志，烦躁不安。为防止燎原之势，应予攻下……二为热邪(极易)损伤胃阴，消耗津液(而见壮热烦渴，汗出恶热)，口舌干燥(等症)。由于津液的不足，热势愈炽，变化更速，此时必须以清热生津为急务。‘留得一分津液，便有一分生机。’这是治疗热病和防止恶化的关键”(秦伯未《谦斋医学讲稿·温病一得》)。故方中重用辛甘大寒之石膏，大清阳明气分内盛之热。知母苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热；一以借苦寒润燥以滋阴。山栀、竹叶、三叶青，助石膏清热除烦，清泄三焦之火。银花、连翘、草河车辛凉透邪，清热解毒。甘草调和诸药，防止大寒伤中之偏。故本方有大清肺胃之热，解毒透邪之功。凡外感病出现高热、烦渴、津伤、腑实等证时，均可以此方加减治之。

四、入营动血动风期

邪热进入营血，标志着病情严重，这是外感病中的一个重要环节，有很多严重证候在这一时期出现，甚至死亡。所以外感病必须设法截断扭转其入营动血。如何截断? 医者务必见微防渐，护于未然，即在见有入营的前驱证，如身热夜甚、舌红转绛、苔黄少液、坝躁不安等症时，即可在银翘白虎清热汤内加鲜生地、豆豉、丹皮、紫草等清营泄热之味，务必设法转归气分而解。若邪热已深入营Ⅲ，便会出现斑疹显露、吐衄便血、神昏谵语、动风抽搐等严重证候，促使病情走向恶化，发生剧变。临床常见证候见表3-5。

表3-5 入营动血动风期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

邪入营血 邪入营分 身热夜甚，口反不渴，心烦舌绛，苔黄少液，脉数 清营泄热 清营汤

肺热发疹 身热咳嗽，肌肤散见红疹，舌红苔黄，脉数 泄热透疹 银翘散加减

胃热发斑 发热心烦，肌肤发斑，舌红绛，脉数 凉血化斑 化斑汤

热盛出血 壮热谵语，斑疹密布，吐衄便血，舌绛，苔黄燥，脉数 凉血解毒 犀角地黄汤

气营两燔 壮热烦渴，骨节酸痛，斑疹出血，舌绛，苔黄燥，脉数 泄热凉营 清瘟败毒饮

瘀热蓄血 少腹急痛，便秘或色黑，小便自利，其人如狂，舌紫，脉沉实 泄热逐瘀 桃仁承气汤

热入血室 妇人经期感冒，经水忽停，发热谵妄，胸胁胀满，脉弦 和解化瘀 小柴胡汤加减

神昏 热传心包 高热肢厥，神昏谵语或昏愦不语，舌謇质红，脉数 清心开窍 清官汤、凉开三宝

痰蒙心窍 神识昏蒙，时明时昧，间有谵语，苔黄腻，脉滑数 豁痰开窍 菖蒲郁金汤、苏合香丸

动风 热盛动风 灼热肢厥，口噤抽搐，角弓反张，舌红，脉弦数 凉肝熄风 羚角钩藤汤

虚风内动 手足蠕动瘛疚，肢厥神倦，舌干绛少苔，脉沉细 滋阴熄风 大定风珠

治疗急宜清营凉血熄风，可用牛角地黄清营汤加减治之。

牛角地黄清营汤方

水牛角30g 生地30g 丹皮15g 丹参30g 玄参30g 大青叶30g 石膏100g 知母15g 银花30g 甘草5g

【加减】发斑疹者加紫草、栀子；吐衄便血者加黄芩、黄连、地榆；便秘加芒硝、大黄；热传心包、神昏谵语者选加“凉开三宝”；其中高热神昏用安宫牛黄丸(长于清热解毒)，动风便秘用紫雪丹(长于镇痉熄风)，高热痰盛用至宝丹(长于芳香开窍)。这三种成药，常在高热神昏动风时作为急救使用；吴瑭说：“此荟萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也 ”(《温病条辨》)。痰蒙心窍、神识昏昧、舌苔浊腻者去生地，加竹沥、菖蒲、郁金、苏合香丸；瘀热蓄血，少腹急痛，其人如狂者，合桃仁承气汤加水蛭；热盛动风加羚羊角、钩藤、僵蚕、蝉衣、地龙，甚者用蜈蚣、全蝎等。

【方解】邪热内传营阴，损伤血络，迫血妄行，阳络伤则血从上溢而为吐血、衄血；阴络伤则血从下溢而为便血、尿血；外溢肌肤，则见斑疹显露，热毒甚则斑色紫黑。热扰心营，则神昏谵语。肝经热盛，热极生风，则手足抽搐，发为痉厥。方中牛角以代犀角，清心凉血解毒；配生地一以清营凉血，一以养阴清热；重用石膏、知母、甘草大清阳明气分之热，意在清热保津；配银花、大青叶清热凉血解毒，以透邪热，使入营之邪促其透出气分而解，此即叶天士“入营犹可透热转气”之意；丹皮、丹参、玄参，既能凉血，又能散瘀，凉血与活血散瘀并用，符合叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之义。故本方具有清营解毒，凉血散瘀之功。凡邪热入营，动血，神昏，动风等急、危、重症，均可以此方加减治之。

总之，“夫病温者，总以邪热为患。邪热鸱张，最易出现伤阴、便结及神昏之变，以致病情日趋严重。故善治温病者，必须见微防渐，护于未然”。上海已故名老中医严苍山先生在这种学术思想指导下，提出了卓有成效的温病治疗“三护法”──护脑、护津、护肠。他说“温病之邪热亢盛者，每致神昏谵语，治者必须预识病机，先事预防，务在先安其未受邪之地。故当其夜有烦躁，睡则梦语，醒则清明，或高热而见舌质红绛者，即须于大剂清热方中加入紫雪丹、牛黄清心丸等品……若待谵语、神昏、惊厥时始用此等方药，效果相差悬殊……温为阳邪，易于伤津劫液，初见舌质干燥乏津、口渴者，即用生津之品，如生地、石斛之属，毋使津劫而阴伤也。迨阴液既伤，再予甘寒咸寒之药，则有杯水车薪之憾。故护津法乃属未雨绸缪，与临渴掘井者自有高下之别。温病初用发汗，使邪从汗解。药后热不解，而大便不畅，或三四日未行者，即用下法，以温病下不嫌早也。盖扬汤止沸，何如釜底抽薪，邪无凭借，热自得退。若必待腹满便秘燥实已甚而始下之，实已邪势鸱张，则危象已见矣”(严苍山《当代名医临证精华·温病专辑》)。说明护脑、护津、护肠的“三护法”有其较高的临床价值，亦是提高疗效的一种重要方法。

五、 阴阳损伤期

此期为外感病后期，它包括了太阴病、少阴病、部分厥阴病和下焦肝肾病。其特点是外邪已去但正气亦伤，阴虚阳衰。所以在整个外感病的治疗过程中，要时刻制止其发展，并且要使之由深转浅，化重为轻，以减少其恶化的机会，要时时注意“护阳气、存阴液、顾及脾胃”，不使正气耗损。“留得一分正气，便有一分生机”，“ 有胃气则生，无胃气则死”。临床可分为阴津虚损和阳气虚衰两大类证。常见的病证见表3-6。

表3-6 阴阳损伤期证治简表

证型 主要脉证 主治 主方

阴津虚损 肺胃阴伤 身热未净，鼻咽干燥，干咳口渴，舌红少津，脉细数 滋养肺胃 沙参麦冬汤

暑伤津气 身热息高，烦渴，溺黄，自汗，肢倦，舌红少苔，脉虚 清暑生津 清暑益气汤

阴虚火炽 身热烦渴，不得卧，舌红苔黄燥，脉细数 育阴清热 黄连阿胶汤

水热互结 发热干呕，渴欲饮水，小便不利，心烦不得眠 养阴清利 猪苓汤

邪留阴分 夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数 滋阴透邪 青蒿鳖甲汤

肝肾阴虚 手足心热，神倦欲眠，舌干绛少苔，脉虚 滋阴养液 加减复脉汤

真阴欲竭 多汗气短，神疲，舌红干燥无苔，脉虚细欲绝 护阴救脱 生脉散

阳气虚衰 脾虚中寒 腹满而吐利，时腹时痛，舌淡苔白，脉缓弱 健脾温中 理中汤

脾虚停水 头眩心悸，气上冲胸，小便不利，苔薄白，脉缓滑 健脾利气 苓桂术甘汤

心阳不振 心悸动，虚烦少气不得眠，舌淡少苔，脉虚细伴结代 强心复脉 炙甘草汤

肝寒胃逆 干呕吐涎沫，烦躁头痛，下利肢冷，苔白滑，脉迟 温肝和胃 吴茱萸汤

阳虚水泛 头昏目眩，心下悸，下利尿少，舌淡，苔水滑，脉沉弦 温阳利水 真武汤

阳虚阴盛 肢厥汗出，神倦欲卧，吐利拘急，舌淡苔白，脉微细 回阳救逆 四逆汤

真阳欲脱 大汗淋漓，肢厥，神衰欲脱，舌淡，脉微细欲绝 固元救脱参附汤

临证时阴虚者可用滋阴清热保津汤加减治之，阳虚者可用益气壮阳祛寒汤加减治之。

滋阴清热保津汤方

西洋参10g 生地15g 玄参15g 麦冬15g 五味子6g 铁石斛12g 山药15g 白芍15g 甘草5g 仙灵脾15g

【加减】热病后，余热未清，气阴两伤，低热有汗不解，口干喜饮，气逆欲呕者，加竹叶、石膏、半夏；阴虚火炽，心烦不得卧，肾水亏于下，心火亢于上者，加黄连、阿胶、鸡子黄；大便秘结，肠燥难行者，酌加麻仁、瓜蒌仁、郁李仁；邪留阴分，夜热早凉者，加青蒿、鳖甲、牡丹皮；阴虚动风者合大定风珠；大汗淋漓，汗热而黏，肢温身热，正气欲脱，将亡阴者，急加大剂量净萸肉、龙骨、牡蛎，生脉针静脉缓注或静脉滴注以救脱。

【方解】热病后津耗阴伤，或其人平素气阴两虚，由于阴液的不足，“阴虚则生热”，而见低热颧红，手足心热，咽干口燥，心烦盗汗，尿少而黄，大便秘结，舌红少苔，脉细数等。方中西洋参、麦冬、五味子名生脉饮，益气敛阴生津；生地、玄参、石斛清热养阴增液；山药益气养阴，补肺补肾兼补脾胃；白芍善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便而出，与甘草同用，甘酸化阴，和营缓中；仙灵脾甘温补肾壮阳，但其性温而不燥，其效补而不峻，助阳而不伤阴，能调节平衡阴阳，提高机体免疫力。此即张景岳所说的“善补阴者，阳中求阴，阴得阳助则源泉不竭”之义。故本方有益气养阴、清热生津之功。凡阴虚内热、气弱津伤之证，均可以此方加减治之。

益气壮阳祛寒汤方

人参15g 黄芪30g 焦白术15g 山药15g 附子10g仙茅15g 巴戟天15g 菟丝子15g 白芍15g 炙甘草5g

【加减】脾虚中寒加桂枝、干姜；脾虚停水、心悸尿少加桂枝、茯苓；阳虚目眩、心悸下利加茯苓、生姜；心阳不振、悸动虚烦、脉结代倍用炙甘草加桂枝、生姜、大枣；四肢厥逆、神衰脉微细合四逆汤；大汗淋漓，肌肤不温，四肢逆冷，阳气欲脱，将亡阳者，急倍用附子，加大剂量的龙骨、牡蛎、山萸肉，参附注射剂静脉缓注或静脉滴注以救脱。

【方解】病后阳气耗伤，或其人平素阳气不足，由于阳气的虚衰，“阳虚则生寒”而见畏寒肢冷，疲倦乏力，动则汗出，心悸尿少，或小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉细无力等。方中人参、焦白术、黄芪、炙甘草、山药补气升阳，健脾止汗；附子大辛大热，为补火助阳散寒之主药；仙茅、巴戟天、菟丝子助附子温肾壮阳；仍用敛阴柔肝之白芍，因其与附子同用，则善翕收元阳下归宅窟，亦“阴中求阳”之意也。故本方有益气壮阳、温肾散寒之功。凡阳虚内寒，肾气不足之证，均可以此方加减治之。

上述五个时期，是我们在两大学派的理论指导下，通过反复实践，深刻体验，根据临床实际出发提出的，足以概括外感病的整个发展过程，从而说明了寒温是可以统一的，并且处方用药亦是可以相互借鉴的。诚然，外感病从发生到痊愈，不是都要经过这五个时期，但是可以经过这五个时期。从恶寒表证期至表里同病期至入里化热期至入营动血动风期至阴阳损伤期，这是一个顺传的次序，但不一定都要按这个次序传变。恶寒表证期，可以传至入里化热期，亦可以逆传至入营动血动风期；阴阳损伤期，不一定要由入营动血动风期后传变，它可以发生在各个时期。

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赵东奇 副主任医师
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关于系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮有哪些主要表现 1、不明原因发热，关节痛、关节炎、不伴关节畸型 2、面部蝶形红斑，日晒后加重 3、口腔溃疡 4、肌肉疼痛、肌无力 5、指(趾)端发青紫，冬天明显 6、脱发 7、淋巴结肿大 8、癫痫或精神症状 9、溶血性贫血、蛋白尿或管形尿 若发现自己有上述表现，须速到皮肤专科就诊作进一步的检查，明确诊断，以免耽误病情，错过诊治时机，因为本病早期治疗是十分重要的。

系统性红斑狼疮现代医学治疗进展2001-09-0514:53北方网摘编
目前现代医学主要采用激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白、血浆置换等方法治疗系统性红斑狼疮。
1、肾上腺皮质激素：具有较快抑制免疫反应和较强的抗炎作用。是最常用的治疗药物。近年采用的激素冲击疗法提高了危重症的缓解率，但是激素也有不少副作用，导致肥胖、多毛、各种感染、高血压、青光眼、糖尿病、消化道溃疡、出血、精神症状、骨质疏松、股骨头坏死等。
2、免疫抑制剂：通过抑制免疫反应使自身抗体生成减少，用于大剂量激素治疗效果不佳或激素减量，病情复发或有心、肾、脑等重要器官受损的重症患者。近年，环磷酰胺冲击疗法或与甲基强的松龙配合的双冲击疗法、氨甲┻是誓谧⑸湟约盎钒?顾谹、霉酚酸酯等药物的应用，使顽重症疗效有所提高，但毒副作用较多，可导致脱发、胃肠道反应、贫血、白细胞减少、血小板减少，肝肾功能损伤、月经紊乱或闭经、并发各种感染等。另外环胞霉素A、霉酚酸酯价格昂贵应用受到一定限制。
3、丙种球蛋白：大剂量球蛋白静脉注射通过抗体封闭作用治疗用激素和免疫抑制剂不能控制的难治性患者、国内外均有成功经验。但此法对不同的病人疗效差异很大，也有一定副作用。价格昂贵应用受限。
4、血浆置换、双重滤过、血浆吸附：能迅速减少血液中的抗体和免疫复合物较快改善病情，但仍属短期缓解病情的权宜疗法，需和激素及免疫抑制剂配合应用。也有并发感染、凝血障碍、水和电解质失平衡等副作用。而且价格昂贵。
5、骨髓移植、基因疗法：尚在初步研究中。

系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是最典型的自身免疫病，可以伤害皮肤、粘膜、浆膜、血管、关节、心、肾、肝、脾、肺、胃肠、血液、淋巴等全身各个组织和器官，病情复杂而凶险，治疗困难。目前认为该病是因遗传、内分泌和环境因素等综合作用引起免疫功能紊乱产生过量的自身抗体而发病。激素与免疫抑制剂等西医药在于抑制亢进的免疫反应，而中药则侧重于通过整体性调节重建免疫功能自稳状态。因此激素和免疫抑制剂治标重于治本，在缓解病情方面有较强优势，对于发病初期和活动期特别是单用中药短期难以阻断病情发展的急危重症具有重要的治疗意义。但是，红斑狼疮又是一种慢性而且容易复发的疑难病症，从长远观点看，中药治疗的整体调节和辩证论治，治本多于治标，在增强疗效减少激素的副作用，预防感染减撤激素稳定病情防止复发，保持长期缓解纠正易患体质，实现整体康复等多方面具有优势。大量临床实践与实验研究已证明中西医结合扬长避短优势互补的治疗效果，明显优于单纯西药或用单纯中药治疗。是目前使狼疮患者康复的最佳疗法。

红斑狼疮的发热特点是什么
系统性红斑狼疮属自身免疫性疾病，常累及许多系统和脏器。小儿多发于女性学龄儿童，临床常伴见发热等症，现将本病发热特点及处理原则介绍如下。
临床若见学龄女性儿童出现不明原因的不规则发热，体温呈低热或高热，经抗菌素治疗无效，且伴见下列症状时，当高度警惕此病。其主要临床表现为蝶形或盘状的红斑，关节痛伴多脏器损害，脱发，口腔溃疡，血管炎等。此时应进一步做有关化验检查，若血沉明显增快，抗DNA及ENA抗体阳性，抗核体阳性且滴定度高，狼疮细胞阳性，补体C3降低等，则可诊断本病。
本病发热与幼年型类风湿病发热均可伴见皮疹、关节痛等证，临床应注意鉴别。通常幼年型类风湿病不侵犯肾脏，而系统性红斑狼疮则最易累及肾脏且往往出现较严重的损害。此外幼年型类风湿病检查补体C?3不降低，抗DNA抗体则呈阴性。
对于系统性红斑狼疮引起的发热，除身热较高，需对症降温处理外，目前西药主要采用强的松、甲基强的松龙、环磷酰胺等药治疗本病，随整个病情的好转，身热亦会渐趋缓解。因该病属慢性疾患，治疗可能需要维持数年，临床应鼓励患儿积极配合治疗。
中医认为本病多由感受外邪，日晒火毒，用药不当等致病，其发热或缘于热毒炽盛，或因于阴虚火旺，临证应予明查。
因热毒炽盛所致发热，通常体温较高，同时伴见烦渴，皮疹色鲜红等症，临床可予犀角地黄汤加减治疗。因阴虚火旺所致发热，一般多呈低热，同时伴见口干咽燥，斑疹色暗红等表现，临床可予六味地黄丸加减治疗。
此外临床尚可选用中成药如犀角地黄丸、犀角化毒丹、狼疮丸、紫草丸等药，以清热解毒凉血，对退热降温有一定功效。 红斑狼疮的早期表现 系统性红斑狼疮是一种累及皮肤、血液、骨、关节、肝、肾、心、脑等多脏器损害的严重的结缔组织疾病，晚期往往发生尿毒症而危及生命。早期红斑狼疮有较理想的治疗方法，甚至能治愈，所以早期发现、早期诊断是治愈该病的关键。 系统性红斑狼疮的早期表现往往不具特征性。系统性红斑狼疮虽然好发于青年和中年女性，但近来老年人的患病率也有增多趋势。系统性红斑狼疮起病大多在春季，大部分患者的首发症状是面部出现鲜红色的斑疹，范围局限于两侧面颊部、鼻梁部，边缘清楚，皮疹外形像蝴蝶，俗称蝶形红斑。这种皮疹还有光敏性表现，在室外阳光暴晒后皮疹颜色加深，水肿加重。用手触摸红斑的边缘，有一种柔硬感，患者往往没有瘙痒感。这种皮疹形态粗看与面部其他过敏性皮肤病相似，如由化妆品过敏引起的化妆品皮炎。但化妆品 皮炎的皮疹虽然也有光敏性表现，但红斑往往不累及鼻梁部，触摸红斑的边缘，没有柔硬感，且化妆品皮炎患者有明显瘙痒。 另外，早期的红斑狼疮患者，两手背往往有冻疮样皮肤病表现。两手背有大小不一、形状不规则的水肿性红斑，对称分布，一般不发生溃烂，不痒，有灼痛，称为多形红斑。这种皮疹不受季节影响，一年四季存在，而冻疮好发于冬季，常发生溃烂，有明显瘙痒。 更重要的是，早期的红斑狼疮往往伴有许多不引人注意的全身症状。如周身大小关节酸痛、低热、乏力、贫血等。因为早期红斑狼疮患者血液里存在一种疾病因子———红斑狼疮因子，该疾病因子可破坏人体的血细胞、关节腔、肝脏、肾脏、心脏、脑组织等。这时候作血液化验，就有如下实验室改变：红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板明显减少，血沉增快，再作免疫方面的化验，还有如下实验室指标出现：抗核细胞抗体阳性，类风湿因子阳性，血液中能找到狼疮细胞。 青年和中老年女性，如有早期红斑狼疮的皮疹表现，同时伴有如上全身症状，须及时到医院就诊，作有关实验室方面的检查。 (摘自健康报，作者曹来安) 2004-1-13

/sljk/pfk/xtxhblc.htm

糖尿病并发症的中医康复治疗方法有哪些？

糖尿病并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒等急性并发症和糖尿病性心脏病、糖尿病脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经与自主神经病变、糖尿病足坏疽等慢性血管神经并发症。我们在此重点讨论糖尿病慢性血管神经并发症的中医康复疗法。

（一）糖尿病性心脏病

糖尿病性心脏病包括糖尿病心脏微血管病变、大血管病变、心肌病变、心脏自主神经功能紊乱所引起的心律失常和心功能不全，往往同时伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压心脏病。临床表现有如下特点：①休息时心动过速：心率＞90次/分，甚至可达130次/分，且心率增加，不受深呼吸、突然起立等影响。②心绞痛：冠心病病人常表现为不稳定型劳力性心绞痛和变异性心绞痛的典型症状，而糖尿病合并冠心病病人，症状常不典型，在年龄40岁以上病程20年以上的病人中，症状不典型者尤其多见。③无痛性心肌梗死：糖尿病病人发生心肌梗死，症状不典型，约有42％可无痛，仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭，或心律不齐、心源性休克，甚至仅见疲乏等，预后差，易于漏诊、误诊。④体位性低血压：当病人从卧位起立时，如收缩压下降＞20mmHg、舒张压下降＞10mmHg，为体位性低血压，是糖尿病神经病变的晚期表现。⑤猝死：糖尿病心脏病病人常因各种应激、感染、手术麻醉等，在不知不觉中，发生严重心律紊乱、心源性休克、猝死，其病死率占糖尿病病人病死率的80％，其中53％因合并冠心病而死亡。心肌梗死可能是20％～50％糖尿病病人的死亡原因。所以，糖尿病病人应注意心血管并发症的防治。

糖尿病性心脏病相当于祖国医学消渴病继发胸痹心痛、真心痛、厥心痛、心悸、水肿、胀满、支饮等病证，是消渴病日久，伤阴耗气，气阴两虚以致阴阳俱虚，气滞痰湿痹阻心脉，络脉瘀阻，或阳虚饮聚，或血瘀水停所致。

1.中药康复疗法

（1）消渴病胸痹心痛的中医辨证用药

①痰湿痹阻胸阳

［辨证要点］心胸憋闷，疼痛彻背，形体肥胖，神疲眠差，口干不喜饮，舌暗苔白腻，脉弦滑或细滑。

［治法］化痰除湿，宽胸开痹。

［方剂］瓜蒌薤白半夏汤加味。

②痰热痹阻胸阳

［辨证要点］心胸憋闷，胸痛背沉，心烦失眠，或有干呕，口中黏腻，神疲多梦，大便干结，心下按之则痛，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

［治法］化痰清热，宽胸开痹。

［方剂］小陷胸汤加味。

③气滞血瘀

［辨证要点］胸闷胸痛，胸胁胀痛，刺痛，疼痛发作与情绪有关，善太息，或有口苦，情志不舒，月经不调，经有血块，舌质紫暗，苔白起沫，脉弦沉。

［治法］理气活血。

［方剂］血府逐瘀汤加味。

④气虚痰阻，气滞血瘀［辨证要点］心痛时作，气短乏力，脘腹痞胀，二便不调，纳食不香，舌胖暗淡，苔白腻，脉沉细而滑，或弦滑。

［治法］益气化痰，顺气活血。

［方剂］六君子汤、五磨饮子、香苏散化裁。

⑤气阴两虚，气滞血瘀［辨证要点］心痛时作，胸闷气短，口干咽燥，疲乏无力，大便偏干，舌质暗红或嫩红有裂纹，少苔或薄白苔，脉细数或弦细数。

［治法］益气养阴，理气活血。

［方剂］生脉散、香苏散、丹参饮化裁。

（2）消渴病心悸、怔忡的辨证论治①阴虚火旺

［辨证要点］心悸不宁，失眠多梦，心中烦躁，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软，舌质红，舌苔黄，脉沉细数。

［治法］滋阴降火，清心宁神。

［方剂］天王补心丹、黄连阿胶汤、五参丸化裁。

②气阴两虚

［辨证要点］气短乏力，动则心悸气喘，口干咽燥，体虚汗出，舌质暗红或淡红，苔薄，脉细数，或脉短，脉三五不调。

［治法］益气养阴，养心宁神。

［方剂］生脉散、升陷汤、易老麦门冬饮子化裁。

③阴阳俱虚

［辨证要点］心悸怔忡，气短乏力，咽干口燥，畏寒肢寒，腰膝酸软，舌淡暗，苔薄白，脉象结代，时快时慢。

［治法］滋阴养血，通阳复脉。

［方剂］炙甘草汤、三甲复脉汤化裁。

（3）消渴病支饮、水肿的辨证论治①心气虚衰，血瘀水停

［辨证要点］心悸气短，胸闷喘逆，不能平卧，脘腹胀满，胁下痞块，肢体浮肿，大便稀溏或便下不爽，舌暗淡，脉细弱而数。

［治法］益气宁心，活血行水。

［方剂］升陷汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、四君子汤化裁。

②气阴俱虚，血瘀水停

［辨证要点］心悸气短，咳逆气喘，不得平卧，动则加甚，口干咽燥，尿少浮肿，舌质暗红，舌苔薄白，脉象沉细而数。

［治法］益气养阴，活血行水。

［方剂］生脉散、升陷汤、易老麦门冬饮子、葶苈大枣泻肺汤化裁。

③阴阳俱虚，血瘀水停

［辨证要点］心悸气短，喘逆喘息，不能平卧，面色黧黑，唇甲紫绀，尿少，肢体浮肿，畏寒肢冷，舌质暗淡有瘀斑，脉象沉细微数。

［治法］益气养阴，温阳活血，通阳利水。

［方剂］生脉散、升陷汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤、防己茯苓汤化裁。

2.其他康复疗法糖尿病性心脏病在严格控制血糖的同时，应控制好血压，戒烟戒酒，控制体重，控制脂肪饮食，避免情绪激动、过分劳累、饮酒、饱食、受寒等可能诱发心梗的因素。具体饮食原则，首先应控制总热量，限制脂肪摄入量，限制胆固醇摄入量；碳水化合物以高纤维素食物为宜；有饥饿感时，随时可用富含维生素C、维生素E和镁的绿色蔬菜来补充。

食疗方如人参天冬粳米粥、桃仁梗米粥、莪术猪心汤、丹参山楂饮、参叶茶、海带汤等，可以选用。

（二）糖尿病性脑血管病糖尿病并发脑血管病变的机会明显多于非糖尿病病人。据统计，其发病率为16.4％～18.6％。其中，我国糖尿病病人死于脑血管病变者要远高于欧美各国。糖尿病脑血管病变具有以下几方面临床特征：①多发生于50岁以上老年人，男性多于女性。②糖尿病脑血管病变以缺血性病变多见，尤以多发性腔隙性脑梗死为多见。③发生在椎基底动脉系统供应区的梗塞灶较多，其中以丘脑、脑于、小脑梗塞居多。病人可表现为眩晕，呕吐，共济失调，呆傻等，半身不遂症状可能不典型。④糖尿病脑血管病变易反复多次出现。⑤糖尿病脑血管病变的发生和预后与高血压密切相关。⑥糖尿病脑血管病变病情重，恢复难，预后差，病死率为19％左右，其死亡原因以合并肺部感染为最多，其次为心衰和高渗性糖尿病昏迷。

糖尿病脑血管病变，相当于祖国医学消渴病继发中风、风眩、仆击、偏枯等病症，《素问通评虚实论》指出：消瘅、仆击等病皆为富贵人过食厚味所致；金元名医李东垣《兰室秘藏》记载：消渴病人见“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢萎弱”；明代戴元礼《证治要诀》也指出：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废，如风疾”。古今医家在治疗糖尿病脑血管病变方面积累了丰富的经验。中医学认为：消渴病阴虚热结，久治不愈，阴伤的同时，气亦暗耗。气阴两虚，可以致血瘀脉痹，热结又可以灼液为痰，故可致痰瘀痹阻脑络。加以阴虚阳亢，一旦惹动肝风，则可成风痰瘀热互结之症，而使脑窍蔽塞，神机失用，从而出现偏瘫、失语、神昏、口舌歪斜、头痛、眩晕、偏盲等证候。可称为消渴病中风。

具体治疗请参看第十章第一节。

（三）糖尿病肾病糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，其发生率一般随着糖尿病病程的延长而增加。

据统计，1型糖尿病有50％的病人死于肾功能衰竭，而2型糖尿病有5％～10％的病人死于肾功能衰竭。糖尿病肾病临床上可分为早中晚三期。早期病人缺少可与糖尿病相鉴别的特异性症状，尿常规化验可以阴性，24h尿蛋白定量可在500礸以下，但尿白蛋白排泄率异常，一般大于20μg/min，此期可见尿多症状，或有腰酸腰痛等，血清肌酐小于132.6祄ol/L（1.5mg/dl），内生肌酐清除率正常或增高，超过120ml/min。中期病人为肾功能失代偿期，多有明显的水肿和蛋白尿，小便多泡沫，血清肌酐大于或等于132.6祄ol/L（1.5mg/dl），但不超过442祄ol/（L5mg/dl），内生酐清除率小于80ml/min，而大于20ml/min。晚期病人为尿毒症期，可见水肿、胀满、呕逆、厌食、尿少、大便不调、心悸、气喘、抽搐等多系统症状，普遍存在贫血及水电解质紊乱、酸碱平衡失调，血清肌酐≥442祄ol（/L5.0mg/dl），内生肌酐清除率小于20ml/min，此时内科保守治疗很难取效，一般应接受透析和肾移植疗法。

糖尿病肾病相当于中医学消渴病继发的尿浊、水肿、胀满、肾劳、关格，与古代所谓“肾消”也有密切相关。中医学认为糖尿病肾病是消渴病日久不愈病情发展的结果，除重视肾元素亏的体质因素外，还强调情志郁结、饮食失宜、失治误治等。《内经》指出：肾脆则善病消瘅易伤，意思是消渴病病人哪一脏先天不足，病变发展就容易发生哪一脏合并症，强调发病的内因。临床观察发现：糖尿病肾病确实皆有肾虚病机。消渴病日久不愈，阴虚热结进一步发展，则成气阴两虚、热结血瘀症。早期，肾气虚，肾精不固，则精微下流；肾气虚，气化不行，则水湿内停，故可出现尿蛋白、水肿表现，为消渴病尿浊、消渴病水肿。病情再进一步发展，气阴两虚进展为气血阴阳俱虚，水湿内停，肾元虚衰，浊毒内留，三焦闭塞，五脏受累，气机逆乱，则可出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅危症。属于中医学消渴病肾劳、消渴病关格范畴。

1.中药康复疗法糖尿病肾病证候学研究发现：糖尿病肾病早中期普遍存在肾气不足，同时本虚证可兼有阴虚、阳虚，或阴阳两虚，其中气阴两虚最为多见。标实证有血瘀、气滞、痰湿、热结、湿热、水湿之分，其中以血瘀、热结、痰湿为多见。而糖尿病肾病中晚期肾元虚衰，浊毒内生，普遍存在气血亏虚，本虚证可兼有阴虚、阳虚，甚或气血阴阳俱虚，三者均存在气血之虚。标实证有血瘀、气滞、痰湿、结热、湿热、水湿、浊毒、痰阻、饮停、动风、动血、窍闭之分，病人普遍存在浊毒内留证候。所以，糖尿病肾病不同阶段，辨证论治方案当有所区别。根据正虚定证型，以标实定证候的精神，我们把糖尿病肾病早中期分为三型六候，把晚期分为三型十一候。

（1）早中期（消渴病尿浊、消渴病水肿）

1）本虚证三型

①阴虚型（气虚、阴虚证同见）［辨证要点］神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短自汗，易感，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，心烦失眠，午后发热，盗汗，尿频量多，口渴欲饮，舌质淡红，或舌红体瘦，苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

［治法］滋肾固肾。

［方剂］四君子汤、参芪地黄汤、二至丸、金锁固精丸、清心莲子饮等方化裁。

②阳虚型（气虚、阳虚证同见）［辨证要点］神疲乏力，心悸气短，夜尿频多，或有尿少浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳痿早泄，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。

［治法］温阳益气，固肾培元。

［方剂］四君子汤、济生肾气丸、人参汤、水陆二仙丹、五苓散等方化裁。

③阴阳俱虚型（气虚、阴虚、阳虚证同见）［辨证要点］神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，怕冷怕热，阳痿早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，大便时干时稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻，脉沉细无力。

［治法］滋阴助阳，固肾培元。

［方剂］黄芪汤、金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、玄菟丸、五子衍宗丸等方化裁。

2）标实证六候

①血瘀证

［辨证要点］唇舌紫暗，腹腰背手足刺痛，肢体麻木，偏瘫，脉沉弦，或涩。

［治法］活血化瘀。

［方剂］桃红四物汤、下瘀血汤、丹参饮等方化裁。

②气滞证

［辨证要点］胸脘胀满，纳食不香，情志抑郁，腹满痛得矢气则舒，善太息，舌暗苔起沫，脉弦。

［治法］理气开郁。

［方剂］四逆散、大七气汤、五磨饮子、柴胡疏肝散等方化裁。

③痰湿证

［辨证要点］形体肥胖，神疲喜卧，胸脘满闷，肢体困重，口淡口腻，舌苔白腻，脉滑。

［治法］化痰除湿。

［方剂］二陈汤、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。

④热结证

［辨证要点］口渴多饮，多食，大便干结，小便频多，喜凉，舌红苔黄干，脉滑数而实。

［治法］清泄结热。

［方剂］三黄丸、黄连解毒汤、增液承气汤、凉膈散等方化裁。

⑤湿热证

［辨证要点］头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。

［治法］清热化湿。

［方剂］三仁汤、四妙散、茵陈蒿汤等方化裁。

⑥水湿证

［辨证要点］面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。

［治法］利水除湿。

［方剂］五苓散、五皮饮、导水茯苓汤等方化裁。

（2）晚期（消渴病肾劳、消渴病关格）1）本虚证三型

①阴虚型（气虚、血虚、阴虚同见，兼浊毒内停）［辨证要点］神疲乏力，口燥咽干，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热，心烦失眠，多饮尿频，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽筋，厌食烧心，呕恶吐酸，舌略红瘦，苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

［治法］益气养血，滋阴补肾。

［方剂］当归补血汤、八珍汤、六味地黄汤、麦味地黄汤、归芍地黄汤、杞菊地黄汤、升降散、三黄丸等方化裁。

②阳虚型（气虚、血虚、阳虚同见，兼浊毒内停）［辨证要点］神疲乏力，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，腰膝冷痛，腹胀喜暖，厌食恶心，呕吐清水，大便稀溏，嗜卧，夜尿频多，小便清长，皮肤湿痒，舌胖大，舌质淡暗，脉沉细无力。

［治法］益气养血，温阳补肾。

［方剂］当归补血汤、十全大补汤、济生肾气丸、人参汤、温脾汤、大黄附子汤等方化裁。

③阴阳俱虚型（气血阴阳俱虚）［辨证要点］神疲乏力，头晕耳鸣，心悸气短，咽干口燥，口中尿味，心烦失眠，腰膝酸冷，手足心热而手足背寒，自汗盗汗，夜尿频多，或尿少水肿，厌食，恶心呕吐，大便时干时稀，舌体胖大，暗淡有齿痕，舌苔黄或灰腻，脉沉细或沉细而数。

［治法］滋阴助阳，益气养血，补肾培元。

［方剂］当归补血汤、人参养荣汤、金匮肾气丸、右归丸、大补元煎、大黄甘草饮子等方化裁。

2）标实证十一候

①结热证

［辨证要点］口渴多饮，多食易饥，烦热喜凉，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄干，脉滑有力，或滑数。

［治法］清泄结热。

［方剂］三黄丸、黄连解毒汤、增液承气汤、凉膈散等方化裁。

②湿热证

［辨证要点］头晕沉重，脘腹痞闷、胀满，腰腿酸困，肢体沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，皮肤或外阴瘙痒流水，妇女白带量多色黄，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数，或濡滑。

［治法］清热化湿。

［方剂］三仁汤、四妙散、茵陈蒿汤等方化裁。

③郁热证

［辨证要点］口苦，咽干，头晕目眩，耳鸣耳聋，心烦眠差，恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满，嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或弦数。

［治法］清解郁热。

［方剂］丹栀逍遥丸、小柴胡汤、大柴胡汤等方化裁。

④痰热证

［辨证要点］头晕头沉，心胸烦闷，咳吐痰黄，失眠多梦，舌红，舌苔黄腻，脉滑或滑数。

［治法］化痰清热。

［方剂］小陷胸汤、黄连温胆汤等方化裁。

⑤气滞证

［辨证要点］情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。

［治法］理气开郁。

［方剂］四逆散、大七气汤、五磨饮子、柴胡疏肝散等方化裁。

⑥血瘀证

［辨证要点］定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，脉弦或涩。

［治法］活血化瘀通络。

［方剂］血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方化裁。

⑦痰湿证

［辨证要点］胸闷脘痞，咳吐痰多，纳呆呕恶，形体肥胖，头晕头沉，肢体沉重，舌苔白腻，脉滑。

［治法］化痰除湿。

［方剂］二陈汤、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。

⑧风阳证

［辨证要点］头痛眩晕，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，耳鸣耳聋，颈项强痛，甚则肢体抽搐、震颤，舌红，脉弦。

［治法］潜阳熄风。

［方剂］镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等方化裁。

⑨痰饮证

［辨证要点］背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，肠鸣，舌苔水滑，脉沉弦，或弦滑。

［治法］通阳化饮。

［方剂］苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤等方化裁。

⑩水湿证

［辨证要点］面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，舌苔水滑，脉滑。

［治法］利水除湿。

［方剂］五苓散、五皮饮、导水茯苓汤等方化裁。

■湿浊证［辨证要点］食少纳呆，恶心呕吐，口中黏腻，口有尿味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，舌苔白腻，脉滑。

［治法］化湿泄浊。

［方剂］大黄甘草汤、升降散、萆薢分清饮等方化裁。

应该指出的是，糖尿病辨证多本虚标实，常见本虚证一证，同时兼见标实证一证或者多证。临床上应该重视处理好本虚证与标实证的关系。

2.食疗康复疗法糖尿病肾病的饮食治疗原则，包括以下几个方面：①优质低蛋白饮食。应限制蛋白质总摄入量，适当补充优质蛋白。禁食豆制品，适当限制主食，适当补充牛奶、鸡蛋白等优质蛋白。②适当补充热量，低脂饮食。低脂饮食，口味清淡，适当多吃粉丝、粉皮、土豆、山药等含淀粉量高的食物。③低磷高钙饮食。禁食动物内脏、干果等含磷高的食物。④高纤维素饮食。多吃粗粮、玉米面、魔芋等。总之，每日蛋白质总量应少于基础热量的20％。中期，则应完全禁食豆类食品，使优质蛋白摄入量多于总蛋白质摄入的1/2。每日总热量按体力活动强度、标准体重计算，参考体形决定，其中蛋白质30～45g，脂肪35～40g，可多给一些碳水化合物。血糖升高时，则加大降糖药胰岛素用量。晚期饮食，蛋白质分配应掌握在20～30g，蛋白质应以牛奶、鸡蛋白为主，植物蛋白尽量减少。

3.其他康复疗法（1）心理调摄方面：早期病人应了解病情的严重性，以引起足够重视，同时应坚信只要经合理治疗，病情进展就可能被遏制。中期病人应了解肾功能已失掉了代偿的事实，过饥、过饱、过劳、过多食用豆制品、用肾毒性药物、合并感染等，均可加重肾脏负担，应提高合理调治的自觉性。晚期病人，应解除心理负担，增强自信心。不要迷信什么“神方”、“神术”、“秘方”、“验方”，主动接受规律治疗。

（2）运动锻炼方面：早期可进行轻体力活动，但应避免过劳。一些活动如慢跑、太极拳、老年迪斯科等都是不错的。中晚期病人，则应增加卧床时间。卧床以仰卧为优，仰卧可使人全身放松，使肾脏血液循环得到改善，有利康复。

（3）推拿：可减轻病人症状。大便秘结者，可点按肚脐两侧天枢穴，或让病人自行腹部推拿，方法是双手掌相叠，绕脐顺时针推拿36周，然后再逆时针推拿36周，每日早晚各一次，以加强胃肠蠕动功能。女性病人，情志抑郁，有腹部胀满，小腹冷凉、疼痛，或上半身热、下半身凉者，可点按中脘穴，使气机调畅，阴阳交济之路通达。

（四）糖尿病视网膜病变糖尿病眼病临床最常见的是糖尿病视网膜病变和糖尿病性白内障。其中前者发病人数占糖尿病病人总数的35.6％～63.5％，是糖尿病致盲的主要原因，对人类危害极大。该病早期可仅有视物模糊，日久则会致病情不断进展，直至目盲。我国眼底病学组织根据眼底视网膜及其血管改变分为单纯型和增殖型两型共6期：①单纯型。Ⅰ期：有微动脉瘤或合并有小出血点。（+）为较少，易数；（++）为较多，不易数。Ⅱ期：有黄白色硬性渗出，或合并有出血斑。（+）为较少，易数；（++）为较多，不易数。Ⅲ期：有白色软性渗出，或合并有出血斑。

（+）为较少，易数；（++）为较多，不易数。②增殖型。Ⅳ期：眼底有新生血管，或合并玻璃体出血。Ⅴ期：眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增殖，并发现视网膜脱离。因此，糖尿病病人一旦出现视力降低，就应及早接受眼底检查，并接受治疗。

糖尿病视网膜病变属中医学的内障眼病，是消渴病继发的视瞻昏渺。早在《宣明方论》一书中，金代刘河间就曾明确指出消渴病可变生“雀目与内障”，属于消渴病继发的内障眼病、视瞻昏渺（消渴病视瞻昏渺）。其发病机理与消渴病阴虚燥热、精血受伤及血络瘀阻有关。临床观察所见：糖尿病视网膜病变以少阴体质和厥阴、少阳体质的病人为多发，可能与少阴体质者肾阴不足，肝木失养，目窍失于濡润；厥阴体质者阴虚阳亢，肝火上扰；少阳体质者，肝气郁结，易于化火上熏目窍有关。至于血络瘀阻病机的形成较为复杂：①阴虚津少，无以载血畅行致瘀；②肝郁气滞，气滞血瘀；③气阴不足，气虚无以帅血致瘀；④阴损及阳，寒凝血瘀；⑤久病入络致瘀。糖尿病眼底病变血络瘀阻的形成，实际上就是以上诸方面综合作用的结果。

1.中药康复疗法

（1）阴虚血热，络脉瘀阻［辨证要点］单纯型Ⅰ期病人，眼底可见微血管瘤、出血点或出血斑。伴有口干多饮，多食多尿，大便干结，舌暗红，苔黄，脉细数。

［治法］滋阴清热，凉血活血。

［方剂］增液汤、化斑汤、犀角地黄汤等方化裁。

（2）气阴两虚，络脉瘀结

［辨证要点］常为单纯型Ⅱ、Ⅲ期及增殖型早期病人。眼底除微血管瘤、出血外，或可见硬性渗出或絮状渗出，或有新生血管。可伴见口干咽燥，头晕眼花，腰膝酸软，神疲乏力，舌暗红，或暗淡，苔少，脉沉细或数。

［治法］益气养阴，活血软坚。

［方剂］生脉散、杞菊地黄汤、石斛夜光丸、消瘰丸、白术泽泻汤等方化裁。

（3）阴阳两虚，络脉瘀结

［辨证要点］多见于增殖型病人，除单纯型病变外，尚可见新生血管、视网膜水肿、纤维组织增生形成的机化物，甚至视网膜脱离。可伴见畏寒肢冷，气短乏力，面色苍白，肢体浮肿，舌胖大，质淡暗，脉沉细弱。

［治法］育阳助阳，活血软坚。

［方剂］金匮肾气丸、五子补肾丸、消瘰丸等方化裁。

应该指出的是：临床具体用药还必须参考眼底检查的结果，进行微观辨证。见眼底出血久不吸收，则用三七、丹参；见眼底新鲜出血，则用丹皮、槐米、生蒲黄、黄芩、三七、大黄等；絮状渗出，则用车前子、坤草、泽泻；硬性渗出，则用海藻、昆布、浙贝、牡蛎、山楂；眼底出血后机化的物质或陈旧性玻璃体出血，则用海藻、浙贝、山楂，甚至三棱、莪术。另外，“目病多郁”、“肝开窍于目”，治疗糖尿病眼病应重视疏肝解郁。慈航糖宁明目方（柴胡、白芍、茺蔚子、浙贝等）治疗效果较好，确可提高视力，改善病人眼底病变。

2.其他康复疗法糖尿病视网膜病变食疗康复方面，可服食桑叶黑芝麻粥，或饮用荷叶茶、枸杞子茶、菊花茶；伴有高血压者，还可取苦丁茶泡水频饮，或饮用决明子首乌茶、槐花茶等。同时，应使病人保持良好的心境。忌大怒，忌抑郁，应嘱病人主动回归自然，广交朋友，放松情绪，正视现实，调整心态。

另外，应嘱糖尿病眼病病人长期坚持做眼保健操，揉按太阳穴、攒竹穴、睛明穴、四白穴，点揉风池穴、外关穴，对保护视力皆有一定作用。

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