镇肝熄风汤医案分析

【组成】怀牛膝 生赭石（先煎）各30g 生龙骨（先煎）生牡蛎（先煎）生龟板（先煎）生杭白芍 玄参 天冬各15g 川楝子 生麦芽 茵陈各6g 甘草4.5g

【主治】镇肝熄风，滋阴潜阳。主治类中风。症见头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，或时常噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形歪斜，甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能复原，脉弦长有力。

【病案】患者王某，男，55岁，高血压、右耳聋3年余，左耳鸣、耳聋已有1年余。近日工作繁忙，外加天气炎热，双耳聋如堵棉花，左耳还时有蝉鸣之声。他说已分不清是自己耳朵里响，还是外面的蝉在叫了，所以十分心烦。血压140/90mmHg，头晕，中午猛起时已跌倒3次。现时有腰酸，双腿打软，二便尚可。诊脉沉弦有力，舌胖有裂纹，边有齿痕。证属肝肾阴虚，肝阳上亢，治以育阴潜阳之法，方用镇肝熄风之汤：生龙牡各30g（先下），败龟板30g（先下），川牛膝30g，代赭石15g（先下），杭白芍15g，天门冬12g，玄参9g，茵陈6g，川楝子6g，生麦芽6g，炙甘草6g，7剂水煎服。7剂药后，患者左耳鸣、耳聋均有好转。 （摘自《家庭中医药》）

【分析】高血压为西医病名，据其症状，中医辨证大多属肝阳上亢范畴。肝阳上亢证其本质是肝肾阴虚为其本，肝阳上亢为其标，为本虚标实之候。该患者以“高血压、右耳聋3年余，左耳鸣、耳聋已有1年余”为主诉，同时还“有腰酸，双腿打软”等肾虚之象，结合其年龄已55岁，年龄较大，故综合考虑其高血压及耳鸣耳聋等的病机是肝肾阴虚为其本，肝阳上扰为其标。

治疗当平肝潜阳治其标，滋补肝肾治其本。镇肝熄风汤完全具有这一功效，故处方以此方为主。该方中怀牛膝改为川牛膝，在本方中还可引血下行，降其上逆之肝阳。药证相合，所以7剂后症状明显改善。

镇肝熄风汤所治类中风，大多为中风先兆，病情如不能得到有效治疗，可以很快发展为中风而有生命危险。故对类中风的治疗要加以重视，同时注意血压，如血压过高，当采用中西医结合的方法以降低血压，防止中风的出现。彻底解除隐患，终须中药治疗。

——本文摘自《方剂学案例分析》

诸风掉眩，皆属于肝的虚实病证分别有哪些

诸风掉眩，皆属于肝

发表者：赵东奇 4167人已访问
诸…皆… 译作："一般…多属…。"
掉：摇也，即肢体的震颤动摇。　
眩：头目昏花之症。
风：有两种涵义，一为六淫之风邪，即后世所称之"外风"（病因），以发热、恶风、汗出、脉浮等为其主证。一指病变过程中，主证类似于自然界的"风"的病理现象，即后世所称的"内风"（病机，本条所指），以动摇、眩晕、抽搐为其主证。然内风与外风又是互相作用，互相影响的，总的体现出"风性善行而数变"，"风为百病之长"，"风胜则动"的病理特点。
一般表现为抽搐、眩晕的风证，多属于肝的病变。
生理：肝藏血，肝主筋，肝开窍于目。
病机：肝风内动。疾病表现在筋、目等。
　肝阳上亢－平肝熄风
阳盛｛
　热极生风－清热熄风
肝风内动｛　 血虚生风－养血熄风
阴虚｛
　肝肾虚风—育阴熄风
“诸”，诸多也，指一切或多数之意；“风”， 既为六淫中的外风，也指内生五邪中的内风，又称肝风，故风包括外风与内风二种；“掉”，摇动之意，其范围包括头面、四肤、身体各部的摇动及肌肉的跳动(在头部的，亦指病人自觉有旋转的一种症状)；“眩”，习惯称作“眩晕”。
我们再看看内经：“风盛则动”。这就明白了，“掉眩”其实就是讲风在人体内的表现，没有这个表现，我们也就无法得知体内是否有风了。“眩”指眩晕，按照现代医学来看，其实也就是“脑血管痉挛”，脑缺血时的头晕，细想一下，“眩”也是“掉”的表现，只是“掉”表现在了脑血管上，这样就与“风盛则动”完全一致了，风在体内表现就是“动”。
“动”在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，最典型的就是帕金森氏症，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的情况是否会想到是风盛的原因吗？是否想到“诸风掉眩，皆属于肝”？
1、肠道病变：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。针对蠕动亢进，想到肠道有风？
或问：这肠蠕动亢进也与肝有关？
答曰：看看痛泻药方，再结合现代医学的肠蠕动过快问题，再想想痛泻药方中的白芍、防风，你的思路可能就一下子开阔了。
2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风，考虑过调肝？
3、眩晕，头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到从肝入手，配合祛风？用上天麻、钩藤、蜈蚣……
4、心动过速：是否考虑为内风所致，潜阳熄风、养血祛风等的运用？
“诸风掉眩，皆属于肝”、“风盛则动”，“动之太过即为风”，明白了这一层，再回过头来看临床上的一些疾病，思路就会开阔不少，就知道是怎么回事了！

病例1杨XX，男，43岁，干部。患阵发性头痛10余年，近2个月加重，前来就诊。10余年来，每日下午2时左右开始头痛，持续数小时后方可缓解，痛时伴有眩晕、恶心、心烦等。经服中、西药效果不明显。近2个月来逐渐加重，发作时以巅顶、后头部疼痛为主，剧烈难忍，不能正常工作，服用镇痛药后仍不能缓解。观其体态胖大，颜面潮红，查其舌红、体胖大边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦数无力。辨证：肝虚生风风热头痛。治法：养阴清热，活血祛风。方药：生地50g，吴萸5g，川芎15g，黄芩15g，羌活15g，龙骨50g，牡蛎50g，夏枯草10g，菊花20g。水煎服，每日l剂。治疗经过：服药3剂后，自觉眩晕、恶心明显好转，头痛亦缓解。8剂后头痛明显减轻。于上方去羌活，加山楂片20g。共服药12剂，基本痊愈。追访5年未复发。

病例2张X，女，52岁。以发作性眩晕3日就诊。该患1年前患突发性眩晕，西医确诊为"美尼尔氏综合征"，经治疗好转。3日前因劳累、动怒复发。现症头晕目眩，头部不敢转动，动则天旋地转，恶心、呕吐，有强烈的恐惧感。经用西药阿托品、安定、培他定等，未见明显好转。查其舌红、苔黄、脉沉细数无力。辨证：肝郁气滞，肝风内动。治则：养阴清热，平肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。天麻15g，钩藤15g，龙骨50g，牡蛎50g，牛膝15g，龟板20g，代赭石20g，天门冬15g，麦门冬15g，茵陈20g，玄参15g，甘草10g，川楝子15g，生地20g，白芍上5g。水煎服。每1．5日1剂。治疗经过：服药1剂即明显缓解，已能坐起进食。2剂后可下地行走，已无恶呕之症，只是不敢突然转头，守方连服5剂，诸症悉解，调养几日后上班工作。

病例3于XX，女，34岁，以3年来经常失眠为主诉就诊。该患3年前因与婆母口角，心情抑郁，后发生失眠、多梦，逐渐加重。现症头晕、乏力、消瘦、纳呆、烦躁易怒，每日睡眠4-5个小时，且多梦，醒来颇觉疲乏。查其舌尖红，苔薄黄，脉细数，左关弦。细观其头部有轻微的不自主颤功，再查其双手也不停颤动，追问其病情，自诉手足经常"抽筋"。辨证：虚风内动，热扰心神。治法：疏肝健脾，安神熄风。方药：党参15g，清半夏15g，天麻15g，钩藤15g，石决明30g，灵磁石30g，柴胡15g，白芍10g，甘草10g，茯苓15g，当归15g，白术15g，丹皮15g。水煎服，每日1剂。以铁锈水浸药后再煎。治疗经过：服药3剂后，自觉诸症见轻，但失眠仍无明显好转。上方去天麻、钩藤，加夜交藤15g，元参15g。继服3剂。自诉睡眠明显好转，头晕、乏力见轻。守原方加减，共服药20余剂，诸症悉解，健康如初。嘱其调节生活节奏，保持心情愉快，遇事不急不躁。患者遵医嘱，至今健康。

学生甲以上所举3例为头痛、眩晕、失眠3种不同病证，为什么都用"熄风"的治法?

老师：问得很好。之所以皆以熄风(或祛风)为治法，就是因为虽为3种不同病证，临床表现也不-样，但都有"风"的证侯。中医诊病的主要方法，就是辨证施治，通过辨证以求其因，并确定治疗法则。中医基础理论中，用取类比象的方法将人体内的病理变化加以归类，认为有一类疾病类似自然界的风，并引伸其义，将其与春、木、肝等联系起来，总结了其常、其变的各种表现。指出风有外风、内风之分。外风是一种外来的邪气。内风是脏腑变化导致的病变，因其特点与风类似，所以称内风，并认为与肝密切相关，乃有肝风之称。《内经·至真要大论》说"诸风掉眩，皆属于肝"，诸风，是指各种风证，掉，张介宾注"掉，摇也"，即抽动，"眩，运也"，即眩晕。意思是说，各种风证，例如抽搐、眩晕等，大都属于肝病范畴。临床上，凡是见到有抽搐、眩晕等表现，皆可以风辨治，并将其与肝联系起来考虑。那么，当然就应以熄风为治疗法则了。

学生乙：请结合3个病例谈一下"风"证的辨治。

老师：所谓"风"证，在临床上表现十分复杂。中医认为，风性"善行而数变"，并可挟湿、挟热、挟寒。另有中风之证，亦是历代医家研究的课题，不在此论之列。(内经)"诸风掉眩皆属于肝"，对风证的辨治具有重要的指导意义。病例1为头痛。古人称头痛亦作"头风"，可见其与风的关系。此例特点为定时发作，并伴有眩晕、脉弦，可以认为是肝虚生风，肝阳上亢，病久虚而生热，热郁脉络，风热相煽而作头痛，故治以养阴清热为法，兼以活血祛风。方中生地、黄芩、夏枯草、菊花养阴清热，龙骨、牡蛎平肝熄风，川芎行血化瘀，羌活祛风以治太阳经之头痛。更用吴茱萸一味，既治厥阴头痛，又佐诸清热药，使之清热而不伤阳。诸药合用，共达祛风止痛之目的。

病例2为眩晕，其特点为发病急骤，症状重。其病因与"怒"有关。因肝主怒，故与肝关系密切，综观其证，乃肝郁生热，热而生风，肝风内动，风热相搏，上犯清窍，因作眩晕。所以治疗从"肝风"着手，以清，张寿甫之镇肝熄风汤为主加减。方中天麻、钩藤为熄风之晶，龙骨、牡蛎、代赭石为镇肝降逆药，龟板、天冬、麦冬、玄参、生地、白芍为养阴柔肝之物，兼以清肝之热，茵陈、川楝子入肝经行气化湿，牛膝引气下行，甘草调和诸药。诸药协同，平肝清热以熄风，故疗效迅捷。

病例3以失眠为主症，西医诊断为"神经官能症"(神经衰弱)。此病临床表现各种各样，虽不算重症，但治疗也不是轻而易举之事。应细心辨证，对证施治，方可收效，此例经细致诊查，发现其头、手震颤，正与"诸风掉眩"之意吻合，故认为属虚风内动之证。乃以治风疏肝为原则组方，果收良效，证明辨证无误。用方以天麻钩藤饮合逍遥散加减，方中石决明、灵磁石、铁锈水镇静安神，党参、清夏升降并用，健脾化痰，逍遥散疏肝达郁，丹皮清阴虚之热。诸药同用，共奏疏肝健脾，安神熄风之功。

综合以上3例，因临床表现都有掉或眩的证侯，所以都从风辨治．并追本溯源求之于肝，取得满意疗效，可见，深刻理解(内经)"诸风掉眩，皆属于肝"的指导意义，颇有临床价值。

生怀牛膝在镇肝熄风汤中的配伍意义是

【答案】：B
玉女煎主治胃热阴虚之头痛、齿痛，方中用牛膝滋补肾水，并可引热下行；镇肝熄风汤主治肝肾亏虚，肝阳上亢，肝风内动，气血逆乱所致之类中风，方中用牛膝引血下行，且补益肝肾。

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