二陈汤组成,主治,临床加减运用医案

【组成】半夏15g 橘红15g 白茯苓9g 炙甘草4.5g 生姜7片 乌梅1个

【主治】湿痰咳嗽。痰多色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体倦怠，或头眩心悸，舌苔白润，脉缓滑。

【病案】刘某，女，8岁，1986年6月10日诊。10天前经江西省第一人民医院诊断为支气管肺炎，入某西医院住院治疗，其咳嗽气喘减轻，体温恢复正常，但两肺湿性啰音久不消失而转中医治疗。刻诊：咳嗽气喘轻微，但痰多色白，清稀易咯，胸瘩食少恶心，舌苔厚而白腻，脉象弦滑。证属痰湿阻肺，血行不畅。治当燥湿化痰，活血健脾。处方：法半夏6g，陈皮5g，茯苓5g，甘草3g，生姜3片，桃仁5g，红花3g，枳壳3g，白术5g，3剂后症状减轻，湿性啰音明显减少，续投3剂，两肺啰音消失，体征恢复正常，出院后继以六君子丸调理1周。（摘自《江西中医药》）

【分析】痰和饮虽都是水湿停聚而形成，但痰稠饮稀，治疗上有明显区别。湿痰的治疗，就需用燥湿化痰的治法，二陈汤正是这种治法的代表方。本病例患儿支气管肺炎经西医治疗，其咳嗽气喘已减轻，但有“两肺湿性啰音久不消失”，“痰多色白，清稀易咯，胸痞食少恶心”，明显的脾虚痰湿内蕴的征象，“舌苔厚而白腻，脉象弦滑”也支持该辨证。故用二陈汤理气健脾燥湿化痰。半夏辛温体滑性燥，能行水利痰而燥湿为主药；痰阻气滞，气顺则一身津液易随之而顺，故用陈皮芳香醒脾、疏利气机，使脾阳运而湿痰去，气机宣而胀满消，逆气降而呕恶止；痰由湿生，故以茯苓淡渗利湿，甘又补脾，不仅使湿从小便去，而且与甘草同施有和中之效；加入枳壳、白术进一步增加理气健脾的作用，共奏燥湿化痰，理气和中之功。

另外，作者还加了少量红花、桃仁以活血化瘀，或许是考虑久病多瘀。从笔者的经验来看，此类病目前还不致如此。当然，桃仁还略有止咳作用。

——本文摘自《方剂学案例分析》

善治痰者，不治痰而治气

导读 古人云：“见痰不治痰，见血不治血，识得个中趣，方为医中杰”，见病治病，易落于下乘，中医治病讲究辨证论治，明辨气机升降失常，有的放矢才能取得真效，本文讲述为医善治痰者，必善治气而避治痰，补气、化气、理气、降气，灼见真知，明例示范。

痰由多种原因而致，但总责之脏腑功能失调，气机升降失常。所以治痰以治气为先，从补气、化气、理气、降气四着手，常可获较好的疗效，临证中诸多验案都说明了此理。

《丹溪心法》云：

“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

这里指出了理气化痰的重要意义。我们在临证中遇到很多病证与痰有关，所以 “善治痰者，不治痰而治气” ，也就是说，治气是治疗痰证的关键一环。

痰与气关系密切

痰是人体内的一种病理性产物，亦是一种致病物质，诸多疑难杂症每责之于痰，故有 “怪病责之于痰”，“百病皆由痰作祟” 之说。《类证治裁》云：

“饮唯停蓄肠胃，痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，……变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。”

此处较详细地指出了痰饮随气升降引起的诸多病症。其中治气一法，笔者以为能保持或恢复机体正常的气化功能，令全身之津液输布正常，是治痰的重要原则。

痰由多种原因而致，但随气病而生者较多。在人体中，气属功能活动，痰乃水津所化。在正常情况下，

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常矣”。

若脏腑功能失调，水津不布，必致津液停蓄而生痰。如肺气失宣，水不布散，则气壅为痰；肝气郁结，疏泄失职，则气滞成痰；脾失运化，水不转输，则水湿停聚，凝而成痰；肾气虚衰，蒸化失职，则水泛为痰；三焦壅滞，气化失司，则气结生痰。《杂病广要》云：

“人之一身，无非血气周流，痰亦随之。夫痰者，津液之异也，流行于上，则为痰饮。散周于下者，则为津液，其所以使之流行上下者，亦气使之然耳。大抵气滞则痰壅，气行则痰行。”

又云

“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，一失其宜则气道壅塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”

可见痰的产生无不与气有关。

气病可生痰，痰亦可阻气，两者互为因果。如肺炎喘嗽患者，由于外邪袭肺，肺气失宣，津液不能敷布，停积为痰，而见咳喘，喉中痰鸣。若痰浊未能及时排除和消散，必内留于肺，遏阻肺气，令壅者愈壅，如此循环，促使喘咳痰鸣加重。由是观之，治痰治气尚有非常重要的临床意义。

治痰以治气为先

临证中诸多验案说明，治痰治气从补气、化气、理气、降气四个方面着手，可获比较好的疗效。

补气治痰

即扶助正气，增强机体抗病能力，亦属治本之法。因痰随气行，亦随气化，气足则津化，气衰则津停，因而成痰。在临床上若属正气不足而兼痰者，每于化痰之中少佐以补气之品，可促使痰液的顺利排除。 补气包括补脾气、补肺气二法。

补脾气

肺主气而布津液，若肺气虚哀，不能布散津液，则必生痰浊，治宜补肺气以祛痰涎，如 生姜甘草汤 中取人参、甘草补益肺气，令其排痰有力。脾主运化，为生痰之源。

补肺气

若脾气虚弱，运化无力，必致痰浊内生而见短气乏力，脘闷痰多，便溏之症，治宜健脾补气以祛痰涎，如 六君子汤 中取人参、白术、茯苓，增强脾胃运化功能以杜绝生痰之源，故有 “脾胃健运自无痰” 之说。

化气治痰

即温化阳气。此法属治本之法，其能使体内外阳气升发，促进气机通畅，令全身的气化功能复常。体内阳气不振，水津不化，必内停为痰，故治必以化气为先， 化气包括温脾气、暖肾气二法 。

温脾气

温脾气者， 苓桂术甘汤、理气化痰丸 是也。二方桂枝、干姜能暖脾胃之气，协助气化，令脾胃温运功能复常。痰饮其标在肺，其制在脾，其本在肾。

暖肾气

若肾气虚衰，水不归源，泛而为痰，治当宗仲景 “病痰饮者，当以温药和之” 的方法，以《 金匮》肾气丸 温暖肾气，方中附桂具有生少火而化气行水的作用，此乃 “烈日一照，阴霾自散” 是也。

理气治痰

即通畅气机。此法有利于使机体气机壅滞的症状改善，令痰浊自动随气的运行而消散和排除。 理气包括宣肺气、理脾气、疏肝气等法。

宣肺气

肺气主宣，宜通不宜壅，壅则肺气郁而生痰。倘若肺气不宣、痰浊内阻，见咳嗽痰多，胸膈胀满之症，宜选 桔梗枳壳汤 （《三因极一病证方论》）合 二陈汤 宣肺理气以祛痰，旨取枳壳、桔梗、陈皮宣通肺气，促使肺主气和主治节、通调水道的功能正常发挥，以保持全身的气化功能正常。

理脾气

脾主升运而化精微。若脾胃气滞，升运失调，精微不行，留而化痰，致脘闷痰多，头重身困，可以 顺气化痰汤 （《时病论》）、 平陈汤 （《汤头歌诀白话解》）等理气健脾以消痰。其中苍术、陈皮、厚朴、木香等能调畅脾胃气机，令其升降复常，精微运化。

疏肝气

肝主疏泄而恶抑郁，郁则气机不通，水津必随气结而为痰。若见脘胁胀闷痰多，或身起痰核等症，宜选 越鞠丸、二陈汤 加柴胡、郁金或加香附、白芥子等疏理气以祛痰，方以柴胡、郁金、香附疏肝解郁、调畅气机，促使痰的消散，此所谓“气顺则痰自消”。

降气治痰

是引痰下行的一种治疗方法。因 “痰之为物，随气而行，无处不到”。 若气机上逆，往往痰随气上而为病。故凡痰在上部的病变可用降气祛痰法治之。 降气包括降肝气、降肺气、降胃气等法 。

降肝气

若肝郁侮肺，气机不利，津聚成痰，痰搏气结，逆于咽喉，见咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出之症，可投 香苏散合半夏厚朴汤 加旋覆花、代赭石等理气宣肺、降逆祛痰，旨在痰随气降。

降肺气

肺主宣肃而通调水道，若素有留饮，聚胃关肺，阻碍肺气下降，见上气喘逆，胸痞痰多等症，宜以 苏子降气汤、三子养亲汤 治之，取苏子、莱菔子降肺气以强攻涎。

降胃气

胃气主降，若中焦痰盛，痰随胃气上逆而致眩晕呕吐，痰涎清稀，宜选 小半夏加茯苓汤合泽泻汤 ，以降逆和胃以祛痰。

临证中，气病生痰有虚实寒热之分，虚则湿运无力，津聚成痰，实则气机壅滞，津停为痰，

“苟气失其清肃而过于热，则津液受邪火煎熬，转为稠浊，或气失其温和而过于寒，则津液因寒积滞，渐至凝结，斯成痰矣”。

因此在治疗的同时，还须按辨证论治的原则，求气之虚实寒热而治之。总之，治痰宜以治气为先，在治气的同时，还须依据痰的性质，选择合适的方药。若治痰与治气二者配伍得当，方能收到良好的效果。

总之，古今医家皆重视痰饮治本的问题，意识到攻伐虽有一时之效，但也流弊不少，何况一旦滥用，正气削弱，难以恢复，患者因此而不起。《临证指南医案》指出：

“古人不究标本，每著消痰之方，立消痰之论甚多。后人遵其法而用之，治之不验，遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”

行气、理气应视为治痰的基础，如严用和指出：

“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”

所以朱丹溪指出：

“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

其中 “不治痰而治气” 一语，实为治痰之妙谛。

我好象得了梅核气,求助!

穆药师提醒你：
1.几个小偏方：
方1

【组成】绿茶、月季花、玫瑰各3 克，桔梗、山萸肉各6 克。
【用法】研为细末，开水冲泡，代茶饮。
【主治】气滞血瘀之梅核气。

方2

【组成】绿萼梅、绿茶、合欢花各3 克，枸杞子5 克。
【用法】开水冲泡，代茶饮。
【主治】梅核气。

方3

【组成】生蜂蜜20 克，鸡蛋1 个，香油数滴。
【用法】鸡蛋打入碗中搅匀，沸水冲熟，调入蜂蜜及香油，顿服，1 日2次，早晚空腹服。
【主治】梅核气，肺胃虚火，口咽干燥，时轻时重，以及慢性咽炎。
2.其它方法：
梅核气的诊断要点

1．以咽内异物感为主要症状，但不碍饮食。症状的轻重与情志的变化有关。

2．检查咽喉各部所见均属正常，无任何有关的阳性体征。

3．本病需与虚火喉痹，咽喉及食道肿物相鉴别。虚火喉痹觉有异物刺痛感，并觉咽喉干燥，常有发出“吭喀”声音的动作，症状与情志变化关系不大；检查时可见咽喉粘膜呈微暗红色，喉底有淋巴滤泡增生。咽喉及食道肿瘤，吞咽困难，有碍饮食，肉眼检查或X光钡剂透视可发现肿瘤。

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梅核气的辨证分析

肝主疏泄，性喜调达。若为情志所伤，肝失调达，则肝气郁结，循经上逆，结于咽喉；或因肝病乘脾，以致肝郁脾滞，运化失司，津液不得输布，积聚成痰，痰气互结于咽喉而为病。由于肝气郁结，患者常精神抑郁，多虑多疑，并觉胸闷胁胀，心烦郁怒，暖气，喜太息。脾虚痰聚者，则喉中痰多，肢倦纳呆，脘腹胀满。总的治疗方法是疏肝解郁，行气导滞，散结除痰。

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梅核气的辨证论治

肝郁气滞型
【证见】 咽喉内有异物感，或如梅核堵塞，吞之不下，吐之不出，甚则感到窒闷难忍，但不碍饮食。患者常精神抑郁，多虑多疑，并觉胸闷胁胀，善太息，郁怒，嗳气。舌质淡红，苔白，脉弦。

【治法】 疏肝理气解郁。

【方药】

1．主方半夏厚朴汤(张仲景《金匮要略》)加减

处方：法半夏12克，厚朴10克，茯苓15克，香附12克，紫苏12克，白芍15克，薄荷6克(后下)，甘草6克，生姜3片。水煎服。

胸胁苦闷者，加柴胡12克、薤白15克。口干，舌质偏红者，加夏枯草12克、杭菊10克。

2．中成药

(1)逍遥丸，口服，大蜜丸每次2丸，水蜜丸每次10～15克，每日1—2次；水泛丸每次8～10丸，每日1。3次。

(2)丹栀逍遥丸，每次6—8片，每日2次。

脾虚痰聚型
【证见】 咽喉内异物感，常觉痰多难咯。或有咳嗽痰白，肢倦，纳呆，脘腹胀满。舌胖苔白腻，脉滑。

【治法】 健脾理气化痰。

【方药】

1．主方二陈汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减

处方：法半夏12克，陈皮6克，茯苓15克，神曲12克，党参15克，白术12克，砂仁6克(后下)。水煎服。

若痰黄舌红者，加黄芩12克、薄荷6克(后下)。心烦者，加合欢花10克、素馨花10克。

2．中成药

(1)四君子丸(冲剂、液、袋泡剂)，口服，水泛丸每次3—6克，冲剂每次15克，袋泡剂每次1～2袋，每日3次；合剂每次5—10毫升，每日2次。

(2)陈夏六君子丸，口服，大蜜丸每次1丸，小蜜丸每次9克，水蜜丸每次6克，每日2—3次。

(3)香砂养胃丸，口服，每次9克，每日2次。

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梅核气的外治法

用冰硼散、冰麝散慢慢咽服，每次0．5克，每日6～7次。

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梅核气的其他疗法

1．针灸治疗
(1)毫针刺廉泉穴，针尖向上刺至舌根部，并令患者作吞咽动作，至异物感消失为止。

(2)取合谷、内关、太冲、丰隆等穴，中等刺激，留针15—30分钟，每日1次

2．饮食疗法
(1)合欢花蒸猪肝：合欢花(干品)10～12克，放碟中，加清水少许，泡浸4—6小时，再将猪肝100～150克切片，同放碟中，加食盐少许调味，隔水蒸熟，食猪肝。

(2)玫瑰花茶：玫瑰花瓣(于品)6-10克，放茶盅内，冲人沸水，加盖煽片刻，代茶饮。

(3)葱煮柚皮：鲜柚皮1个，在炭火上将外层黄棕色烧焦，刮去表层，然后放人清水中泡浸1日，使其苦味析出。再切块加水煮，将熟时以葱两棵切碎加入，用油、盐调味，佐膳。

3．咽喉部导引法
(1)不拘行立坐卧，随时闭目静心，待神调气定后，即行叩齿36次，再以舌上下左右搅动，待津液满口时进行鼓漱，然后如咽硬物状，将咽津吞下。

(2)静坐，以舌托上腭，凝神该处有一股凉水流下，待将满口时，吞下。

4．预防调护
(1)细心开导，解除思想顾虑，增强治疗信心。

(2)少食煎炒炙焯辛辣食物。

(3)加强体育锻炼，增强体质，或用咽喉部的导引法进行锻炼。
参考资料：医康网

2022-07-06口咸医案

辨证时确定主次≠治疗上的先后主次

—口咸医案

刘某，男，53 岁。

2011年2月24日初诊。

主诉:口咸两年。

病史:近两年来口咸。平时乏力，睡眠不佳，有时腰酸畏寒纳呆，容易手足凉，进冷食后胸骨后有阻塞感。大便一般尚可，一二天一解。

胃镜:慢性浅表性胃炎。黑眼圈很明显。舌胖边有齿印，有舌缨线，苔薄略腻。脉细略弦。

处方:党参15g，白术9g，茯苓15g，甘草6g，制半夏30g，陈皮6g，熟地15g，山药15g，山萸15g，丹皮9g，泽泻9g，附子3g，肉桂(后下)3g，干姜3g，当归6g，枣仁50g，7 剂。

2011年3月3日二诊:口咸减轻，退居咽喉处，大便偏干。舌胖边有齿印，脉细略弦。

处方:守初诊方，去半夏;改茯苓 60g，熟地24g;加人参粉(早上空腹吞服)9g，苁蓉 9g，7 剂。

2011年3月10日三诊:精神已振，口咸减轻(现主要是咽喉处咸)，大便正常，胸骨后不适除，胃感到很舒服，仍有手足凉。舌胖边有齿印，脉细略弦。

处方:守初诊方，去半夏;改茯苓 60g，熟地 30g，制附子6g;加人参粉(早上空腹吞服)9g，苁蓉15g，杞子9g，菟丝子9g，7剂。

2011年3月17日四诊:口咸未进一步改善，舌尖起一溃疡，大便干，余均安。舌胖边有齿印，脉细略弦。

处方:守初诊方，去半夏、陈皮;改茯苓 60g;加人参粉(早上空腹吞服)9g，苁蓉 15g，杞子9g，砂仁(后下)3g，巴戟天9g，7剂。

2011年3月24日五诊:口腔溃疡除，口咸已经明显缓解，余均安。舌胖边有齿印，脉细。

处方选用3月10日方略事加减，服至4月7日，口咸完全消失，黑眼圈亦明显减退，诸症皆除。继续服药巩固至4月底。

按语:《素问·阴阳应象大论》云:“北方生寒，寒生水，水生咸，成生肾……在脏为肾……在味为咸”。故人们一般认为口咸由于肾的病变造成。

本案患者除口咸外，望诊上还有一重要特点，就是黑眼圈非常明显。黑眼圈多由于肾虚水泛,《阴阳应象大论》同一段中说是“在色为黑”。

结合有时腰酸畏寒，舌胖有齿印，大体可判

断患者属肾阳不足。此外，患者尚有进冷食后胸骨后阻寒咸。

有时纳呆等症，表明兼有脾阳虚弱。并由于脾虚，则易生痰湿。

也容易引起气郁，这在舌脉上也有所表现。综合起来，主要矛盾应为肾脾阳虚。次要矛盾，则为痰湿与气郁。

如果以百分率来具体说明，我以为肾阳虚占45%，脾阳虚占40%，痰湿占10%，气郁占5%。但在治疗上，我以为治脾的重要性要超过治肾。

为什么?道理是很朴素的，对人来说，一个好的脾胃太重要了;对一个病人来说，更是如此。脾胃不好，吃下去的中药，怎么消化吸收呢?

所以，我下笔首先开的是六君子汤，接着是金匮肾气丸加了当归与干姜，合成金水六君煎与附子理中汤，再加酸枣仁。

初诊时，半夏的剂量超过熟地、当归、山萸、山药等。也就是说治脾、化湿的力量超过了补肾。

而理气，更在次要地位，主要用陈皮，蕴藏在六君子汤中。酸枣仁是特意加上的，养血安神。

关于选方，这里再作一点深入说明。

六君子，是四君子加二陈，健脾化湿。

附子理中汤，温脾阳。金匮肾气丸滋补肾阳。金水六君煎，由贞元饮合二陈汤组成，补肾化湿。整个处方中。实际上还有很小剂量的四逆汤。

这里想说的是补肾阳，本案为何用金匮肾气丸为主?四逆汤虽然在方中属于实际蕴藏着，但显然处于次要地位。

理由是，补肾阳有刚柔二法。刚，用四逆汤;柔，用金匮肾气丸。前者适合于急性病症，阳气暴脱，这时候不必考虑阴液的情况。

后者适用于慢性虚损，患者因为长期病变，阴阳互损，即使表现出肾阳虚弱为主，肾阴未必就很充足，这时候需要阴中求阳，在滋补肾阴基础上温阳。

所以，本案用了金匮肾气丸，合用了贞元饮。

服药后，各方面症状都获得改善。特别当脾胃功能改善，痰湿化去，如二诊时舌苔不再腻，三诊时胸骨后不适消除，胃感到很舒服，这时治脾就不再是重点，半夏、陈皮先后都删去。而熟地等剂量加重，并加用了苁蓉、杞子、菟丝子等补肾之品。

至于茯苓剂量的增加，一为利水，针对肾虚水泛，二为宁神。

如此用药月余，病症痊愈，又服药巩固，整个治疗过程大约两个月。

需要说明的是，因为脏腑相关，病因相关，临床上患者多数是复杂的，既有主要矛盾，也有次要矛盾。临证当注意区分，有时候我会用百分率来做一个估算，这对制订一个完善的诊疗方案是有益的。

同样要说明的是，辨证上确定的主次，不能等同于治疗上的先后主次。

在制订治疗方案时，还应该根据中医的理论和经验，重新确定主次或先后。

这有可能与辨证上的主次一致，也可能并不相同。

在诊疗进程中，根据原先确定的方案，主次与先后可能还会进一步调整，以期符合患者的实际情况。

再说选方与用药。同样的病机，医者在选方用药上仍有较多的主观能动性，这与医生的学识和经验都是相关的。其疗效很多时候也体现于此。

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