达原饮的临床运用医案

又可达原治湿疫，募原太阴湿热伏。憎寒壮热苔白腻，胸痹腹胀呕恶除。

达原饮是明末吴又可所著《温疫论》中的名方。方名达原者，汗达膜原也。“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”本方专为治疗湿疫而设。湿热秽浊内蕴膜原，表气不通，里气不和，气机不畅，故见症寒热似疟，甚或憎寒壮热，胸痞呕恶，腹胀便滞，舌红，苔白厚腻如积粉，治当开达膜原，辟秽化浊，达原饮主之。

作者根据舌象特点，辨证属湿热邪伏膜原者，均投以达原饮而取得疗效，部分治例如下。

医案一：湿疫（传染性单核细胞增多症）：周xx，女，2岁。患儿发热住院月余，经多方治疗无效。儿科确诊为“传染性单核细胞增多症”。作者会诊，患儿面容消瘦，精神萎靡，腹胀纳呆，舌红边有紫班，苔白厚腻，指纹紫滞，肝脾肿大，午后体温40℃左右。证属湿疫，寒湿困太阴，湿浊内蕴化热，肝郁血淤。处方：草果仁3克、槟榔10克、厚朴6克、知母10克、黄芩10克、赤芍10克、柴胡10克、青蒿10克、鳖甲10克、丹皮5克、草河车5克、僵蚕10克，服一剂热大减，三剂腻苔全消，诸症大减。仿上法加健脾扶正，又三剂痊愈出院。

医案二：湿温夹滞（发热待诊）：马x，女，4岁，患儿发热十二天，上午低热，午后40℃左右，实验室各项检查均正常，经用多种抗生素及输液无效而转中医科。患儿除主症发热外，腹胀拒按，舌红中部有汤元大白厚腻苔，大便不畅，色黄黑如酱。据家长称：二周前患儿进食油荤较多，又吃水果、冰糕等物。证属湿温夹滞，太阴寒湿夹食滞化热。处方：草果仁5克、槟榔10克、厚朴10克、知母10克、黄芩10克、赤芍10克、柴胡10克、大黄3克、枳实10克、莱菔子10克，一剂后大便畅通，热退。复诊去大黄加虎杖，仍用达原饮法，三剂后白腻苔退，病痊愈。

医案三：寒湿胸痞（结核性胸膜炎）：张xx，男，35岁，患结核性胸膜炎，左胸积液，因积液量少而未抽出。作者会诊，患者潮热，咳嗽，胸部疼痛痞满，口中粘腻味淡，苔白厚腻，脉滑数。证属寒湿胸痞。处方：草果仁10克、槟榔20克、厚朴12克、知母15克、甘草5克、黄芩15克、赤芍15克、白芥10克、夏枯草20克、柴胡15克，服上方一周后，咳减热退，苔减转黄色。再于上方加入小陷胸汤，经治一月，症状消失，透视证实病愈。

医案四：风温兼湿（病毒性肺炎）：张xx，男，4岁。住儿科病房，诊断为病毒性肺炎，高热十余天服中西药高热不退。作者会诊，患儿虽高热，但不渴饮，咳喘严重，腹胀拒按，舌红苔白厚腻，脉浮滑数。证属上焦风温，肺失宣肃，兼中焦寒湿阻滞。处方：草果仁5克、槟榔片10克、厚朴10克、知母12克、黄芩12克、赤芍10克、麻黄3克、杏仁6克、石膏20克、甘草3克、僵蚕10克、草河车6克，服上方一剂后热渐退，三剂后脉静身凉，诸症大减，继以扶正除邪善其后。

此外，作者治湿温伤寒于本方中加柴胡，湿重加藿香、半夏、薏苡仁、白豆蔻，热重加大黄、黄连；治阿米巴痢疾于本方中加白头翁、常山、鸦蛋子；治肾盂肾炎于本方中加胆草、柴胡；治胆囊炎于本方中加大黄、茵陈、柴胡；治霉菌性肠炎于本方中加苏叶、毕澄茄，均能取得满意疗效。以上不同的病，用达原饮取效，关键在于掌握和运用舌诊这一中医独特的诊断手段。

达原饮证的舌象特点，是舌红而苔厚腻如积粉。此种舌苔为湿遏热伏挟秽浊内阻之象。抓住舌象指征，权衡在手，结合其它湿热见症，必能进退从心，不管其病名如何，均可异病同治。

异病同治的依据，应是证候相同，病机一致。上述这些病之所以能同治，就是因为它们证候相同，病机一致。

——本文摘自《中医精华浅说》

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008小建中汤_瘦孩子的营养汤(宋健辉整理)

? ? ? 我们说过，桂枝汤其实是针对体质较为虚弱的人的一剂补药。这个补并不是什么人参虫草燕窝海参那种非常滋腻的补，而是用桂枝芍药加强人体新陈代谢，再用生姜大枣炙甘草调理人的脾胃，不是补药，对很多人来说却比补药更好。

? ? ? 今天我们要说的小建中汤也是桂枝汤的一种变化，和桂枝汤相比小建中汤可以说更稍微有了点补的意思，因为里面加了饴糖，也就是麦芽糖。其实，特别是对于孩子而言，其实麦芽糖比人参虫草燕窝海参更补。

? ? ? 这两天和我家小朋友一起用圣女果的种子来培育圣女果的苗。原来瘪瘪的种子，我怎么看怎么觉得营养不良，觉得可能是无良奸商把还没成熟的种子卖给我了。可泡在水里一会种子就饱满了，撒在湿土里再盖上薄土过两天就发芽了，甚至就放在湿毛巾里也能发芽，而且种子里带的营养只要一点水就居然能支持种子发芽长出两片子叶，之后就需要土壤补充营养了。我感觉种子和核武器一样，那么瘪瘪的一点点就可以变成这么大的一棵苗，而且是有生命能继续成长的一棵苗。

? ? ? 麦芽糖是什么，其实就是麦子种子里的营养经过发酵得到的。这种营养，对于孩子的肠胃其实是最好的营养。孩子也是一棵苗，孩子发育过程中，肠胃一般都比大人的弱，补充点来自种子并经过发酵的营养，孩子容易吸收，把肠胃调养好了，就能更好地吸收各种食物的营养，孩子全身都得到营养，这棵苗就长的更壮实了。

? ? ? 小建中汤中还有什么成分？桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。这不还是桂枝汤么？对，还是这五种药，不过芍药一般要比桂枝多一倍。成人的用量，一般可以是麦芽糖（20-30克） 桂枝（9-15克） 芍药（18-30克） 生姜（9-15克） 大枣（6-8枚） 炙甘草（6-10克） 。7岁孩子的用量，一般可以是麦芽糖（15克） 桂枝（6克） 芍药（12克） 生姜（6克） 大枣（4枚） 炙甘草（4克） 。其他年龄的孩子，可以在此基础上调整。小孩的药量，一般可以用四小碗水煮成两小碗，每服一碗，服之前再把麦芽糖烊入。

? ? ? 所以，小建中汤含有桂枝汤，含有芍药甘草汤，含有麦芽糖。对于孩子而言，比较适合于比较瘦，营养吸收不好的孩子，有的可能会有挑食，有的吃一点主食就不想吃了，有的偶尔会有腹痛，有的眼睛和鼻子之间会有青筋，有的睡眠不好，有的可能有点寒性便秘，但这些也不一定全都会有。在孩子不感冒的时候可以服用小建中汤，也不一定要当作药那么准确和连续，可以是服三四天停一两天。用小建中汤调理一段时间以后，会感觉到小孩胃口增加，体重上升。

? ? ? 小建中汤主要针对的是肝脾不和。中医认为肝的属性是木，脾胃的属性是土，（心的属性是火，肾的属性是水，肺的属性是金），如果树瘦瘦高高的了，土太少了，树就不扎实了，而且树缺乏营养也长不好。这时候就要首先增加一些土，更好的固定和支撑住树，同时也要适当修剪树的枝叶，保证土的营养和树的需要之间的平衡。小孩子这棵小树苗长的很快，肝气相对较盛，但是脾胃比较娇嫩比较脆弱，土气较虚，用西医的观点来看益生菌的环境也还有待完善，着急供给营养但是吸收又可能来不及，所以积食、腹泻、便秘等偶有发生。小建中汤在桂枝汤促进人体新陈代谢和调节人体脾胃的基础上，重用麦芽糖补脾胃，并加大芍药用于柔肝调肝，从而达到了调节肝脾平衡的作用。

? ? ? 从解剖学来看，肝的门静脉由脾静脉（肠系膜下静脉注入脾静脉）、肠系膜上静脉汇合而成、回收来自腹腔脏器的血液。脾胃肠道吸收的营养汇入肝，肝是负责营养代谢和营养储存的器官。中医还认为肝主藏血，（另外肝在人的胚胎期还是造血器官，之后被骨髓替代），我们说过芍药的一个作用是促进静脉血回流。桂枝汤和麦芽糖提高了脾胃的消化增加了营养，然后芍药再促进这个营养流到肝脏吸收代谢和储存，或者说在土壤里加养料，树苗的根和茎又加快吸收了养料，这树苗一定长的更好了。看来中医认为脾胃是土，肝是木，是和人体解剖学一致的。

? ? ? 小建中汤只适合于肝脾不和导致营养吸收不好的瘦，不适合于阴虚火旺导致的消瘦。

? ? ? 也有在小建中汤的组成中加入黄芪，成为黄芪建中汤。黄芪建中汤又比小建中汤更滋补一些。如果要给小孩服用，其实用小建中汤就好，如果加黄芪也最好是用生黄芪，避免孩子上火。

? ? ? 小建中汤除了可以用于孩子营养不良以外，也可以用于成人，对于有肝脾不和的患者的紫癜、乳腺增生、肠息肉等症状也有较好的作用。

附1：经方名医黄煌老师谈小建中汤
? ? 君饴糖，方含桂枝加芍汤；温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。
? 经方用途，有对症状的，有对证候的、有针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”
? 虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃汤、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰竭者，均可以虚劳论治。
? 本方中重用芍药，有芍药甘草汤之义。故体质虚弱，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。“四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥”可看作机体自我消耗，阴液不足所致，“心悸”、“梦失精”也只是虚性兴奋，而含有饴糖的小建中汤恰可补其不足，缓解消耗状态，从而达到改善体质的目的。
? 我把小建中汤当作保肝药看待，常以小建中汤治疗肝硬化腹水，证见消瘦、大便干结、脚挛急者，本方对改善肝功能有效。但如有感染及出血则不可用本方。另外，根据“男子黄，小便自利者，当与虚劳小建中汤”的记载，本方也可用于溶血性黄疸。
? 在儿科方面，日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质，我常用本方治疗小儿的慢性腹痛。虽然条文中屡屡提到腹痛，但本方临床运用时则要以辨别虚弱性体质为首务，在这一前提下的腹痛才考虑使用小建中汤。但若能着眼于虚弱状态而用方，则本方改善体质的意义也将远远大于缓解腹痛。小建中汤临床运用十分广泛，但越是运用广泛，就越说明该方子针对的可能是某一种体质。综上所述，可以认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人”，而不是治疗“人的病”。

附2：台湾经方中医JT叔叔谈小建中汤

? ?在补剂的“小建中汤”中，桂枝汤加倍芍药再加麦芽糖(饴糖)，因为造酒的时候，是上面那层液体蒸馏出酒，所以酒可以“引诸药至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提炼出麦芽糖，因此饴糖的药性除了补脾胃之外，更可说是把桂枝汤的药性黏住，然后压到腹部以及肚脐以下。原本入心的桂枝，就被拉了一些药性到小肠及丹田的区块，在小肠(小肠本来和心就是表里关系，小肠火来自心火)区块的桂枝“心火”药性大大帮助了人的消化能力。而丹田一暖，命门火也大大得助，同时补消化又补肾阳。?

而加倍的芍药，搭上了桂枝，桂枝外散的力道被缩小，作用点又拉低了，就会变成从脾胃斜上去“平肝”(治肝虚乘脾)，再加上芍药原本就有养肝血的功效，合起来就变成补肝了。所以小建中汤几乎是五脏皆补，很神，如果还要加强补肺，再加点黄耆、半夏，变成“黄耆建中汤”就得了。由于小建中补而非常温和，所以很适合现在被滥用抗生素的儿童体质。?

附3：名医黄煌老师小建中汤治疗先天性结肠黑斑息肉医案

? ?那个患有先天性结肠黑斑息肉的小姑娘来复诊了。时隔2个月，姑娘的气色红润了许多，精神状况也非常好，更让我高兴的是，自从服用中药以后，她没有再发腹痛，当然再没有动过手术。
? 4月19日，门诊上来了个面黄肌瘦的小姑娘，12岁，身高155公分，体重只有27公斤。但机灵的大眼睛，很有神采。她2005年出现剧烈的腹痛，诊断为先天性肠道黑斑息肉引起的肠套叠，先后5次手术，特别是这几个月，发作频繁，已经2次手术。对于屡发的腹痛，西医已经无奈，建议让找中医调理。姑娘消瘦，但皮肤细腻，口唇上布满了黑色的斑点，舌苔厚。我先用桂枝加芍药汤加枳壳，药后得便，为酱色，腹痛未作。她诉说汤药很苦，睡眠不好，我便改为小建中汤，加生麦芽，并嘱咐网上购买饴糖，每次冲服。这次来，孩子精神好多了，而且说药味甘甜，喜欢吃。
?先天性肠道黑斑息肉，又名多发性消化道息肉综合征、Peutz-Jegher综合征、色素沉着息肉综合征，以黏膜皮肤色素沉着和胃肠多发性息肉为特征。本病系遗传性疾病，其遗传方式为常染色体显性遗传，可隔代遗传。据报道家族中发病率约为36%，多为双亲与子女同胞间同时发病，且大多为儿童或青年发病，亦有在老年时才发现。临床多见黏膜、皮肤黑色素沉着，并便血、腹痛，或腹痛合并便血。腹痛常见原因是并发了肠套叠。结肠镜下可见胃肠道有多发性息肉，可形成团聚的肿块，质软，呈红色或紫色斑点。组织活检为错构瘤表现。本病好发部位依次为空肠、回肠、结肠、胃，息肉数目多少不一，大小不等，多者可达数百枚，大者直径可达3～4cm。约5%病人仅有肠息肉而无色素沉着。
这位姑娘的病，我是第一次遇到，但是，这种体质的调理，我却有经验，只要是体型消瘦，舌苔薄白，大便干结，或喜食甜食者，我经常用小建中汤。小建中汤是桂枝汤倍用芍药，加饴糖。这是一首经典的理虚方，强壮性解痉止痛剂，张仲景用来治疗“腹中急痛”。所谓的急痛，就是一种阵发性的痉挛性绞痛。同时，张仲景也将小建中汤作为治疗虚劳病的专方，虚，就是瘦；劳，就是乏力。虚劳病，是一种让人消瘦无力的慢性疾病。小建中汤的口味甘甜，适用于常服久服，服用本方后的效果，是体质改善，体重增加，疼痛缓解或消失。所以，小建中汤很受孩子们的欢迎。我曾用此方治疗小儿的巨结肠病、小儿厌食、小儿习惯性便秘、小儿上消化道溃疡、小儿遗尿等。我用小建中汤，不是针对孩子局部的病变，而是调理孩子的综合体质，服用本方后，孩子胖了，肚子不痛了，食欲增加了，睡眠改善了，那些所谓的“疾病”往往也销声匿迹了。
? 用小建中汤，方中两味药要说一下。一是芍药，以白芍为宜。传统用药习惯，白芍解痉止痛，适用于痉挛性的疼痛、便秘等。其用量一定要大于桂枝。方中的饴糖属麦芽糖类，是古代的重要营养剂，是本方不可缺少的药物。临证使用时若无法取得，可用红糖或蜂蜜替代，再加麦芽。但是，总不如用饴糖好。

附4：黄煌老师小建中汤治疗儿童过敏性紫癜医案

最近接诊一例儿童过敏性紫癜，我用小建中汤治疗近期效果不错。患儿是个漂亮可爱的小女孩，皮肤嫩白，犹如瓷瓶，眼睛大而明亮，嘴唇红。7月5号初诊时，臀部至足踝满布紫癜。家长说，孩子是一个多月前出现关节痛和紫癜的，为此还住院治疗，用过激素，喝过中药，但依然经常发作。发作时必然腹痛，大便干结呈颗粒状，容易出汗（小建中汤人）。

处方：桂枝10白芍20干姜5红枣30生甘草5；生麦芽20麦芽糖2大汤匙（冲服）。?7剂。

复诊：药后紫癜未新发，原有紫癜颜色变淡。患儿说这药甜的象巧克力。后一周再诊，有少量复发，但颜色很浅。
按：过敏性紫癜是一种常见的“毛细血管变态反应性出血性疾病”。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见。临床表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜呈对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，一般在数日内逐渐消退，但可反复发作。有的病人有胃肠道症状，如腹部阵发性绞痛或持续性钝痛等；有的有关节疼痛，或有蛋白尿、血尿等，此病很难治。这几年我治疗过一些过敏性紫癜患者，但没有固定专方。有用八味除烦汤的、有用小柴胡汤类方的、还有用过黄连解毒汤的，而这个孩子是用小建中汤，基本是对“人”用药，病情控制较好。现在专科常用大量的凉血止血药，甚至水牛角、生地等，但效果不太明显，不得已上激素，但副作用又来了。我想，思路是否可以转换一下（从关注“病”到关注“人”），局部的出血其实不过是一个症状而已，调整机体、因人施方才是治本上策。

小建中汤人的孩子往往肤色白嫩，唇红，舌头湿润而嫩。如果舌苔干，腹痛而拒按，而且便秘，要用桂枝加大黄汤。黄连解毒汤一般不适合用于婴幼儿和儿童。

桂枝人的皮肤不离一个“嫩”字（注意！），口唇是嫩而红。桂枝人皮肤薄，血管表浅，是一种血管的虚性扩张。因为其是虚人，故舌质也是“嫩而红”，或“嫩而黯淡”，总之不离一个“嫩”字，嫩者，表皮薄且水分多。

附5：黄煌老师小建中汤治疗乳腺小叶增生医案

? ?J女士的乳腺小叶增生已经多年，检查提示瘤化。每次经前胀痛明显。服过四逆散，也服过当归芍药散，效果不明显。后来，我用小建中汤加生麦芽，居然连续三月不痛。不仅是她，还有M姑娘，也是经前乳房胀痛，服四逆散不适，用柴胡桂枝干姜汤也效果不明显，改用小建中汤，乳房疼痛也不明显了。类似的经验，最近屡屡获得。
? 小建中汤是治疗腹中痛的效方，为何用来治疗乳房疼痛？我是按方证用药。首先，这些患者大多容易饥饿，一饥就腹痛，或心慌无力，或出冷汗；其次，月经来容易腹痛，其三，桂枝体质多见，如体格柔弱，体型苗条，皮肤细腻湿润，平时好甜食，大便多干结。而一吃就胀，不能多吃。这与小建中汤证相符。方证相应，效果自然来了。许多患者反映服用小建中汤后，疲劳感减轻，口干舌燥消失，睡眠也得到改善，心情也舒畅。
? 乳腺小叶增生是乳腺增生性疾病中最为常见的一种非肿瘤、非炎症性的增生性病变，均占乳房疾病中的70%左右，可发生于青春期以后的任何年龄的妇女。其发病与紧张的情绪与内分泌失调有关。从我的临床来看，乳房疼痛者柴胡类方用得最多，如四逆散、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散等方常用，但桂枝类方使用机会也不少，如桂枝茯苓丸、小建中汤等。小建中汤治疗乳房疼痛为何有效？其原因首先是体质的调整和改善， 其次，小建中汤方中的芍药甘草可能对乳腺也有一定的作用。芍药甘草汤解挛急，挛急多有疼痛拘急等表现，那么，经期的乳房胀痛，是否也存在着乳腺管痉挛不畅的状态呢？还有，方中的麦芽糖不仅能够促进消化，还有，那种来自大自然的亲切而舒缓的甘甜，也能让患者紧张的情绪得到放松，从而有助于乳房疼痛的改善。当然，以上只是我的随想。

中医之正·开泰讲中医天命篇

中医之正·开泰讲中医天命篇

“传承精华，守正创新”，是中医复兴唯一正确的道路。

正者，不偏也。文化有根才不偏。文化之根在人，人之根在生存，生存之根在多维联系的生存关系。衡量文化正与不正，基本标准就在人的生存环境、生存状况和生存远景。

就文化意义及其作用价值来说，正与不正，就在有没有以人为本，是不是把人当人，有没有尊重活生生的人的生命，维护活生生的人的生存的价值。人，规定文化道路之正，生存关系规定文化作用之正。没有活生生的人，正就没有归属，文化理论就没有多大的人文价值。

就文化理论本身来说，正与不正，要看是否符合文化规律，具有理论的一致性。正，就是文化道路的正，是理论路线的正，守正，文化才能发展，理论才能进步。

文化理论本身的正，有利于文化理论本身发展进步。但站在活生生的人的立场，文化理论正，不等于文化意义及其理论作用正。正的文化意义和理论作用，在以人为本，有活生生的人服务的文化宗旨。要是文化理论本身，没有以人为本的文化精神，没有把人当人的文化立场，越是发展，就越偏离正道。

从文化实用性讲，正的根本在人。以人为本，把人当人，文化为活生生的人的生存服务，医疗为活生生的人的健康服务，有利于人的生命之和，有利于人的生存关系之和，才是守正的文化，才是守正的医疗。

人以命为本，命以天地自然为本，文化正道是天人合一之道，医疗正道是天人相应之道，即正道的文化是天人合一的文化，正道的医学是把人当人的医学。

世界文化之正道在中国文化，世界医疗之正道在中医学。

中国文化以人为本，天人合一，将人与宇宙天地，日月星辰等都看成是自然，人在自然规律的统一中，生长化收藏，代代相传。

中医理论把人当人，天人相应，把人看成是活生生的人，是自然完整、多维联系，因应协调，气化平衡的生命体。

人的健康长寿，是自然之和的反应，人的疾病困苦，是自然失和的表现。文化要守正，医学要守正，关键就在维护生命之和的因应协调性，维护适宜于生存的自然环境，营造和谐的社会环境。

没有和为贵的文化意识，没有和为贵的自我约束，文化不正，理论不正。

文化代代相传，每一代人有每一代人的文化责任，守正创新，文明相传，是人文精神的基本要求。现世之人是承前启后的文化人，正确地传，正确地承，文化不偏离人文之道，在生存危机四伏的科技时代，需要特别地加以重视。

文化无师不传，医理无师不通。师者，是传承者的引路人，“知道之谕”，传道、受业、解惑，文化就能守正，医疗就能有人性关怀。

师是主观理性的向导。为师之道，有多种方式，但只有以人为本、把人当人之师的引导、培养，传承者才能不失其正。

老师可以为师，书本可以为师，实践可以为师。后来人能不能守正，既需要师的引导，也需要自我觉悟，医疗尤其如此。

中医是中国文化之中，直接关系于人的健康长寿的文化。师之传不正，学之承不正，偏离把人当人之道，就是假中医，中医文化无法发展，病机理论不能进步。

明·翟良《医学启蒙汇编·自序》：“医书浩瀚，医理渊微，虽上哲不能演无师之智，法在授受。若授受不真，心地昏暗，势必执一定之法，以应无穷之病。病之机变不一，治之方法不易，鲜有不夭人性命者，安望其拯人之沉疴，俾得尽其天年也？”

百多年来，中国文化被一些人污蔑、诋毁，中医学被一些人歪曲、西化，日渐式微了。尤其近数十年，我们把病理生理当先进，“不知道之谕”的比比皆是。授者不明，受者昏昏，在学校教育、临床管理、学术导向等很多方面都失中医之正了。必须正本清源，中医才能守正。

相当长的一段时间，中医教育把中医经典当选修，西医理论是必修（据网上资料，2018年某高校设置的12门专业基础课中，西医占7门），中医学校培养学生的生理病理观念和实验实证的逻辑思维，大大淡化了中医之正的传承，甚至可以说是否定了中医之正的传承。

学校教育寄托中医的希望，不能守正，怎能传承中医？为什么不少中医学生毕业后，都离开了中医？为什么学校一再进行巩固专业思想教育，离开校门后却没有多少人走中医之道？中医教育没有守正，后来者没有中医的文化自信。

中医在临床，奉实验实证为圭臬，药理实验认定的剂量为标准、药理对应病理的逻辑为规范，用药超过实验标准（《药典》）的剂量，如细辛、吴茱萸，中医就要双签字，承担所有的医疗风险。

医疗本身就是风险重重的事业，不可逾越的《药典》的法规，使老中医提心吊胆，新中医战战兢兢，不敢越雷池一步。治不好病，也要保自身平安，成为临床普通的中医心态。

辨证论治尊重个体生命，“随证治之”的医疗决策依据临床证候病机而定，药量大小的标准，是合于证候病机，不是合于实验病理。人之本，被实验形成的法规否定了，中医临床不失其正，可能吗？

西医实践需要适宜的文化条件，中医临床需要适宜的管理模式。长期以来，中医在西医文化的压制下挣扎生存。

病历书写规范化，西医的病，中医的证，尤其是执业医师资格证，继续教育学分制，无不是西医那一套。

中医没有适合中医的学校教育，没有中医之正的学术导向，没有适合中医的文化环境，没有适合辨证论治的管理模式，从教育到临床，处处都是西医的关卡，辨证论治水平再高，临床疗效再好，过不了西医的关，就无法从事临床，否则，轻者取缔，重者判刑。有近二十万的民间中医，因此丧失了为病人服务的资格。

守正，中医才能创新，医疗才有作用。中医守正，最重要的是中医教育，最关键的是中医管理，要营造辨证论治的医疗环境和文化条件。

大学教育，学西医、学英语、学中医的课程三分天下。西医把学中医的人拉向西医，英语把学中医的人拉向英语，中医把学中医的人拉向中医。

西医文化很强势，具有实验实证之主观的封闭性，简单直观，排斥生命自然，过度了，对中医有害无益。学习西医有必要，但必须坚持一个前提，就是在中医学生形成了中国文化观念、树立了中医理论思维，有了把人当人的文化立场之后，再进行西医教育。

叶天士没有学西医，郑钦安没有学西医，蒲辅周没有学西医，临床疗效有几人能比？不守中医之正，本末倒置，中医没有希望。

中医大学是中医的摇篮，以中国文化、中医理论为教学的主要内容，避免其它文化的负面影响，防止其它理论对中医理论的干扰，学生走中医正道的可能性才大。

在这里谈谈继续教育的守正问题。

我参加过3次继续教育。一次在2005年前，内容是大谈特谈中药毒性，再一次是退休后的2018年，中医考核，试题类似大学毕业的考题，第三次是新冠肺炎期间，内容是西医的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）。每一次，都深感失望。

继续教育的目的是提高临床医疗水平，不遵循辨证论治的文化原则，不尊重中医成长的客观规律，再严格的继续教育，再多的学分都没有意义。自古以来，中医坚持把人当人的文化立场，做一辈子学一辈子，研习经典，勤求古训，博采众方，坚持不懈。没有谁强制要求继续教育，历代中医大家辈出，病机理论不断进步。

每一个时代的中医，根据时代的特点，在活生生的人求实求是，根据辨证论治的实践，发展病机理论。枝繁叶茂的各家学说，汗牛充栋的医案医话，无一不是中医守正的结果。

在有文化之后的数千年，活生生的人没有变，天人合一、天人相应的生命客观没有变，中医把人当人的文化立场没有变。中医继续教育的目的，不是更新知识，而是促使“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的“辨症求机”思维和论治水平的进步，提高临床疗效，所以守正要守经典理论，守把人当人的文化立场。

温习经典持之以恒，各家学说启发思维，不断地克服临床不足，继续教育才有中医之正。像西医那样一刀切，以理论更新、知识更新为目的，对中医守正创新没有好处。

中医的继续教育是自我的教育，是符合自我实际情况的教育，是不需要外力硬性规定的教育。有三个方面：

一是读经典。《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等，反复读，融会贯通。最好买一本四部经典原文的合订本，放在手边，随时翻阅。读经典以读原文为好，不求甚解，读得多，读得久了，明白的内容就多了。现在译释、讲解中医经典的很多，初学可作参考，帮助理解，但不能盲从。

二是多读古代医家著作和医话、医案，日积月累，开阔眼界，增强“辨症求机”思维的有效性，提高“随证治之”的可靠性。要注意的是，有些医家有门户之见，会批判其它医家的观点，如先天、后天之辨，有的甚至很极端，提出要把某某医家的书烧掉，我们切不可受其影响。

各家学说是把人当人的医疗实践的结晶，有些内容是各家一己之见，带有一定时空条件的局限性。我们学习其独到见解、独特经验，为的是充实自己，提高自己，若陷入门户之中，临床就容易失其正了。

三是临床医案的记录，绝不要按照所谓的规范去记，一板一眼，迎合病历检查，而要以临床真实为唯一标准。

中医医案求临床真实，不求规范的标准可靠。临床真实，是就诊病人生命客观的真实，是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的真实。病人的籍贯、嗜好、工作性质、就诊时的节气，四诊收集到病人的自觉症状、脉象舌象，面色形态等生命的事实，以及当时的处方用药剂量，实事求是地记下来，不要有人为的改变，才有临床真实。

这样的记录很有好处，病人复诊，随访疗效，总结的经验教训才可靠。人为造作的医案，能够面面俱到，甚至做到滴水不漏，但不是把人当人的客观，没有文化价值。

临床医案不可能面面俱到，但最紧要的是临床症状和处方用药，有了临床症状和处方用药，就能够了解“知犯何逆”的主观思维，了解该病的证候病机。

古代不少医案，如《未刻本叶氏医案》、《名医类案》中的许多医案，只记录病人的脉症和用药，看起来好像缺乏“知犯何逆、随证治之”的认识，其实不然。

“知犯何逆，随证治之”的认识，内涵在处方用药之中。善读医案者，从药分析病机，以方测“证”，就能了解其辨证论治的临床过程，学习到有益的东西。

中医的继续教育，根本在经典理论，旁通在各家学说，实效在临床医案记录。这里，例举几个清代医家的论述。

清·吴谦《医宗金鉴·凡例》：“医者，书不熟则理不明，理不明则识不精，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”

清·陆九芝《世补斋医书·李冠仙仿寓意序》：“读书而不临证，不可以为医；临证而不读书，亦不可以为医。”

清·刘奎《疫痧二证合编·序》：“无岐黄而根底不植，无仲景而法方不立，无诸名家而千病万端药症不备，是医岂易易哉！”

清·王孟英《古今医案按选·卷一·伤寒》：“仅读仲景书，不读后贤书，譬之井田封建、周礼周官，不足以治汉唐之天下也。仅读后贤书，不读仲景书，譬之五言七律、昆体宫词，不可以代三百之雅颂也。”

?当归四逆汤医案两则

当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒，养血通脉，是治疗血虚寒凝证的经典方。一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例，效果满意，经得起重复验证。
案一：膝关节疼痛验案
患者仇某，男，40岁。2009年12月18日初诊。
主诉：双膝关节疼痛3天。患者电话中告知，3天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿，触摸局部皮温不升高；胃纳好，睡眠可，二便正常，舌脉未见，余无特殊不适。既往无关节炎病史。
中医诊断：痹证，寒湿凝滞经络。
方药：当归四逆汤原方。处方：当归60g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g，通草10g，生甘草10g，大枣5枚。5服，水煎服，日一服。服3服药后膝关节疼痛减轻，5服药后疼痛消失。
按：「手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之」，「若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之」，其中「手足厥寒」，「脉细欲绝」，「内有久寒」是本方证关键。从构成本方的药证分析，不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。方中当归可以养血止痛，「佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证」；细辛主治「头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌」，可以解表散寒，大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱；通草用意不太好解，教材谓其通经脉以畅血行，这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌，笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关，如冻疮常常见有手背肿胀。综上所述，全身疼痛（头、胸、少腹、四肢），尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛（如多年关节疼痛，遇冷加重等），或肿胀，脉沉细是本方证特征。此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为「腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢（脐左右各一寸）之上下挛痛者，又似当归芍药汤、当归建中汤证。在右少腹腰间有结聚者，而手足冷，脉细无力者，属当归四逆汤证。」
案二：误治「冻疮」医案
患者王某，男，43岁。2008年2月17日来诊。
主诉：双手冻疮4年。患者4年前双手即开始生冻疮，手背胀痛，纳眠俱佳，余无不适，察见患者双手肿胀，按之凹陷不起，颜色苍白微青紫，手背冻疮较多，手凉，耳边有冻疮，舌淡红，脉沉细。正处方之际，患者诉说3个月前无明显诱因出现双上肢无力症状，不能长时间举重物，无肩颈酸楚疼痛不适，曾于当地医院检查颈椎正侧位片未见异常，期间未做任何治疗，后自行缓解。目前上肢无力症状基本消失，再查：颈椎活动度基本正常，双侧臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验、旋颈试验均为（－），双上肢肌张力无明显异常，肌力无明显减退，肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射对称引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。笔者未加考虑，认为是冻疮末梢循环差导致双手无力，
方药：当归四逆汤原方，当归30g，桂枝15g，白芍10g，细辛6g，通草10g，炙甘草6g，小红枣5枚。五服，水煎服，日一服。
2008年5月家人电话告知患者断断续续服药，改善不明显，亦未重视，4月份出现左半身麻木而前往医院就诊，查头颅CT、颈椎CT均未发现异常，5月份病情加重再次入院，查颈椎MRI诊断为「颈椎脊髓内肿瘤」，并行手术治疗。
按：接诊时笔者未能详查，按照既往治疗冻疮经验断定为当归四逆汤证，且手背肿胀是通草证，沉寒内伏、病程久、疼痛是细辛证，本以为药无虚发，丝丝入扣，切合病情，不料药后改善并不明显，说明方证不对应。与其说本案是经方误治，还不如说是误诊更合适。
颈椎脊髓内肿瘤是发生在颈椎的髓内肿瘤，临床表现大多不典型，很有可能与其它能引起脊髓和神经根功能损害的疾病相混淆。另外，因肿瘤生长缓慢，加上脊髓具有极大的耐受力，且病情时有缓解，致使难以在早期做出诊断，临床误诊率极高。「运动障碍通常是髓内肿瘤第二常见症状。颈椎肿瘤常在下肢出现症状之前，已有上肢乏力的上运动神经元的病变，与位于脊髓中央的肿瘤导致的前角神经元细胞的损害和压迫出现的症状相符……大多数的病人主诉有活动不灵，疲劳和活动能力降低。」在辅助诊断上，「髓内肿瘤在平片所见多为阴性，平扫CT又多不能显示，MRI能清晰显示脊髓的大小及有无形态异常，可确定肿瘤为囊性的还是实性的，多数肿瘤在T2加权像上呈高信号。」颈椎脊髓内肿瘤的症状、体征及影像学表现是诊断本病的关键之所在。
笔者虽然当时考虑到做神经系统相关检查，但还是因为对该病的诊断治疗陌生，所以未能提高警惕，误以为是冻疮所致。从本案中笔者吸取了教训，在明确西医病名诊断的前提下再进行纯中医的诊断治疗是很有必要的。

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