阴水水肿的中医辨证论治

阴水浮肿下为甚，脾阳不振肾衰微。阴阳相易易挟瘀，温药和之分缓急。

阴水是指身浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起的水肿。阴水乃水肿之一大类也。《内经》、《金匮》虽论及水肿，但终未分类。《丹溪心法》将水肿分为阴水、阳水两大类。后人遵此而条分缕析。

阴水，一般多因劳倦内伤，生育不节，或外邪内凌，日久未愈，或因阳水未愈而转归等所致脾肾亏虚。脾虚则不能运化；肾虚则关门不利，以致体内水湿潴留，趋直于下。甚或浊气上逆凌心、射肺、冲脑而导致重危证情。

究其机理，从五脏看，阴水总以脾肾两脏功能失调为最。但阴水往往感邪又影响到肺，肺失通调，肿势更盛，病情错综复杂。

阴水一证，临床有其共同症状。如身肿，腰以下为甚，按之如泥，凹陷不起，神倦，怕冷，舌淡苔白脉沉。其中有以脾阳不振为主者，乃是脾虚水聚，阳气不运所致。除见阴水共有症状外，常兼见胸闷腹胀，纳差便溏，面色萎黄，宜健脾化浊。一般用实脾饮加减。又有一种浮肿与脾虚有关，但并非脾阳不振，乃脾虚生湿，气失舒展，郁滞为肿。只宜健脾化湿，不宜分利。一般用四君子汤或参苓白术散加黄芪、桂枝益气通阳，加附子、巴戟天温补肾阳。这种病一般临床并不少见，遍身微肿，晨起头面转甚，稍劳则下肢肿胀，微休则肿消，反复不易，倦怠无力，大小便正常或小便反多，苔腻脉缓或濡。还有以肾阳衰微为主者。除见阴水共有症状外，兼见面部浮肿，心悸，气促怯寒，腰部冷痛酸重，面色灰滞或㿠白。宜温肾降浊。一般用真武汤加减。

尚见有脾阳虚，肾阳亦虚者。宜健脾温肾同施，佐以降浊。常用附子理中汤合济生肾气丸或交替使用。

久病阳虚未复，复感外邪，因寒水相搏肿势转盛者，以扶正为主，暂佐祛邪；或久病阳虚未复，阴虚又起，阳损及阴，阴不敛阳，虚阳挠动，症见水肿反复发作，精神疲惫，腰酸疼，遗精，牙龈出血。此时，既要补阳又要滋阴，兼利小便以利水邪。可用大补元煎合济生肾气丸同时并进，再加凉血、止血、活血药。如丹参、丹皮、生地、玄参、三七、旱莲草、白茅根等。如若阴枯阳浮而见耳鸣、面赤、颧红，加龟板、鳖甲、牡蛎、磁石之类，以滋阴潜阳。

阴水中如见肿势较剧，伴见尿闭，心悸，唇紫，气急不能平卧，口有尿味，时时恶心，神志昏蒙者多属危候。可用《千金》温脾汤再加降浊、开窍、活血之品。

此外，瘀血致肿，亦非鲜见。诚如《金匮·水气篇》所云：“血不利，则为水”。《血证论》亦有：“水病则累血”，“瘀血化水，亦发水肿。”这是因为，“气血水三者，病常相因。有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者；有先病水肿而后血随败者，有先病血结而后水随蓄者”（《医碥·肿胀》）。瘀血致肿其特点为：浮肿时间较长或肿甚，腹大坚满，脉络怒张，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；舌下脉络粗大青紫，或有瘀点、瘀丝，或唇色青紫。脉多细涩。如阳虚兼瘀而肿者，宜温阳活血利水，可用真武汤或理中汤加桃仁、红花、桂枝、赤芍、泽兰、益母草等。

需要注意的是，不少阴水患者并非单纯之脾虚、肾虚。而是脾虚肾衰，阴虚阳虚，寒热错杂，瘀水相阻，虚实并见。故临床须掌握五个要点，紧扣一个纲领，分清主次，兼而治之。五个要点是：标与本；气与水、水与血、寒与热、攻与和。阴水总要以温药和之为纲。用温药是根据阴水本质提出的。因水为阴邪，遇寒则聚，得温始开，得阳始运；非温不化，非运不行。故宜用温药温补、温化、温运。和之为法，乃因阴水本虚标实。但治本不宜偏于补益，不可一味温补或单纯温补。反之，气滞则水邪不去，或血行不畅，反助水留。治标不可过于温燥，否则反伤正气，宜治本顾标，治标顾本，温、补、运、化兼施，才能曲尽病情。温药和之之“温”，是指药性针对病情而言；“和”，是指选药或方剂的配伍而论。故治疗阴水须明辨五点一纲。否则妄用攻泻，虽取一时之效，然药后脾阳大伤，正气更虚，肿势更剧。温药和之虽慢，但对整个疾病的好转却反而较快。《景岳全书·肿胀篇》指出：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强，此其一为真愈，一为假愈。”确有卓见。

——本文摘自《中医精华浅说》

中医水肿的病因病机是什么？

水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。《水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。《丹溪心法．水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭、此属阳水”：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”西医所指的急慢性肾炎、充血性心力衰竭、高度营养不良、内分泌疾病等所出现的水肿。

病因病机由于外邪侵入，或脏腑功能失调，使三焦渎职，膀胱气化不利而发水肿。考试大网站整理

（1）外感风邪：因感受风寒之邪，而肺失肃降，水液不能下输膀胱，导致水液潴留，溢于肌肤发为水肿。

（2）饮食不当：由于饮食过饥过饱或七情内伤，使脾气失于转输，水液内停，溢于肌肤而致水肿。

（3）体虚过劳：久病体虚或劳累过度而损伤肾气，导致水液输布失调、水液积聚而生水肿

中医护理：水湿浸渍型水肿的辨证施护

起病缓慢，病程较长，全身水肿按之没指，小便短少，胸闷腹胀，身重困倦。治宜祛邪解毒，利湿消肿：

1、室内空气定期消毒，可用紫外线照射或食醋熏蒸，每2日1次，每日开窗通风。

2、水肿剧烈者，腹满咳喘气逆，半卧位或抬高下肢，使气血流畅，减轻浮肿。

3、保持床铺清洁平整、干燥，汗多者随时擦干，避免吹风受凉，预防感冒。

4、药宜热服，恶心呕吐者，可少量多次服药法或服药前针刺内关、足三里穴，舌面滴姜汁等法，减少呕吐。

5、饮食给赤豆苡仁汤渗湿利水，适当进食温性类食物如生姜、胡椒、葱、蒜等温阳化湿，忌食生冷瓜果及其他凉性类食物。

水肿是什么？怎么治水肿？

过多的液体积聚在组织间隙内称为水肿。水肿起初常较明显地表现在眼皮、面部、阴囊等皮肤松弛的部位，及下肢，久病卧床者表现在臀部和腰部。水肿部位的皮肤发紧、肿胀、严重者皮肤发亮，甚至渗水。

水肿的诊断要点:

伴随症状
可能的诊断

常为全身性水肿，发展较慢。伴有饥饿、慢性消耗性疾病(如恶性肿瘤、结核、严重贫血等)。
营养性水肿

女性，全身轻度或中度浮肿，多于月经前7-10天出现，月经来潮后消退，常伴有烦躁、易怒、失眠、头痛、懒散、易疲乏等症状。
经前紧张综合征

始于踝部、下肢，劳累后加重，水肿向上蔓延加重，并可见颈静脉怒张。严重者可遍及全身或伴有胸腔、腹腔积液。
心力衰竭

早期眼睑及面部水肿，清晨起床后最为明显。可发展为全身性水肿，分布与体位关系不大。尿检可见蛋白尿、管型尿。
肾炎、肾功能不全

常先见于踝部，逐渐向上蔓延，可伴有腹水，而头面部及上肢常无水肿。可见蜘蛛痣、黄疸，肝、脾肿大。
肝硬化

指压后皮肤无明显凹陷，伴有皮肤苍黄、干燥、毛发脱落、反应迟钝，并可见中等程度贫血。
粘液性水肿，甲状腺素缺乏所致

长期服用皮质激素，下肢或颜面的轻度水肿。
醛固酮增多症，内分泌紊乱所致

肢体某一末端局限性水肿，常由于局部静脉、淋巴回流不畅或毛细血管通透性增加所致。
栓塞性静脉炎、丝虫病、局部炎症、创伤或过敏等

水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
二、历史沿革
1.病名及分类:本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。《济生方·水肿门》说:“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大便多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”
2.病因病机:《素问·水热穴论》指出:“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿”。“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出:“诸湿肿满，皆属于脾”。明代李梴《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说。
3..肿的治疗:《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去苑陈莝…··开鬼门，洁净府” 的治疗原则。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。” 《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。 4. 调护及预后:唐代孙思邈在《备急千金要方·水肿》中提出水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治:“一、面肿苍黑，是肝败不治;二、掌肿无纹理，是心败不治;三、腰肿无纹理，是肺损不治;四、阴肿不起者，是肾败不治;五、脐满反肿者，是脾败不治。”

【病因病机】
水肿一证，其病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦,形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。
一、病因
寒 风水相搏
风 袭表 肺失宣通 阳水
热 湿毒侵淫 水湿潴留 水肿
疮毒内侵 湿热蕴结 阴水
感受水湿 脾失传输 水湿浸渍 瘀阻水停
饮食不节 脾阳不振
劳欲体虚
肾失开合
肾阳衰弱
水肿病因病机示意图

二、病机
1.病机要点:水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。
2.病变脏腑:在肺、脾、肾，关键在肾。
3.理性质:阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。
4.理因素:风邪、水湿、疮毒、瘀血。
5.机转化:阳水与阴水可相互转换或夹杂。
水肿转归，一般而言，阳水易消，阴水难治。

【诊查要点】
一、诊断依据
1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻血牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3 .有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
二、病证鉴别
1 .水肿与鼓胀

水 肿
鼓 胀

特 点
头面或下肢先肿，继及全身，腹壁无青筋暴露。
单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，后期或可见轻度肢体浮肿

肤 色
鲜泽光亮，后期灰黯
苍黄，面部赤缕，颈胸血痣

病变脏腑
肺、脾、肾
肝、脾、肾

2 .水肿阳水和阴水
分类

症状特点
阳 水
阴 水

病 因
风邪、疮毒、水湿
饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损

病程、病势
短、急
长、缓

浮肿部位
头面部明显
下肢为甚

皮肤颜色
光亮而薄
萎黄灰滞

凹陷性
按之易复
按之难复

一、辨证要点
水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留;阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。
其次应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
二、治疗原则

发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法;阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
三、证治分类
(一)阳水
1.风水相搏证
眼睑浮肿 ， 继则四肢及全身皆肿 ， 来势迅速 ，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法:疏风清热，宣肺行水。
代表方:越婢加术汤加减。
常用药:麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。
变证:如见汗出恶风,卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水;若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。
2.毒侵淫证
眼睑浮肿 ， 延及全身 ， 皮肤光亮 ，尿少色赤， 身发疮痍 ，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法:宣肺解毒，利湿消肿。
代表方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
常用药:麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。
3.水湿浸渍证
全身水肿，下肢明显，按之没指 ，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
治法:运脾化湿，通阳利水。
代表方:五皮饮合胃苓汤加减。
常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。
4.湿热壅盛证
遍体浮肿 ， 皮肤绷急光亮 ，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法:分利湿热。
代表方:疏凿饮子加减。
常用药:羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。
(二)阴水
1.脾阳虚衰证
身肿日久， 腰以下为甚 ， 按之凹陷不易恢复 ，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法:健脾温阳利水。
代表方:实脾饮加减。
常用药:干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。
变证:脾气虚弱，遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，治宜益气健脾，行气化湿，以参苓白术散加减。
2.肾阳衰微证
水肿反复消长不已， 面浮身肿， 腰以下甚， 按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法:温肾助阳，化气行水。
代表方:济生肾气丸合真武汤加减。
常用药:附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。
变证:肾阴亏虚 水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红,脉细弱等。治宜滋补肾阴为主，兼利水湿，以左归丸加泽泻、茯苓 冬葵子等。
肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢 瞤 者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。
病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。
3.瘀水互结证
水肿延久不退，肿势轻重不一， 四肢或全身浮肿 ，以下肢为主， 皮肤瘀斑 ， 腰部刺痛 ，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
治法:活血祛瘀，化气行水。
代表方:桃红四物汤合五苓散。
常用药:当归、赤芍、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。

【预防调护】
1.避免风邪外袭。
2.防止水湿外侵。
3.意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量 3 - 4 克 )，肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。
4.持皮肤清洁，避免抓破皮肤。
5.日记录水液的出人量。
6.持治疗，定期随访。
7.逸结合，调畅情志。

【临证备要】
1.提高临诊辨证能力:水肿病证，病因繁杂，病理变化复杂多变，累及脏腑众多，因此，掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提高临床辨证能力。
2.正确使用攻下逐水法:攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者。
3 .血化瘀利水法的应用:对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。
4 .用肾毒性药物:近年研究发现，含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、益母草等亦有一定肾毒性，对水肿病人应避免大剂量、长时间使用。
5 .时治疗水肿的严重变证。

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