慢性肺源性心脏病的并发症(临床助理医师《呼吸系统》考点：慢性肺源性心脏病)

慢性肺源性心脏病的并发症

当动脉血二氧化碳分压超过16.67kPa（80mmHg）时，病人出现一系列神经精神症状如睡眠颠倒、神志恍惚、幻觉等称为肺性脑病。

常见并发症有：

1.肺性脑病

肺心脑病为肺心病常见的严重并发症之一。其病死率高，预后差。是肺心病的主要死亡原因。

2.心律失常

可出现各种类型的心律失常。以房性早搏和阵发性室上性心动过速最为多见。

3.酸碱平衡和电解质平衡紊乱

肺心病失代偿期可见各种类型的酸碱平衡紊乱，其中呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒最为常见，并且几种情况可同时存在。电解质紊乱主要有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯。

4.消化道出血

多发生在病情严重者，因缺氧、消化道淤血和应激性肾上腺糖皮质激素分泌增多而发生消化道应激性溃疡出血。

5.休克

可发生感染性休克、失血性休克或心源性休克。

6.弥漫性血管内凝血（DIC）

可因感染、严重缺氧以及酸碱平衡、水电解质平衡紊乱、血液粘稠度增高等多种原因引发DIC.

临床助理医师《呼吸系统》考点：慢性肺源性心脏病

第二单元 慢性肺源性心脏病 　　【概述】

　　慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)简称慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。我国引起CCP的主要原因为慢性阻塞性肺病(COPD)，约占81.8%。因此，COPD的防治是减少CCP患者的关键。据我国北京、沈阳、湖北农村调查102230居民的.CCP患病率为4.42?。，占>15岁人群的6. 72?，明显高于20世纪70年代5254822人群普查结果，>14岁人群CCP患病率为4. 8?。是我国呼吸系疾病的多发病、常见病致残率及病死率高，是我国重点防治的慢性病。

　　【临床表现】

　　此病发展缓慢，除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的症状，常常表现急性加重和缓解期交替出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。

　　一、肺、心功能代偿期

　　(一症状

　　咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸闲难、乏力和劳动耐力下降。急性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。

　　(二)体检

　　可有不同程度的发绀。肺气肿体征;桶状胸，语颤减弱;两肺听诊过清音，心界缩小，肺下界下移;听诊呼吸音减弱，偶有干湿性啰音，心音遥远， 肺动脉瓣听诊还可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

　　二、肺、心功能失代偿期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。

　　2.体格检查 明显发绀有球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血、水肿、视网膜血管扩张，视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.症状 气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

　　2.体格检查 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常， 剑突下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。

　　【实验室检查】

　　X线征象

　　1.右肺下动脉干扩张①横径?15mm②右肺下动脉横径与气管横径比值>1. 07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。

　　2.肺动脉段凸出 其高度>3mm。

　　3.中心动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

　　4.圆锥部显著凸出(右前斜位45?)或锥高?7mm。

　　5.右心室增大(结合不同体位判断)。

　　二、心电图检查

　　1.额面平均电轴?﹢90.

　　2.V1导联 R/S>1

　　3.重度顺钟转位(V5导联R/S?1)。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 导联 R/S 或 R/q?l。

　　6.V1-V4导联呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。

　　7.肺型P波：①P电压?0.22mV,或②电压?0.2mV呈尖峰型，结合P 电轴>+80?，或③当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴?+90?

　　8.可有肢导联低电压

　　9.右束支传导阻滞(完全性或不完全性)。

　　三、超声心动图检查

　　1.右心室流出道内径?30mm。

　　2.右心室内径20mm。

　　3.右心室前壁的厚度?5.0mm，或前壁搏动幅度增强

　　4.左/右心室内径比值。

　　5.右肺动脉内径?18mm，或肺动脉干?20mm。

　　6.右心室流出道/右心房内径比值>1.4。

　　7.肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或t:2mm,有收缩中期关闭征等)。

　　四、心电向量图检查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征。

　　【诊断要点】

　　1.有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。

　　2.有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。

　　3.有肺气肿和(或)肺动脉高压的体征。

　　4.辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作心电向量图，超声心电图以增加诊断可靠性。

　　5.急性加重期可有发热、血白细胞和(或)中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1?3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏疾病即可作出诊断。

　　【治疗原则】

　　肺心病的治疗原则是：纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;预防并发症;改善生活质量。

　　根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。

　　一、急性加重期的治疗

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染。

　　1.控制感染 根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或?经验?用药 (参阅COPD及肺炎章节)。

　　2.畅通呼吸道 可应用物理和药物相结合的方法促进排痰，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

　　3.给氧 鼻导管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1?2L/min。4.舒张气管 可选用茶碱、?2受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用。短期应用糖皮质激素(3?5天)，包括甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松或泼尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用强心药，纠正缺氧后心力衰竭可自行减轻，如果需用洋地黄，应用快速洋地黄制剂，如毛花苷丙、西地兰。可用全量的1/3或1/2。必要时可用小量排钾利尿剂并同时合用保钾利尿剂，应防止低钠、低钾、低氯性碱中毒。

　　6.预防消化道出血等常见并发症。

　　7.有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭(参见呼吸衰竭)。

　　8.纠正水、电解质平衡。

　　9.及时发现和纠正心律失常。

　　10.补充足够的热量。

　　二、非急性加重期(缓解期)的治疗

　　1.教育与管理加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心，配合治疗。

　　2.戒烟或避免被动吸烟。

　　3.家庭氧疗。

　　可用氧气瓶或制氧机供氧。

　　4.支气管舒张剂的应用 可选用胆碱能阻断剂、?2受体激动剂，茶碱、单用或合用，糖皮质激素和?2受体激动剂吸入剂可单用或与胆碱能阻断剂合用。

　　5.祛痰药 盐酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定帮助。

　　6.抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸可选用。

　　7.营养支持 足够的蛋白质和维生素饮食。

　　8.疫苗 多价肺炎疫苗和流感疫苗等。

　　9.免疫调节剂可选择试用。

　　10.中药扶正或辨证施治。

　　例题：

　　第1题 慢性肺心病急性加重期的最常见诱因是

　　A.过劳

　　B.大量利尿

　　C.使用镇静剂

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支气管扩张剂

　　正确答案：D

　　第2题 慢性肺心病常见的原因疾病

　　A.肺脓肿

　　B.Ⅳ型肺结核

　　C.脊柱严重畸形

　　D.支气管扩张症

　　E.慢性支气管炎

　　正确答案：E

慢性阻塞性肺气肿及慢性肺原性心脏病

1：慢性阻塞性肺气肿【概念】慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎、肺气肿引起的气流阻塞，进行性加重的一种肺部疾病。绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘，支气管扩张等亦可引起肺气肿。其特点为慢性反复咳嗽、咳痰，并伴有呼吸困难呈进行性加重，严重影响了患者的劳动能力和身心健康，甚至常危及患者生命。　　严格地说，肺气肿不是一种独立的疾病，而是一个解剖/结构术语，是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患发展的结果。主要是肺组织终末支气管远端部分包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨胀和过度充气，导致肺组织弹力减退，容积增大。由于其发病缓慢，病程较长，故称为慢性阻塞性肺气肿。在我国的发病率大约在0.6%-4.3%之间。【临床症状和体征】慢性阻塞性肺气肿是缓慢发展的，早期无症状，或仅有咳嗽、咳痰，病变发展后，可在运动后感到呼吸困难、气短，继续发展则逐渐力不从心，难以胜任日常工作。随着病变的加重，患者在休息时亦感到呼吸困难，并有口唇、手指等出现紫绀。急性加重时出现畏寒、发热、咯痰，食欲减退，全身乏力和上腹饱胀等症状。严重者可出现呼吸功能衰竭的症状，如头痛、嗜睡、神志恍惚等。
在进行体格检查时可见胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长。感染时肺可听到散在的干、湿罗音。实验室检查可有胸部X线摄片检查，可见胸廓扩大，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透光度增加；心电图一般无异常，有时可呈低电压；肺功能检查可见阻塞性肺功能障碍，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。血液气体分析，如出现明显缺氧和二氧化碳储留时，则动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中度，PH值降低。在血液和痰液检查一般无异常，继发感染时，可出现血象增高，痰培养时有时有致病菌生长。

除有原发病如慢性支气管炎,哮喘等症状体征外,尚有下列表现:
(一)症状
1.早期不明显.随病情的发展,可出现逐渐加重的呼吸困难,最初常在劳动,上坡,上楼梯时出现气促,以后在平地活动亦感气促,严重时静息状态亦有气促.持久性的气促是肺气肿重要症状.
2.肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足,出现低氧血症,高碳酸血症.
(二)体征
1.望诊可见桶状胸,肋间隙增宽,呼吸运动减弱
2.触诊语颤减弱
3.叩诊为过清音,肺下界下降
4.听诊呼吸音减弱
桶状胸
2.如出现呼吸衰竭,除呼吸困难更加严重外,与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表现相继出现如:紫绀,神志恍惚,昏迷等.
3.如发展至慢性肺原性心脏病,于上腹剑突下可见收缩期心尖搏动,此处心音较心尖部明显等右心增大体征.
【常见并发症】
自发性气胸
慢性肺原性心脏病
呼吸衰竭
胃溃疡
继发性红细胞增多症2：慢性肺原性心脏病慢性肺源性心脏病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病变，逐渐引起肺动脉高压，进而造成右心室肥大，最后发生心力衰竭的一类心脏病。是常见病，多发病。患病年龄多在40岁以上，随年龄增长而患病率增高。寒冷地区、高原地区、农村患病率高。其原发病以慢性支气管炎、肺气肿最常见。急性发作以冬春季多见。常因呼吸道感染而诱发肺、心功能不全。临床表现主要是：肺原发性疾病的症状，肺气肿和右心功能不全的体征及肺性脑病等。心电图、X线检查有助诊断。治疗以控制感染，改善通气，合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药或慎用小量强心剂。

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