静脉血栓形成的概述

静脉血栓形成的概述

静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。本病在年龄和性别上无特异性。手术后并发下肢静脉血栓形成的发病率为27.8％。下肢静脉血栓形成61.2％，下腔静脉血栓形成14.3％，两者共占75.5％；上腔静脉血栓形成20．4％，上肢静脉血栓形成4.1％。其中并发肺栓塞2％。

静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。

发热、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变，能在体表扪到有压痛的条索状物，有感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。 　　

19世纪中期，R.L.K.菲尔肖提出的深静脉血栓形成的三个要素──静脉血流迟缓、血液高凝状态和静脉内膜损伤，至今仍为血管外科界所公认。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉，这与下肢静脉的解剖及功能有密切关系：下肢静脉具有较多的静脉瓣，人体站立或坐位时，下肢的静脉压远高出身体其他部位。下肢静脉回流端赖肌肉收缩时所产生的"泵"的作用，因此，站立和坐位时，下肢静脉血回流较缓慢。当无明显的静脉内膜损害时血栓形成常常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连，易于脱落并可导致肺栓塞。 70％的下肢血流经深静脉流回心脏，30％经浅静脉(大隐、小隐静脉)。浅静脉在大腿根部流入深静脉（股静脉）。因此，髂静脉、股静脉内血栓形成，深静脉血流阻塞后浅静脉将扩张，血流增加，以补偿深静脉的血流阻塞。于是出现大隐静脉曲张及患肢可凹性水肿。血栓形成在腘静脉者，小腿部肌肉压痛明显，前足急剧背屈时，诱发小腿肌肉深部疼痛（霍曼斯氏征）。

静脉血栓简介

目录 1 概述 2 疾病名称 3 英文名称 4 静脉血栓的别名 5 分类 6 ICD号 7 静脉血栓形成的病因 8 发病机制 9 静脉血栓形成的临床表现 9.1 浅静脉血栓形成 9.2 深静脉血栓形成 9.2.1 小腿深静脉血栓形成 9.2.2 髂、股静脉血栓形成 10 静脉血栓形成的并发症 11 辅助检查 12 静脉血栓形成的诊断 12.1 询问外伤史 12.2 局部检查 12.3 辅助检查 12.4 静脉测压 13 鉴别诊断 13.1 浅静脉血栓形成 13.2 小腿深静脉血栓形成 13.3 髂、股静脉血栓形成 14 静脉血栓形成的治疗 14.1 治疗目的 14.2 一般疗法 14.3 病因疗法 14.4 全身疗法 14.4.1 抗凝剂 14.4.2 溶栓剂 14.4.3 低分子右旋糖酐 14.4.4 非甾体类抗炎剂 14.5 中医疗法 14.5.1 单味中药 14.5.2 辨证论治 14.5.2.1 湿热蕴毒型 14.5.2.2 湿热瘀阻型 14.5.2.3 血热瘀阻型 14.5.2.4 阴虚瘀阻型 14.5.2.5 气血两虚型 14.5.3 针刺疗法 14.6 手术疗法 14.6.1 交感神经节阻滞术 14.6.2 静脉结扎术 14.6.3 血栓摘除术 14.6.4 静脉剥离术 14.7 术前准备 14.8 麻醉要求 14.9 术中注意点 14.10 术后处理 14.11 出院标准及随访 15 预后 16 静脉血栓形成的预防 17 相关药品 18 相关检查 这是一个重定向条目，共享了静脉血栓形成的内容。为方便阅读，下文中的 静脉血栓形成 已经自动替换为 静脉血栓 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 概述 静脉血栓（phlebothrombosis）是各种原因引起小腿静脉回流压力降低，导致血栓形成，是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。本病在年龄和性别上无特异性。

手术后并发下肢静脉血栓的发病率为27.8％。下肢静脉血栓61.2％，下腔静脉血栓形成14.3％，两者共占75.5％；上腔静脉血栓形成20．4％，上肢静脉血栓4.1％。其中并发肺栓塞2％。

静脉血栓临床表现为发热、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变，能在体表扪到有压痛的条索状物，有感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。可引起肺动脉栓塞，能够继发肺动脉高压。

2 疾病名称 静脉血栓

3 英文名称 phlebothrombosis

4 静脉血栓的别名 静脉血栓形成

5 分类 皮肤科 > 皮肤血管病及淋巴管病

6 ICD号 I80.9

7 静脉血栓的病因 静脉血栓分感染性和非感染性两种。感染性者多见于急性感染、分娩、盆腔或腹腔手术后，非感染性者则由于血液淤滞所致，且多见于小腿后部静脉。

血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成静脉血栓的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。

8 发病机制 血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤造成血栓形成,进一步引起血管狭窄或堵塞,引起一系列临床表现。

由各种原因所致小腿静脉回流压力降低，血液黏度和血小板增加，血液凝固性增高。当血管受到轻微损伤时，可促使血小板黏附于局部形成血栓，接着纤维蛋白沉着使血栓增大，导致管腔闭塞。甚至波及附近或远离的静脉。

9 静脉血栓的临床表现 静脉血栓临床表现为发热、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变，能在体表扪到有压痛的条索状物，有感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。

根据血栓发生部位不同可分为两大类。

9.1 浅静脉血栓

浅静脉血栓常累及大隐静脉或小隐静脉或其属支，多发生于静脉曲张的基础上。主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可见浅静脉有一发红、低热的索状物，有触痛，周围红肿。其栓子不易脱落，一般不会引起肺动脉栓塞。另外，迁徙性浅静脉血栓往往是癌症的一个提示性症状。

9.2 深静脉血栓

按深静脉血栓部位和病情不同可分为以下2种。

9.2.1 （1）小腿深静脉血栓 小腿深静脉血栓常发生于小腿部深静脉，如胫后静脉和腓静脉等。多见于卧床少动的患者，常在手术后第2周发生。左侧下肢最常见。特征性表现为小腿腓部肌肉疼痛和压痛，活动后感严重抽痛，且足背屈时更甚，全身症状不显著。检查时可有Homan征，即小腿伸直、足向背屈，腓肠肌内病变静脉受牵引而发生疼痛。还可出现腓肠肌周径较健侧增粗5cm以上。

9.2.2 （2）髂、股静脉血栓 髂、股静脉血栓可继发于小腿静脉血栓，但多原发于髂股静脉。常见于产后，起病急骤，患肢严重弥漫性水肿，皮肤温度升高或略发绀，浅静脉扩张，有难以耐受的大腿内侧疼痛和沿静脉特别是股三角区的显著压痛。全身症状不重。

深静脉血栓由于侵犯主干静脉，同时能产生静脉周围炎，影响邻近淋巴管或引起动脉痉挛，所以症状和体征较重。另外还可发生严重并发症，当血栓向上扩延至下腔静脉时，可引起肺动脉栓塞，有时可为本病首发症状。能够继发肺动脉高压。

10 静脉血栓的并发症 静脉血栓可引起肺动脉栓塞，能够继发肺动脉高压。

11 辅助检查 组织病理：大静脉的新鲜血栓通常是混合性的，血栓的长度一般是到一个血管的有效分支处就中止。在血栓形成后，可发生血栓溶解，同时有成纤维细胞侵入，形成新的肉芽组织，进一步机化及形成新血管和出现再通。若是结缔组织增生和瘢痕形成，则病变静脉就成为硬化性的索状损害。

12 静脉血栓的诊断

12.1 询问外伤史

询问有无外伤史，受伤时间及治疗情况，有无长期卧床、手术、妊娠、分娩及口服避孕药物史，有无反复静脉穿刺或静脉内留置输液导管史。症状和病期是否一致，起病的部位及发展情况，疼痛的性质，有无发热、患肢肿痛等。

12.2 局部检查

局部检查时应注意患肢有无压痛，压痛的部位，肿胀情况（须每日用卷带尺在最粗平面精确地测量周长，并与健侧同一平面作比较），皮肤的颜色和温度（与对侧相比，最好用皮肤温度测量器测量），肢体远端脉搏有无改变，能否在体表扪到有压痛的条索状物，有无感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。

12.3 辅助检查

诊断有困难时或为明确病变范围，可行超声检查、脉冲多普勒频谱检查、静脉造影术（可有效地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环）。

12.4 静脉测压

静脉测压，行足背静脉穿刺，针接压力传感器或有刻度的透明塑料管（盛满肝素生理盐水溶液）测量静脉压，正常压力一般为12.7kPa（130cmH20），作踝关节伸屈活动时，腓肠肌收缩，压力明显下降，一般可降至5.9kPa（60cmH20），停止活动后压力回升，回升时间超过20s。主干静脉有血栓形成和堵塞者，无论静息或活动时的压力均明显升高，回升时间增速，一般不超过12s。

13 鉴别诊断

13.1 浅静脉血栓

浅静脉血栓与血栓性静脉炎临床表现极为相似，很难鉴别，并且临床上浅表性血栓性静脉疾患多为血栓性静脉炎而非静脉血栓形成形形形成，故对该类疾患的诊断一般均为血栓性静脉炎。

13.2 小腿深静脉血栓

小腿深静脉血栓，依据小腿腓部肌肉疼痛和压痛，腓肠肌周径增大和Homan征阳性等可确诊，应与腓肠肌受累的其他疾病如局部软组织感染等进行鉴别。

13.3 髂、股静脉血栓

髂、股静脉血栓，依据下肢肿胀、疼痛和股三角区压痛、皮温降低、颜色改变和浅静脉曲张即可诊断。深静脉血栓大多可表现有单侧性下肢水肿，应当与淋巴水肿及心、肝、肾疾病引起的水肿进行分析鉴别。

14 静脉血栓的治疗

14.1 治疗目的

使静脉血栓形成病变局限化；消除水肿；预防肺栓塞发生。

14.2 一般疗法

卧床，抬高患肢，应用湿热敷，待疼痛消失和体温脉搏恢复正常后2周左右，即可下床活动。用弹力绷带缠肢3～6个月，可有效地减轻下肢水肿。

14.3 病因疗法

积极处理或去除感染灶，如扁桃体炎和癌肿等。

14.4 全身疗法

14.4.1 （1）抗凝剂 抗凝剂如肝素和双香豆素类药物，不仅可防止已形成的血栓继续增长，而且能阻止其他部位新的血栓形成。应用时必须每天测定凝血时间和血中凝血酶原含量。

14.4.2 （2）溶栓剂 在发病3～5天内，可应用人纤溶酶，促使血栓溶解。尿激酶和蝮蛇抗栓酶也可使用。

14.4.3 （3）低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐为血浆增容剂，有抑制血小板聚集和增加纤维蛋白溶解活性的作用，可改善微循环，减轻疼痛。剂量500ml，静脉滴注，每天1次，10～15天为1疗程，7～10天后可重复。副作用为偶然可致过敏性休克，有人认为有促进肾功能衰竭的危险，有出血倾向或肾功能不全者忌用。

14.4.4 （4）非甾体类抗炎剂 非甾体类抗炎剂，可用吲哚美辛（消炎痛）和保泰松等。

14.5 中医疗法

14.5.1 （1）单味中药 如丹参注射注射液（4.0g/2m1）8～16ml，加入低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每天1次；或丹参注射注射液2～4ml，肌内注射，1～2次/d；或丹参片3～4片，口服，3次/d。

14.5.2 （2）辨证论治 14.5.2.1 ①湿热蕴毒型 治以化湿行痹，清热解毒。方用生苡仁、黄芪、板蓝根各30g，金银花、连翘各15g，黄柏、玄参、当归、苍术、甘草各10g。水煎取汁，每天1剂，天服2次：

14.5.2.2 ②湿热瘀阻型 治以清热祛湿，化瘀通络。方用丹参、黄芪各30g、黄柏、当归、赤芍、金银花各15g，苍术、红花、玄参、甘草各10g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

14.5.2.3 ③血热瘀阻型 治以清热凉血，活血化瘀。方用紫草20g，丹皮、赤芍、益母草、毛冬青各15g，广西角10g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

14.5.2.4 ④阴虚瘀阻型 治以养阴清热，活血化瘀。方用黄芪、水牛角各30g，白芍、生地、金银花各15g，丹皮、红花、当归、蜈蚣、全蝎各10g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

14.5.2.5 ⑤气血两虚型 治以补气养血，调和营卫。方用黄芪30g，党参、白术、当归各15g，白芍、茯苓、熟地、川芎、肉桂、甘草各10g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

14.5.3 （3）针刺疗法 上肢取曲池、内关、合谷，下肢取足三里、三阴交。每天或隔天1次，每次30min～1h，10～15天为一疗程。

14.6 手术疗法

中度以上倒流的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的治疗，应控制深静脉血液倒流。现有的手术方法包括瓣膜修补术、半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术和带瓣静脉段移植术。

对原发性深静脉瓣膜功能不全伴有大隐静脉瓣膜功能不全者，除选择上述控制深静脉血液倒流的手术外，应同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱和筋膜上或筋膜下交通支静脉结扎术。

14.6.1 （1）交感神经节阻滞术 交感神经节阻滞术可减轻疼痛和水肿，对伴有动脉反射性痉挛者有良好的作用，尤其是在深部大静脉血栓形成形形形成的急性期应用，疗效更为显著。

14.6.2 （2）静脉结扎术 在血栓的上方结扎静脉，可预防肺栓塞的发生。

14.6.3 （3）血栓摘除术 当急性静脉血栓时施行血栓摘除术，可缩短病程和预防肺栓塞，还能减少和减轻在非手术疗法或结扎静脉后所遗留的静脉功能不全现象。

14.6.4 （4）静脉剥离术 可行隐静脉系统剥离术。

14.7 术前准备

（1）按手术前一般准备常规。

（2）按下肢静脉曲张术前准备（见下肢静脉曲张）。

14.8 麻醉要求

一般用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

14.9 术中注意点

（1）瓣膜修复时，使游离缘处于弧形的半挺直状态，既不过紧，也不太松，如以生理盐水冲洗，可见二瓣叶的游离缘有弹性的对直、拉紧，合拢后呈弧形。

（2）半腱肌股二头肌袢成形术，应注意形成的肌袢有足够的长度（距切口5cm），不可过短，以免术后持续压迫胭静脉回流。

（3）如同时行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱和交通支静脉结扎术，术中注意点见下肢静脉曲张手术。

（4）腹股沟区切口中的细小管道应仔细结扎，以防术后发生淋巴瘘而影响切口愈合。

14.10 术后处理

（1）按下肢静脉曲张术后护理。

（2）瓣膜修复成形术后应予肝素抗凝1周，此后过渡到华法令口服抗凝，至少持续半年。

14.11 出院标准及随访

切口愈合能行走，无并发症，即可出院。3个月及半年后复查治疗效果，注意有无复发。

15 预后 静脉血栓若不经治疗，预后不佳，继发感染后果严重。

16 静脉血栓的预防 静脉结扎术：在血栓的上方结扎静脉，可预防肺栓塞的发生。

17 相关药品 肝素、双香豆素、凝血酶、纤溶酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶、吲哚美辛、保泰松、丹参、丹参注射液、葡萄糖、丹参片、板蓝根、益母草、毛冬青

18 相关检查

病理学理论指导：血栓形成的概述

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　一、概念
　　在活体的心脏或血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分互相凝集形成固体质块的过程称为血栓形成。形成的固体质块称为血栓。

　　二、血栓形成的条件：

　　（一）心血管内膜损伤

　　正常情况下，完整的内皮细胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在内皮损伤或激活时，则引起局部凝血。血管内膜的损伤，是血栓形成最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血过程。同时，损伤与内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动外源性凝血过程。在凝血过程启动中，血小板的活化极为重要。

　　（二）血流缓慢或涡流

　　正常的血流动力学使血液保持正常流速，以维持正常的轴流。正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外层为血浆（边流），以阻止血小板与内膜接触和激活。当血流缓慢或涡流时，均可造成血管内皮细胞损伤，并促进血小板黏附于血管壁。其中血`流缓慢使轴流扩大，边流变窄甚至消失，增加了血小板与血管壁接触的机会。涡流常出现于动脉瘤、心室壁瘤和心房纤颤时的心房，并可引起血栓形成。涡流产生的离心力又增加血小板与血管壁接触的机会，有利于血小板黏附在血管壁。静脉比动脉发生血栓多4倍，而下肢深静脉和盆腔静脉血栓常发生于心力衰竭、久病和术后卧床患者。

　　（三）血液凝固性增高

　　指血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纤维蛋白溶解系统活性降低等均可使血液凝固性增高。常见于严重创伤，大手术或产后大出血患者。在组织严重损伤、晚期肿瘤和内毒素性休克等情况下，血小板数目和黏性增加、凝血因子浓度增加、产生组织凝血因子以及抗凝血因子（如抗凝血酶Ⅲ）浓度减少，使血液处于高凝状态，可表现为动脉、静脉内血栓形成，心瓣膜赘疣性血栓形成及全`身弥散性血管内凝血（DIC），亦可有遗传性高凝状态患者。虽然心血管内膜损伤是血栓形成的最重要最常见原因，但血栓形成的条件往往是同时存在的。例如，术后卧床、创伤、晚期癌症全身转移时的血栓形成，既是血液凝固性增加，又因静卧时血流缓慢和下肢静脉受压引起。

　　三、血栓的类型（重要！）

　　（一）白色血栓 由血小板和纤维素构成，见于血栓的头。以及心瓣膜血栓。又称血小板血栓。

　　（二）混合血栓 呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，由血小板小梁和纤维素构成的梁常呈鹿角状，见于血栓的体。

　　（三）红色血栓主要见于静脉内，实际上是血液成分的凝固，所见到的是纤维素网罗大量红细胞。见于血栓的尾部。由于水分被吸收。变得干燥，无弹性，质脆易碎，可脱落形成栓塞。

　　（四）透明血栓 因为只有在显微镜下才能见到，故又称微血栓或纤维素性血栓，由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉毛细血管及微静脉内。

　　四、血栓的结局

　　（一）血栓软化、溶解、吸收血栓因纤维蛋白溶解酶激活及中性粒细胞崩解释放的溶蛋白酶而软化，并逐渐溶解，有时可造成血栓栓塞。

　　（二）血栓机化 由血管壁向血栓内长入内皮细胞和成纤维细胞，形成肉芽组织，并取代血栓，称血栓机化。在血栓机化过程中，水分吸收，血栓干燥收`缩出现裂隙，新生的内皮细胞被覆于表面，形成新的血管，并互相吻合沟通，使完全阻塞的血管腔可发生再通现象。

　　（三）血栓钙化 钙盐沉积于血栓，发生在静脉或动脉内，可形成静脉石或动脉石。

　　五、血栓对机体的影响

　　血栓形成能对破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，对机体有利。如胃或十二指肠慢性溃疡的底部，其血管往往在病变侵蚀时已形成血栓，避免了大出血。

　　但多数情况下，血栓形成对机体可造成严重的甚至致命的危害。

　　血栓对机体的影响：

　　（一）阻塞血管 动脉血栓未完全阻塞管腔时，可引起局部缺血性坏死，如冠状动脉血栓形成引起心肌梗死；若阻塞静脉，未能建立有效的侧支循环，则引`起局部淤血、出血、甚至坏死，如肠系膜静脉血栓形成可导致肠出血性梗死。

　　（二）栓塞 血栓脱落后形成栓子，可栓塞相应的血管。心瓣膜上形成的血栓最易脱落成为栓子。若栓子内含有细菌，可引起栓塞组织的败血性梗死或脓肿形成。

　　（三）心瓣膜变形 心瓣膜血栓机化后，可引起心瓣膜粘连、变硬和变形等，使瓣膜狭窄或关闭不全。

　　（四）广泛性出血 由于微循环内广泛的微血栓形成引起弥漫性血管内凝血（DIC）。导致组织广泛坏死，甚至全身广泛出血和休克。

静脉血栓的形成及防治

静脉血栓形成的三个高危因素，包括血流缓慢、血管壁损伤和血液的高凝状态，所以预防下肢深静脉血栓形成要注意以下几点：一、长期久站、久立的患者使用医用弹力袜，这种压力梯度的袜子可以明显改善静脉回流，防止血液淤滞，从而避免形成静脉血栓，还注意避免久站、久立，二、在大术后或长期卧床的患者、肿瘤病人、高危因素患者，适当进行床上活动，被动的下肢活动或者需使用压力循环机动泵，能够促进静脉回流，防止血栓形成，防止致死性肺栓塞发生。当血栓形成后，也可以使用抗凝药物、溶栓药物，还有预防下肢深静脉血栓脱落形成肺栓塞的下腔静脉滤来治疗。

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