胫腓骨干骨折病因与分类

胫腓骨干骨折病因与分类

由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨，易遭受直接暴力损伤，如重物撞击，车轮辗轧等．可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎形骨折。由于直接暴力需通过皮肤作用于骨骼，因此常合并软组织损伤，成为开放性骨折。在高处坠落伤，足着地，身体发生扭转时，可引起胫、腓骨螺旋形或斜形骨折，若为双骨折，腓骨的骨折线常较胫骨骨折线高．有时在胫骨下1/3的斜形骨折，经力的传导，可致腓骨颈骨折。这种不在同一平面发生的骨折是胫腓骨遭受间接暴力损伤的特殊性，容易漏掉腓骨骨折的诊断。不同损伤因素可引起不同形状的骨折。

胫腓骨骨干骨折可分为三种类型：①胫腓骨干双骨折；②单纯胫骨干骨折；③单纯腓骨骨折。临床上以胫腓骨干双骨折为最多见，表明所受的暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗有一定困难。单纯腓骨骨干骨折少见，常因小腿外侧的直接暴力引起，如足球运动时被踢伤。多不发生明显移位，预后好。单纯胫骨干骨折也较少见；多为比较轻的直接暴力引起。由于腓骨的支撑，常不发生明显移位，治疗效果好。

胫腓骨骨折解剖概要及并发症

1.胫骨中上段的横切面是三棱形，至中下1/3交界处变成四方形，两者移行交界处，骨的形态转变，是骨折的好发部位。
2.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
3.胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损 伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3几乎无肌肉附着，由远端获得的血液供应很少，因此，胫骨下1/3骨折愈合较慢，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。
4.胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节面的受力面，易发生创伤性关节炎。
5.腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1/3骨折时，由于下骨折段向上移位，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。
6.小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征，导致肌肉缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。
7.在腓骨颈，有腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。

胫腓骨干骨折的治疗

胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正，以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例外，虽可不强调恢复患肢与对侧等长，但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于1cm，畸形弧度不超过10°，两骨折端对位至少应在2/3以上。治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定。
1.手法复位外固定
适用于稳定性骨折，或不稳性骨折牵引3周左右，待有纤维愈合后，再用石膏进行外固定。石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑型，固定确实。但如包扎过紧，可造成肢体缺血甚至发生坏死；包扎过松或肿胀消退，肌肉萎缩可使石膏松动，骨折必将发生移位。因此固定期中要随时观察，包扎过紧应及时剖开，发生松动应及时更换。一般胫腓骨骨折急诊固定后，常需于3周左右更换一次石膏。更换后包扎良好的石膏不再随意更换，以免影响骨折愈合。但仍应定期随访，观察石膏有无松动及指导病人进行功能锻炼。
长腿石膏固定的缺点是固定范围超越关节，胫骨骨折愈合时间长，常可影响膝、踝关节活动功能。为此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成时，改用小夹板固定，开始关节活动。
2.开放复位内固定
胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，固定期可能发生骨折移位。因此，对不稳定性骨折采用开放复位内固定者日渐增多，并可根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法。①螺丝钉内固定 斜行或螺旋形骨折，可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用1或2枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位，然后包扎有衬垫石膏，2～3周后改用无垫石膏固定10～12周。但1或2枚螺丝钉仅能维持骨折对位，只起到所谓骨缝合的作用，固定不够坚固。整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定。②钢板螺丝钉固定 斜行、横断或粉碎性骨折均可应用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。③髓内钉固定 胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。一般髓内钉打入受到限制，且不易控制旋转外力；又因胫骨骨折手法复位比较容易，不稳定骨折需要卧床牵引的时间较短，因此以往胫骨髓内钉的应用不如股骨髓内钉普遍。④外固定架 有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤，尤其适用于肢体有烧伤或脱套伤的创面处理。粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可以维持肢体的长度，有利于晚期植骨。外固定架的另一优点是膝、踝关节运动不受影响，甚至可带支架起床行走，因此近年来应用较多。
3.开放性胫腓骨骨折的处理方法
小腿开放性骨折的软组织伤轻重不等，可发生大面积皮肤剥脱伤、组织缺损、肌肉绞轧挫灭伤、粉碎性骨折和严重污染等。早期处理时，创口开放或是闭合，采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度做出正确的判断。小腿的特点是前侧皮肤紧贴胫骨，清创后勉强缝合，常因牵拉过紧造成缺血、坏死或感染。因此，对GustiloⅠ型或较清洁的Ⅱ型伤口，预计清创后一期愈合无大张力者可行一期缝合；对污染严重，皮肤缺损或缝合后张力较大者，均应清创后令其开放。如果骨折需要内固定，也可在内固定后用健康肌肉覆盖骨折部，令皮肤创口开放，等炎症局限后，延迟一期闭合创面或二期处理。大量临床资料证实，延迟一期闭合创口较一期缝合的成功率高。
对骨折的固定问题：预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例，可按闭合性骨折处理原则进行治疗；如果需要内固定，可以在手术同时进行。对于污染严重或失去清创时机，感染可能性大的伤例，单纯外固定不能维持骨折对位时，可行跟骨牵引或用外固定架固定，一般不应一期内固定。
4.髓内锁钉
已于前文中述及胫骨髓腔中间细，两端粗，单纯髓内钉，难于控制两端，自20世纪90年代初，髓内锁钉出现，积极扩大了髓内锁钉在胫骨骨折的应用。开始为了加大髓内钉的直径，以便固定后，不用外固定，用于治疗各类型胫骨骨折，取得良好效果，但扩髓破坏了髓腔血供。
5.髓内扩张自锁钉
直径8mm的髓针，对绝大多数成年病例，可不扩髓，加以内针直径可达9～11mm，以固定髓腔，不需锁钉。治疗胫骨骨折，可适于上、中下1/3各型骨折、多段骨折及开放骨折。

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