睾丸显微取精术在非梗阻性无精子症中的应用(特发性非梗阻无精症怎么治疗)

睾丸显微取精术在非梗阻性无精子症中的应用

非梗阻性无精子症患者不存在输精管梗阻，而表现为精子产生极少或不产生，导致精液中没有精子。noa的病因可能是基因缺陷(如性染色体异常、y染色体的易位和缺失)、隐睾、睾丸扭转、辐射和毒素等。jarow等研究发现，大约10%的男性不育由noa引起。现有的取精方法很多，较常见的有细针穿刺抽吸、开放性睾丸活检术和睾丸显微取精术。在传统fna的基础上，有学者通过在睾丸的赤道平面和两极选取多个不同区域进行多次、多部位“地图式”的穿刺，以提高精子的获取率，称为地图式取精术。睾丸取精术和卵细胞胞质内单精子注射(icsi)结合使用，使得noa患者也能拥有健康且有血缘关系的子代。但睾丸取精术中tese的定位精准度较差，1999年schlegel首次报道了md-tese，术者沿着睾丸赤道面打开白膜，于20～25倍手术显微镜下寻找饱满、不透明的生精小管，切下后寻找合适的精子。一方面，这些较饱满、不透明的生精小管含有精子的可能性更大;另一方面，显微镜下操作也可以更好地识别被膜下血管以降低血运阻断的风险。多年实践显示，虽然md-tese较传统取精方法更具有效性和安全性，但仍只能在部分noa患者中取得成功，故如何提高其精子获得率成为研究重点，而取精前的预测指标也是近年来相关领域的研究热点。本文就md-tese取精前预测指标、srr、术后并发症，以及需要改进和探索的问题等进行综述。

1、md-tese在noa中的应用概述

1.1、发展回顾

1995年donoso等在临床上首先采用了tese，并随之成为noa取精的金标准。在开放性睾丸活检的基础上，相继出现了fna、粗针穿刺抽吸、粗针切割活检等技术。1999年schlegel首次报道了md-tese，其许多优点使其成为近年来发展最快的取精技术。近十几年来，男性不育显微外科技术在我国发展迅速，尤其是近10年间多位年轻医生赴美国康奈尔大学男性生殖医学和显微手术中心接受由philip s. li(李石华)、marc goldstein和peter schlegel主持的康奈尔大学男科显微外科手术技术培训，使得北京、上海、广州、大连、重庆、成都和江苏等多家医院都相继开展了男科显微外科手术。

1.2、适应证与禁忌证md-tese与icsi联合使用

几乎适用于所有noa患者，甚至对传统tese治疗失败的患者也有一定的疗效。但为了减少不必要的经济损失和术后并发症，临床上一般选择srr可能较高的noa患者进行手术。睾丸穿刺活检会造成创伤且易引起一些术后并发症，所以一般先采用无创指标对患者进行术前评估;如无法准确评估，则采用睾丸活检术明确诊断，符合手术要求者再行md-tese。srr较高的noa类型有:klinefelter综合征、血清卵泡刺激素(fsh)较低或睾丸体积较大、隐睾、azfc缺失等。为避免失血过多，临床上一般不对凝血功能障碍患者实施md-tese。而azfa、azfb或yq缺失的noa患者行md-tese的取精成功率几乎为零，故不建议行md-tese。关于术前用药提高srr的相关研究较少，具体的用药策略也有待进一步完善。

1.3、操作方法

因为md-tese与icsi常联合使用，一般为避免精子冷冻受损，选择取精的时间与女方的取卵时间同步。md-tese操作中切口的选择很重要，在schlegel首次报道的md-tese术中，术者先在6～8倍的手术显微镜下分辨血管，沿着白膜上无血管的赤道平面做一较大的切口。不同的医学中心探索出多种手术方法，主要体现在切口选择以及精子检出方法的多样化。在切口选择上，与schlegel选择白膜赤道面不同，silber则沿着冠状面广泛切开白膜，在16～40倍显微镜下寻找管径较粗、颜色不透明的生精小管并切下。前者出血少但视野局限，后者术野良好但损伤白膜下血管的可能性也增大。精子检出的方法主要有3种，包括schlegel采用的机械切碎、ei-haggar等采用的机械切碎和细胞裂解液以及aydos等采用的机械切碎和酶消化。取精后如需要冷冻精子，可采用玻璃化冷冻对精子进行冷冻和复苏，该方法是在极高的冻融速率[可达(7.2×105)℃/min]下操作，从而避免精子内外形成冰晶并减少机械性损伤。获得卵子后，采用icsi受精。

2、md-tese的成功率

2.1、总体srr

srr是评估取精技术有效性和效率的重要指标。从1999年以来的资料来看，传统开放性睾丸活检术的srr为16.7%～45%，而md-tese的srr为42.9%～63%。就schlegel、amer等、tsujimura等和ramasamy等的报道来看，md-tese的srr均明显高于传统术式，但这一结论缺少可靠的临床随机对照试验的支持。

2.2预测srr的临床指标

通过合适的取精前预测指标进行术前评估，可以提高srr，减少患者不必要的损失。常见的取精前预测指标可以分为术前预测指标(如年龄、血清fsh浓度、睾丸体积、抑制素b水平、azf基因缺失情况、klinefelter综合征、精索静脉曲张和隐睾病史等)和术中指标(如组织病理学、生精小管直径等)。

睾丸组织病理是目前术前预测srr最有力的独立指标之一，已经成为取精前的常规检查指标。组织病理的类型常与局部精子生发灶的存在与否密切相关，从而影响srr。okada等、ghalayini等报道，md-tese在唯支持细胞综合征(scos)患者中srr为22.5%～41%，在精子成熟障碍为36.4%～75%。tsujimura等、ramasamy等报道，md-tese在精子生成过少的患者中srr为81%～100%。由此可见，组织病理对临床疗效有指导意义，不同组织病理的无精子症患者srr相差较大。国内部分研究表明，tesa中睾丸组织镜下未见精子者，病理学检查可能发现精子，并为再次睾丸取精提供参考。

血清fsh浓度是预测srr的指标之一，但其单独使用效果较差。fsh水平较高的无精子症患者的srr更低。有学者建议在取精前使用人工合成的fsh以提高srr。aydos等对108例noa患者进行了相关研究:实验组每周使用3次外源性fsh，持续3个月;对照组不做任何干预。随后用md-tese对两组进行取精，实验组和对照组的srr分别为64%和33%，差异显著(p

3、术后并发症

常见的取精术后并发症有术后的疼痛、感染、血运阻断、血肿、睾丸纤维化、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等。md-tese采用显微外科，其术后并发症如血肿和纤维化等的发生率要低于传统的开放性睾丸活检术，但也有部分报道两者的临床并发症发生率相差并不大。andersson等认为睾丸萎缩的可能原因是患者术后睾丸间质细胞功能受损，导致血清总睾酮水平降低，而黄体生成素和雌激素的水平更高。ramasamy等报道，总睾酮水平在术后12个月左右将恢复至原来水平。虽然睾丸取精存在许多并发症，但临床研究发现，大多数的并发症都是在患者可承受范围内，且并未对患者的生活造成过大影响。随着显微外科及取精术式的不断改进，并发症的发生率以及严重程度有望进一步降低。

4、总结

虽然关于md-tese取精效果的数据有不一致性，但现有文献趋向于认为md-tese的srr更高，损伤性更小，并发症的发生率更低。md-tese在noa尤其是在精子生成过少(如scos)的取精效果较好，而对于精子成熟障碍的患者则不佳。md-tese的研究仅有十几年的历史，相关术语定义还不统一，预测指标等的分界值也较模糊，造成了不同医学中心的相关研究结果相差较大。此外，md-tese的耗时多、操作复杂、耗费大等问题不仅是对医院人员调配和医生学习新技术能力的考验，也给患者带来较大的经济负担。

国内对md-tese的研究起步较晚，但近几年关于srr和术前预测指标的研究逐渐增多。由于md-tese的优点多且临床应用价值高，值得我们继续探索研究，而明确预测指标、改良手术方法以及提高srr将会成为下一步研究的重点。

特发性非梗阻无精症怎么治疗

　　很多男性都有精子质量差或无精的困扰，这一类的问题会影响到生育，所以男性一旦查出精子活力弱或无精症状，一定要及时到医院问诊就医，尽早解决问题，避免留下病根。特发性非梗阻无精症怎么治疗，下面让我详细地介绍一下吧。

特发性非梗阻无精症怎么治疗 　　非梗阻性无精症是无精症的一种，危害性比较大，病因比较多，治疗起来也比较困难，建议此病在病发后，患者首选要正确的了解病情，然后再进行对症治疗，在治疗过程中，睾丸的保健工作也非常重要，睾丸的温度不能太高，如果温度太高这样就会不利于精子的生成和发育，从而会影响到男性的生育。

　　非梗阻性无精症是男生不育疾病的一种，这种疾病的主要症状表现就是性功能低下，睾丸出现异常，没有产精功能，这样就会直接导致男性的不育症，给男性同志带来的后果会不堪设想，所以男性患者朋友对此病一定要重视，在出现症状后要及时的治疗，并做好相应的护理工作。

　　非梗阻性无精症是一种危害比较大的疾病，引起这种疾病的发病原因有很多，建议患者朋友们，在治疗此病时，一定要先找到病因，然后做针对性的治疗，才能保证疾病早日康复，不然盲目的治疗对患者的身体健康损伤也比较大。

　　1、非梗阻性无精症在临床上治疗难度还是比较大的，建议患者在生活中除重视治疗外，睾丸的保健工作也非常重要，睾丸的温度不能太高，如果温度太高这样就会不利于精子的生成和发育，从而会影响到男性的生育。

　　2、饮食护理帮助缓解非梗阻性无精症，建议男性患者在日常的生活中要注意不能吃太过于油腻的食物，尽量要以清淡为主，多吃新鲜的蔬菜，新鲜的瓜果，同时烟酒也要尽量避免，避免接触一些有毒和放射性的物质。

　　3、良好的性生活习惯，和用药安全能帮助缓解非梗阻性无精症，建议这类患者在生病期间，不要进行性交，也不要手淫，并避免乱用药物，在服用药物之前需要谨慎，因为有些药物会导致男性的精子受到影响，对此患者要重视。

　　非梗阻性无精症是无精症的一种，危害性比较大，病因比较多，治疗起来也比较困难，建议患上此病的患者，首选要通过详细的检查，然后再确定方案，目前治疗此病主要是以药物治疗为主，但有些药物需要在医生的指导下才能服用，因为盲目服用对患者的身体是会造成影响。

无精症的病因 　　无精症可分为两大类，第一类是睾丸生精功能障碍，睾丸无法产生精子，又称真性无精症。第二类是睾丸生精功能正常，但输精管道阻塞，精子不能排出体外，又称阻塞性无精子症。

　　1、精子生成障碍

　　(1)遗传性疾病：常染色体或性染色体异常影响睾丸生成精子，如克氏综合征等。

　　(2)先天性睾丸异常：睾丸发育异常或睾丸位置异常均能使精子生成出现障碍。

　　(3)睾丸本身病变：如睾丸外伤、炎症、扭转，以及睾丸血管病变。

　　(4)内分泌疾病、垂体功能亢进或低下、垂体肿瘤、肾上腺功能亢进或低下、甲亢或甲低均可影响精子生成而造成无精症。

　　(5)严重全身性疾病和营养不良可致无精症。

　　(6)放射损伤及药物特别是细胞毒性药物等因素影响，使睾丸生精细胞损害，严重时可致无精子症。

　　2、阻塞性无精子症

　　患者第二性征、性欲、性功能正常，睾丸发育正常，有精子生成，但因输精管道阻塞而无精子排出。病因包括：

　　(1)先天性畸形，常见的有附睾头异位、附睾管闭锁等。

　　(2)淋球菌、结核菌和其他细菌感染，都可引起附睾及输精管阻塞。

　　(3)附睾处囊肿压迫附睾管引起阻塞。

　　(4)损伤使输精管道阻塞。

「精」涛骇浪！单一睾丸无精又罹癌?显微取精术一圆求子梦

男性有睾丸却发现 *** 内没有 *** ，无法展现「雄风」，发射却如同「空包弹」，已经很伤心了，但是如果再进一步检查发现唯一的睾丸竟罹患睾丸癌，更是晴天霹雳！所幸已经可以透过泌尿科医师采取睾丸显微取精手术，把握最后一次生机，成功一圆求子梦！

怀疑有睾丸恶性肿瘤　进行根除性睾丸切除手术

1名29岁陈先生，婚后夫妻双方接受孕前健康检查，意外得知自己的 *** 内没有 *** ，进而先被转介到泌尿科门诊做进一步检查。医师发现陈先生右侧阴囊内有1约7公分的肿块，又再进一步安排抽血及影像检查，怀疑有睾丸恶性肿瘤的可能，建议做右侧根除性睾丸切除手术。

但是，陈先生在青少年时因左侧隐睾症已切除左侧发育不良的睾丸，若再将右侧睾丸切除，陈先生势必无法生儿育女。面对着肿瘤治疗和生育心愿的两难，陈先生被转介至台北荣总泌尿部主任黄志贤教授的门诊。

5成无精症男，透过显微取精术可找到 ***

台北荣总泌尿部黄志贤主任表示，男性的 *** 内没有 *** 即称为”无精症”。无精症并非指体内完全没有 *** ，平均而言，仍有5成的无精症男性患者，依然能借由睾丸显微取精手术，在睾丸内找到 *** 。只要能找到 *** ，就有机会借由卵细胞质内单一 *** 显微注射的人工生殖方式使精卵结合成胚胎，再进一步将胚胎植入母体内着床怀孕。

黄志贤主任表示，陈先生于手术中先接受了右侧睾丸根除手术，将切除的睾丸移至另一个手术台，在手术显微镜的检视下执行取精手术。手术顺利于残存不多的曲细精管组织中寻得 *** ，一部分直接送至胚胎室执行卵细胞质内单一精虫显微注射，剩下的部分全部做冷冻保存。

人工生殖技术让太太成功怀孕，并保存多枚冷冻胚胎

后续在妇女医学部生殖内分泌科李新扬医师领导的人工生殖团队的技术协助下，陈太太成功受孕，胎儿健康成长，至今已近5个多月大。而且在生殖医学中心也库存有其他冷冻胚胎，以供后续第二、三胎生育的需求。

睾丸摸到不正常的硬块，或两侧不对称应就医

睾丸恶性肿瘤(即睾丸癌)发生率不高，仅占所有罹癌男性的1%，而其中95%是源自于生殖细胞的癌化。睾丸癌最主要的发现就是无痛性的不正常的睾丸增大及硬块。建议男性可以透过阴囊触摸一下自己的睾丸，若有摸到不正常的硬块，或是两侧不对称的情形，应尽速至泌尿科就医。

台北荣总泌尿部黄志贤主任表示，睾丸若有摸到不正常的硬块，或是两侧不对称的情形，应尽速至泌尿科就医。（图片提供／台北荣总医院） 台北荣总泌尿部及妇女医学部携手合作，从摘除的右侧睾丸中取得残存不多的 *** ，利用人工生殖技术让郭太太成功怀孕，并保存多枚冷冻胚胎，让郭先生将来可继续生儿育女。（图片提供／台北荣总医院） 陈先生透过显微取精术找到 *** ，再透过人工生殖团队的技术协助下，陈太太成功受孕。（图片提供／台北荣总医院）

导致非梗阻性无精症的原因有哪些

无精症的病因有：

　　一、阻塞性无精子症

　　1、感染、球菌、结核菌和其它一些细菌感染可引起附睾及输精管阻塞

　　2、损伤使输精管道阻塞。

　　3、先天性畸形，常见有附睾头异位、附睾管闭锁、输精管缺或不发育

　　二、精子生成障碍

　　1、睾丸本身病变：如睾丸外伤、炎症、扭转以及睾丸血管病变。

　　2、放射损伤及药物特别是细胞毒性药物等因素，使睾丸生精细胞损害，严重时可致无精子症。

　　3、遗传性疾病：常染色体或性染色体异常影响睾丸生成精子。

　　4、内分泌疾病、垂体功能亢进或低下、垂体肿瘤、肾上腺功能亢进或低下、甲亢或甲低均可影响精子生成而造成无精子症。

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